姓名：
第（1）次入院 住院号：
入院日期：2007-08-17 11：20
记录日期：2007-08-17 20：00
性别：男
婚姻：已婚
职业：农民
身份证：未带
主诉：右季肋区疼痛4天。
现病史：自述8月13日无明显诱因下出现右季肋区疼痛，症状呈持续性，呈烧灼样疼痛，无向他
处放射痛，开始未重视诊治，症状进行性加重，疼痛呈刀割样，并出现沿肋间神经分布的疱疹，无超过中线，因疼痛不思进食、夜间难以入睡，遂来诊，门诊拟“带状疱疹”收入我科住院治疗。病程中无发热，偶有咳嗽，无明显气喘，精神、睡眠、胃纳差，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往有缩窄性心包炎病史。未患过肝炎、肺结核病，无高血压、糖尿病、血液病、肾病
史，无重大外伤、手术、输血史及药物、食物过敏史，预防接种史不详。其他系统回顾未见异常。
个人史：出生、生长于原籍，长大后一直在当地务农，无外地长期居住史，未到过流行病疫区，
家庭经济条件及居住环境一般，无既往有烟酒嗜好，已戒除数年，24岁结婚，婚后生育2子1女3个孩子，爱人及孩子均健康，家庭和睦，否认冶游史。
家族史：父母已故，患病不详。否认家族中有遗传及传染病史，无类似本病患者。
体格检查
T36 oC ，P65次/分，R20次/分，BP102/66mmHg，轮椅送入院。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，对答切题，查体合
作。
皮肤粘膜：右季肋区可见自腰背部沿肋间神经至上腹部呈带状分布的疱疹，未超过正中线，无糜
烂、结痂。皮肤无黄染，无皮下出血点，无蜘蛛痣及肝掌。
淋巴结：全身未触及肿大的浅表淋巴结。
头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，无包块。颜面无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧
瞳孔等大等圆，直径3.0mm ，对光反射灵敏。鼻及外耳道无异常分泌物。口唇无紫绀，口腔年龄：70岁 民族：壮 单位：无 病史叙述者：患者本人 籍贯：广西 出生地：隆安 电话：6536325 详细住址：广西省南宁市隆安县南圩镇联造村
姓名：
床号：2 住院号：
无溃疡，咽无血，扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，无畸形，无抵抗，颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：
胸廓：两侧对称，无畸形。胸壁无静脉曲张及压痛。乳房两侧对称，未触及结节及肿块。 肺脏：呼吸正常，节律整齐。双侧语颤均等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，
两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心脏：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm ，搏动范围直径约
2cm ，未触及震颤，无抬举感；心界浊音界不大，心率108次/分，节律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未听到杂音，无心包摩擦音。
血管：脉率65次/分，节律不整齐，未发现周围血管征。
腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹壁软，未触及包块，脾肋下未触及，
肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
外生殖器、肛门、会阴：未检。
脊柱四肢：无畸形，无红肿、疼痛及压痛，活动不受限制。双下肢无水肿及静脉曲张。 神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
缺。
初步诊断：1、带状疱疹
2、肺部感染
3、缩窄性心包炎
心房纤颤
心功能4级
住院医师：
2007-08-17 9Pm
姓名：
床号：2
病程记录 住院号：
2007-08-17 3Pm
患者 ，男，70岁，农民，因右季肋区疼痛4天于2007年8月17日上午11时20分轮椅送入院。
自述8月13日无明显诱因下出现右季肋区疼痛，症状呈持续性，呈烧灼样疼痛，无向他处放射痛，开始未重视诊治，症状进行性加重，疼痛呈刀割样，并出现沿肋间神经分布的疱疹，无超过中线，因疼痛不思进食、夜间难以入睡，遂来诊，门诊拟“带状疱疹”收入我科住院治疗。既往有“缩窄性心包炎”病史、入院查体：T36 o C ，P65次/分，R20次/分，BP102/66mmHg，口唇肢端无紫绀，颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心界不大，心率108次/分，心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜区听诊未闻及杂音，无心包摩擦音，右季肋区可见自腰背部沿肋间神经至上腹部呈带状分布的疱疹，未超过正中线，无糜烂、结痂，双下肢无浮肿。本病例的临床特点是：①老年男性，右季肋区疼痛4天；②查体：右季肋区可见自腰背部沿肋间神经至上腹部呈带状分布的疱疹，未超过正中线，无糜烂、结痂。初步诊断为带状疱疹。鉴别诊断：接触性皮炎：某种致敏物质接触史，接触部位有皮疹，可以有皮肤骚痒，但无刺激样疼痛，可排除。患者咳嗽，肺部有罗音，陆凤机副主任医师查看过病人后指示予头孢他定抗感染。
初步诊断：1、带状疱疹
2、肺部感染
3、缩窄性心包炎
心房纤颤
心功能4级
诊疗计划：
1、予做肝功、生化、凝血四项、心肌酶、胸片、B 超、ECG 检查。
2、予阿昔洛韦抗病毒、B 族维生素营养神经、头孢他定抗感染及对症支持治疗。
住院医师：
2007-08-18 11Am 副主任医师查房记录
今天大内科主任、副主任医师曾爱珊查房。患者诉右季肋区疼痛明显，夜间睡眠差，稍有气喘，无咳嗽、咳痰。T36.6o C ，P68次/分，R20次/分，BP105/70mmHg，颈静脉充盈，两肺可闻及少量湿性罗音，心律不齐，心音强弱不等，未闻及杂音，右季肋区可见自腰背部沿肋间神经至上
姓名：
床号：2 住院号：
腹部呈带状分布的疱疹，未超过正中线，无糜烂、结痂。曾主任详细了解病情并检查病人后指出：患者出现呈区域分布的皮疹，注意排除接触性皮炎：本病多有明确致敏物质接触史，接触部位有皮疹，以骚痒为主，一般无疼痛，结合患者皮疹沿肋间神经上颌支呈带状分布，未超过中线，伴有疼痛，诊断带状疱疹明确，治疗上主要是抗病毒治疗。患者患有缩窄性心包炎，稍有气喘，心功能欠佳，注意限制补液量及补液速度。遵嘱执行。随同查房人员有主治医师陆明智，住院医师农业琦，见习医师李丽华、雷敏乾，护长卢兰芳。
副主任医师： /住院医师：
2007-08-19 10Am 主治医师查房记录
今天科主任主治医师陆明智查房。患者诉右季肋处疼痛缓解，稍有咳嗽、气喘及心悸，无发热，胃纳欠佳，大小便正常。查体：T36.8o C ，P62次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，颈静脉充盈，两肺可闻及少量湿性罗音，房颤心律，未闻及杂音，右季肋区可见自腰背部沿肋间神经至上腹部呈带状分布的疱疹，未超过正中线，无糜烂、结痂。双下肢无浮肿。入院查血常规Hb135g/L，RBC6.6×1012/L，WBC10.4×109/L，N93％，L4.7％，PLT126×109/L；尿常规、大便常规、肝功、凝血四项、乙肝五项未见异常；生化示尿素12.08mmol/L，尿酸640umol/L，肌酐122umol/L；B 超示右胸腔少量积液，肝胆胰脾肾未见异常；ECG 示心房纤颤、心肌劳损；胸片提示慢性支气管炎、右下胸膜肥厚。陆主任查看过病人后指出：根据皮疹特点诊断带状疱疹明确，治疗上主要是抗病毒、保护创面及止痛治疗。患者患有缩窄性心包炎，有咳喘、心悸，肺部有罗音，ECG 示房颤，心功能较差，胸腔积液考虑心功能不全引起，可予少量利尿剂减轻心脏负荷，并注意限制输液量及速度。遵嘱执行。随同查房人员有住院医师农业琦，见习医师李丽华、雷敏乾，护长卢兰芳。
主治医师： /住院医师：
2007-08-22
患者胃纳欠佳，右季肋区疼痛明显减轻，诉稍有气喘，颜面、下肢轻度凹陷性浮肿，肺部可闻及少量湿性罗音，房颤心律，心率96次/分，将利尿药加量后浮肿无明显消退，今予速尿10mg 静推利尿改善心功能，予治疗不变。
住院医师：
2007-08-25
患者胃纳可，右季肋区无明显疼痛，静推速尿后气喘明显缓解，查体：T36.5o C ，P72次/分，
姓名：
床号：2 住院号：
R20次/分，BP115/70mmHg，颈静脉充盈，肺部可闻及少量湿性罗音，房颤心律，右季肋区皮疹表面干洁无溃烂，双下肢轻度凹陷性浮肿。患者不同意复查生化，决定今天结帐出院。经科主任陆明智主治医师劝说无效，予带药出院继续治疗。
住院医师：
姓名：
床号：2
出院记录 住院号：
姓名: 性别：男 年龄：70岁 入院科室：内3科 出院科室：内3科 住院日期：2007年08月17日 出院日期：2007年08月25日 住院天数：8天
入院时病情摘要：患者 ，男，70岁，农民，因右季肋区疼痛4天于2007年8月17日入院。
自述8月13日无明显诱因下出现右季肋区疼痛，症状呈持续性，呈烧灼样疼痛，无向他处放射痛，开始未重视诊治，症状进行性加重而来诊，门诊拟“带状疱疹”收入我科住院治疗。既往有“缩窄性心包炎”病史、入院查体：T36o C ，P65次/分，R20次/分，BP102/66mmHg，口唇肢端无紫绀，颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心界不大，心率108次/分，心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜区听诊未闻及杂音，无心包摩擦音，右季肋区可见自腰背部沿肋间神经至上腹部呈带状分布的疱疹，未超过正中线，无糜烂、结痂，双下肢无浮肿。
入院诊断：1、带状疱疹
2、肺部感染
3、缩窄性心包炎
心房纤颤
心功能4级
住院诊疗经过：入院查血常规WBC10.4×109/L，N93％，L4.7％；尿常规、大便常规、肝功、凝血
四项、乙肝五项未见异常；生化示尿素12.08mmol/L，尿酸640umol/L，肌酐122umol/L；B 超示右胸腔少量积液，肝胆胰脾肾未见异常；ECG 示心房纤颤、心肌劳损；胸片提示慢性支气管炎、右下胸膜肥厚。入院后予抗病毒、营养神经、抗感染、改善心功能等治疗。 出院诊断：1、带状疱疹
2、肺部感染
3、缩窄性心包炎
心房纤颤
心功能4级
出院时情况：患者胃纳可，右季肋区无明显疼痛，静推速尿后气喘明显缓解，查体：T36.5o C ，P72
次/分，R20次/分，BP115/70mmHg，颈静脉充盈，肺部可闻及少量湿性罗音，房颤心律，右季肋区皮疹表面干洁无溃烂，双下肢轻度凹陷性浮肿。病情好转出院。
姓名：
床号：2 住院号：
出院医嘱：1、注意休息，避免劳累，门诊随访，不适随诊。
2、带药出院： 1.阿昔洛韦片 0.1g×56片 Sig 0.2 Qid
2. 维生素B12片 25ug×42片 Sig 50ug Tid
3. 双氢克尿噻片 25mg×14片 Sig 50mg Qd
4. 安体舒通片 20mg
5. 肠溶阿司匹林片 0.05g
6. 季得胜蛇药片 0.4g
×14片 Sig 40mg Qd ×14片 Sig 0.1g Qd ×60片 Sig 8g 研末涂患处 住院医师： 2007-8-25-8Pm