作者：解放军第二军医大学附属长海医院内分泌科 曹晶珠 邹大进
第一部分 病例资料
患者，中年男性，53岁，因“发现血糖升高10余年，双下肢水肿4月”于2009年10月入院。患者10年前体检发现空腹及餐后血糖升高，间断有口干、多饮、多尿等症状，未控制饮食，未规律监测血糖及正规治疗，偶测血糖多在10~20mmol/L之间。2011年1月突发头痛、发作性意识障碍、肢体抽搐，伴面部及四肢水肿。无发热，无呕吐、腹泻，无血尿、黑便。在阜宁县中医院查头颅CT未见异常。到盐城市第一人民医院，查白蛋白、血钾、血钠、血红蛋白、FT3均偏低，FT4、TSH正常，头颅MRI提示“大脑皮层下点样缺血灶左侧额叶信号稍高，炎症可能性大”，ECT示“双肾梗阻，双肾积水”，考虑为“代谢性脑病，症状性癫痫，糖尿病肾病，低T3综合征”，予抗感染、改善循环、利尿、营养支持等治疗后双下肢仍有水肿，白蛋白仍偏低，出院后予长秀霖6-16U晚睡前皮下注射联合孚来迪控制血糖。
近1个月双下肢水肿加重，伴胸闷、气喘、腹胀，偶有右肋下疼痛。今为进一步诊治，门诊拟“2型糖尿病 糖尿病肾病 腹痛原因待查 胆囊炎 双肾积水”收入我院。病程中，精神状态、体力、食欲均较差，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：高血压病史10年，血压最高达180/100 mmHg，不规律予硝苯地平治疗，未监测血压。否认冠心病、慢性支气管炎等病史。否认肝炎、结核等病史，既往外院梅毒螺旋体抗体(+)。否认药物过敏史。
婚育史：适龄结婚、子女体健。个人史、家族史均无特殊。
体格检查
T：36.5°C，P：88次/min，R：18次/min，BP：134/70.3 mmHg。BMI 22.45kg/m2。神清，精神可，发育正常，重度贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染。全身浅表淋巴结未及肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界增大，心率88次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，肾区无叩痛。双下肢重度水肿。无畸形或下肢静脉曲张。阴茎及阴囊重度水肿。四肢肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。
实验室检查
(2009-10-2) WBC、LYM%、PLT均正常, GRAN 48.8%, HGB 74g/L↓(120~160);
(2009-10-6) WBC、GRAN %、LYM%、PLT均正常，HGB 73g/L↓(120~160);
(2009-10-3) 尿常规：蛋白1.5g/L↑、葡萄糖3.0 mmol/L、酮体均阴性;粪常规+隐血：均阴性
(2009-8，外院) 24小时尿蛋白4.87g↑↑，糖化血红蛋白15.8%↑↑;
(2009-10-3) 总蛋白41g/L↓(61~83)，白蛋白22g/L↓(35~50)，球蛋白19g/L↓(20~30)，前白蛋白 195mg/L(100~400);胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、淀粉酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、尿酸均正常范围;葡萄糖 3.1 mmol/L、血钾、钠、钙均正常、磷 1.76↓ mmol/L、钙2.01 mmol/L↑;尿素18.5↑mmol/L，肌酐 264 μmol/L↑↑(50~110)、肾小球滤过率(MDRD公式)23.5 ↓ml/min;总胆固醇 7.83↑ mmol/L(2.8~5.8)，甘油三酯 1.35mmol/L(0~1.8)，高密度脂蛋白0.95 mmol/L↓(1.0~1.55)，低密度脂蛋白4.80 mmol/L↓(1.3~3.6);
(2009-10-5) 甲状腺功能：FT3 2.17 Pmol/L↓(2.8~7.1)， FT4 13.85 Pmol/L(13~23)，TSH 5.56 mIU/L(0.34~5.6);
(2009-10-5) 肿瘤指标：CA12-5 544 u/ml↑↑(0~40)， CA153、CA199、CEA、CA24-2、SCC鳞癌相关抗原、FPSA/PSA 0.412均正常;
(2009-10-5) BNP：1350 pg/ml↑↑(0~80);
(2009-10-5) 乙型肝炎相关指标、丙型肝炎抗体IgG、抗HIV(1+2)抗体均阴性，梅毒抗体(TPPA) 阳性、RPR滴度 阴性;
(2009-10-4) 凝血功能： PT、APTT均正常范围，FDP 7.12 μg/ml↑(0~6)，D-二聚体 3.04 μg/ml↑(0~0.5)，FIB 5.31 g/L↑(2~4);
(2009-10-5) 腹水常规检查、皮质醇、ACTH均未见异常.
影像学检查
1. 心电图(2009-10)：窦性心律，室性早搏，T波改变;
2. 胸片(2009-10)：两侧胸腔积液;
3. 双肾、输尿管、膀胱B超(2009-6外院)：双肾轻度积水、双侧输尿管扩张;膀胱壁0.6cm，壁凹凸不平、内无回声暗区、考虑膀胱炎;前列腺回声欠均匀，考虑前列腺炎;
4. 双下肢动脉彩超(2009-6外院)：双下肢动脉硬化斑块形成，残余尿量200 ml;
5. 床边超声(2009-10)：双侧胸腔积液，右侧深10.3 cm，左侧深8.3 cm，腹腔积液，下腹部最大积液2.8 cm;
6. B超(2009-10)：胆囊壁毛糙，壁厚0.4 cm，内可见数枚点状强回声团，后伴声影，可随体位移动，诊断为胆结石、胆囊炎;残余尿量500 cm;双侧胸腔积液，右侧最大液深9.4 cm，左侧最大液深8.5 cm，肝脏、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管未见异常;
7. 头颅MRI(2009-6外院)：大脑皮层下点样缺血灶，左侧颞叶信号增高，炎症可能性大;
8. 头颅MRA(2009-6外院)：未见明显异常;
9. 双肾ECT(2009-6外院)：双肾梗阻、双肾积水。
【思考与分析】
1.患者低蛋白血症的病因?
2.针对目前病情有何处理措施?
第二部分 诊断与治疗
诊断
1. 2型糖尿病 糖尿病肾病Ⅳ期;
2. 高血压病3级(极高危组);
3. 低蛋白血症;
4. 心力衰竭 心功能4级;
5. 神经源性膀胱。
治疗
1. 利尿：托拉塞米片 5 mg 2次/日 口服，螺内酯片 40mg 3次/日 口服，呋塞米片 20 mg 3次/日 口服;
2. 降血糖：优泌乐 8 U 1次/早餐前、6U 1次/中餐前、6U 1次/晚餐前，长秀霖 12U 1次/晚睡前 皮下注射;
3. 控制血压：硝苯地平控释片 60 mg 1次/日 口服，盐酸可乐定片 75 μg 4次/日 口服;
4. 保肾：肾炎康复薄衣片 1.92g(4片) 3次/日 口服，复方α酮酸薄衣片 2.52 g(4片) 3次/日 口服;
5. 增加心肌能量：盐酸曲美他嗪片 20 mg 3次/日 口服;
6. 补充应激状态下激素：醋酸泼尼松片 10 mg 1次/日 口服(4天后停用改为)，醋酸泼尼松片 5 mg 1次/日 口服(1周后停用)。
第三部分 讨论
1. 该患者糖尿病及高血压病诊断明确，此次入院主要因全身中毒水肿合并多浆膜腔积液。入院前及入院后多项指标表明：中度贫血、重度低蛋白血症、血肌酐升高、BNP明显升高，提示肾功能不全合并心衰。
2. 多浆膜腔积液最常见病因为：恶性肿瘤(31.3 %) ，其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等。(1)恶性肿瘤导致胸腔积液合并腹水,原发肿瘤多来自卵巢、肝脏及其它消化器官，肺癌的可能性较小;(2)结核性积液多见于胸腔积液合并腹水以及胸腔积液合并心包积液的病例;(3)肝硬化几乎仅见于胸腔积液合并腹水的病例;(4)结缔组织疾病在上述4 种多浆膜腔积液的组合中都比较常见,尤其多见于三类浆膜腔积液;(5)甲减或甲亢。
3. 该患者心衰诊断明确，既往无冠心病、心脏瓣膜病变等原发心脏病史，听诊心脏亦无杂音及心律不齐，考虑为继发性心功能不全，原因包括全身重度水肿致心脏后负荷加重，可能存在的心包积液致心脏前负荷加重，贫血及血氧饱和度下降致致心脏缺血、缺氧，需持续低流量吸氧、高枕卧位、补充白蛋白、加强利尿，行胸腔穿刺引流胸水，必要时予强心、扩血管治疗，慎用地高辛等药物，因肾功能不全，以免造成洋地黄等药物中毒。
4. 患者糖尿病及高血压病史10余年，未规律治疗，均为慢性肾损害的基础病因，近半年持续出现重度低蛋白血症、尿蛋白(+++)、贫血、血肌酐升高、电解质紊乱，符合慢性肾功能不全表现。低蛋白血症引起组织间液水肿后血容量相对不足，肾缺血致急性肾损害。需补充白蛋白加强利尿，监测出入量、体重变化及电解质。鼓励患者进食，补充能量。若水肿、心功能不全持续加重，可行血液透析治疗。
5. 患者在外院诊断为双肾梗阻、膀胱炎、残余尿200 ml、结合病史，考虑神经源性膀胱可能。可排尿后行膀胱B超，行残余尿测定;尿流动力学检查;留置导尿，监测尿常规，伴明显血尿，行膀胱镜检查。梅毒螺旋体抗体抗体(+)，入院后PRT滴度阴性，且丙肝抗体及HIV抗体均阴性，考虑既往感染梅毒，但目前不处于急性感染状态。