骨巨细胞瘤的影像学表现
江苏省淮安市第一人民医院放射科 王华宇
骨巨细胞瘤最早由Cooper 于1818 年描述, 是临床比较常见的一种局部侵袭性骨肿瘤, 占所有骨肿瘤的14.13%，居第三位，在良性骨肿瘤中仅次于骨软骨瘤，比国外资料的发病率高[1]。大部分为良性，部分生长活跃，骨巨细胞瘤具有潜在恶性,5 %～10 %的病例病变呈侵袭性生长, 甚至发生肺转移[2] 。
1 临床与病理
1.1 病理学特征 肿瘤主要由单核基质细胞和多核巨细胞构成，。根据单核细胞和多核巨细胞的组织学特点，可分为三级。Ⅰ级为良性，Ⅱ级为过渡类型，Ⅲ级为恶性。
1.2 临床表现 国内资料显示男女发病率相近，男女之比为
1.2:1。好发年龄是20~40岁，占65%[1]。肿瘤好发于四肢长骨骨端，尤其是股骨远端、胫骨近端和桡骨远端，三处发病率占全部的60%~70%。主要症状是患处疼痛和压痛。骨皮质变薄时，触及有乒乓球感。肿瘤穿破骨皮质形成软组织肿块后，皮肤可呈暗红色，表面静脉充盈曲张。
2 影像学表现
2.1 骨巨细胞瘤从形态学上可分为以溶骨改变为主的溶骨型和以皂泡样变为主的皂泡型。有学者统计了在骨巨细胞瘤中生长迅速的为溶骨型, 且恶变的趋势也明显。其可能的机制是溶骨型骨巨细胞瘤随级别的增高, 其恶性变(肉瘤化) 的程度也增加, 故生长速度加快[3] 。从病理学检查也证实了这点, 也就是单核基质细胞逐渐增多, 其明显
异型性变化, 且多核巨细胞渐小而少, 核亦有明显异型性变化现象。另外当病变侵及骺板亦提示恶性变程度较高。X 线平片和CT 检查的重要性不逊于病理检查, 因病理检查有时对骨巨细胞瘤、骨囊肿、骨纤维性骨炎的鉴别会发生困难, 而X 线平片和CT 检查对骨巨细胞瘤的诊断却有独到之处。
2.2 X线表现 X 线表现为偏心性生长在骨端, 呈囊状膨胀性骨质破 坏, 破坏区内骨间隔纤细, 构成皂泡状或网格状改变, 破坏区和正常骨分界清晰, 骨皮质薄, 多完整, 边缘呈波浪状, 肿瘤向四周发展, 横向扩张程度与纵向扩张程度相近似或略超过, 最后整个骨端全破坏, 但一般不侵犯及穿过关节面。一般无骨膜反应, 亦无骨化和钙化征象, 相应部位可见均质的软组织肿块, 较局限, 而边缘清晰。若出现以下几点时则提示恶性：1) 有明显的侵袭性表现，如肿瘤与正常骨交界处模糊，有虫蚀状、筛孔样骨破坏，骨性包壳和骨嵴残缺不全；2）骨膜增生较显著，可有Codman 三角；3）软组织肿块较大，超出骨性包壳的轮廓；4）患者年龄较大，疼痛持续加重，肿瘤突然生长迅速并有恶病质。
2.3 CT表现 CT 检查表现为肿瘤呈膨胀性改变, 而大多数骨壳(骨皮质) 并不完整, 但相应部位并无明显软组织肿块。而发现骨壳内面凹凸不平, 肿瘤内并看不到真正的骨间隔。有时可见液-液平面。肿瘤与松质骨的交界多清楚，但无骨质增生硬化。骶骨的骨巨细胞瘤可见“横板征”, 即骶骨的终板因含钙化的软骨, 破坏较慢, 因而较骨质破坏多保留一段时间, 并可因肿瘤长大而压迫移位。
2.4 MRI表现
病灶边缘清楚,T1WI 均表现为等、低信号,T2WI 为不均匀高信号,Gd - DTPA 增强扫描肿瘤实体呈中度到明显强化。多数病例显示病灶范围较CT 和X 线平片广, 并与术中或术后大体病理所见相符。发生囊变者呈明显的长T1 长T2 信号, 其中位于骶尾椎的病变多膨胀显著伴囊变。肿瘤内亚急性出血T1WI 和T2WI 均呈高信号, 陈旧性出血含铁血黄素沉着T1WI 和T2WI 均为颗粒状低信号。部分病例病灶内出现液-液平面,T1WI 上层相对于下层低信号,T2WI 上层相对于下层高信号。结合病理检查显示上方为浆液, 下方为红细胞、细胞碎屑和胶原纤维等。有学者认为液平是动脉瘤样骨囊肿的特征表现, 出现于骨巨细胞瘤中可能是两者并存所致[4] ,但目前多数学者认为其并无特征性, 除动脉瘤样骨囊肿外, 骨巨细胞瘤、骨囊肿、骨肉瘤等也可出现液 平, 因此液平的出现对肿瘤的定性诊断意义不大[5] 。
2.5 征象分析 (1) 骨嵴:平片上所见皂泡与CT 骨嵴相一致,CT 病变边缘容易发现细小的骨嵴, 这是病变膨胀、蔓延, 骨质部分残留所致。在MR 上骨嵴表现为病灶边缘、突向肿瘤内的、短小的低信号, 不穿过整个肿瘤组织。而在MRI 上观察到的贯穿整个肿瘤组织的线状低信号间隔为纤维组织。(2) 硬化边:骨巨细胞瘤的边缘一般清晰, 但可以发现模糊, 或是出现硬化。其边缘表现与病变发展速度有关。一般说来, 生长缓慢的巨细胞瘤边缘可有硬化, 生长较快的边缘常模糊不规则, 甚至可出现筛孔或虫蚀样的骨质破坏。
3 骨巨细胞瘤恶变因素
骨巨细胞瘤恶变系指肿瘤基质细胞肉瘤变, 约3/ 4 恶变为纤维肉瘤,1/ 4 恶变为骨肉瘤, 少数可以为恶性纤维组织细胞瘤[6 ] 。致恶变的因素: (1) 文献普遍认为放射治疗; (2)良性骨巨细胞瘤多次搔刮手术而不彻底; (3) 外伤骨折; (4)取活检; (5) 一些不适当的治疗等，都可以诱发恶变。
4 鉴别诊断 骨巨细胞瘤主要需与其他位于骨端或脊柱、骨盆等部位的溶骨性病变相鉴别。病变位于骨端时需要与软骨母细胞瘤、透明细胞软骨肉瘤、骨内腱鞘囊肿、动脉瘤样骨囊肿等相鉴别。发生在脊柱的骨巨细胞瘤需要与椎体转移瘤、脊柱结核和脊索瘤鉴别。
总之,X 线平片应作为诊断骨巨细胞瘤首选,CT 能显示软组织肿块的大小及肿瘤的内部结构, 可以帮助鉴别诊断。MRI 可以直接反映肿瘤内部的组织学特征, 更准确地显示肿瘤范围, 明确对周围组织的侵犯情况, 因此，三者结合提高了骨巨细胞瘤的诊断准确性, 成为临床选择治疗方案的重要依据之一。
参考文献
[1] 白人驹主编. 医学影像诊断学. 第2 版. 北京:人民卫生出版社,2005.7 792~728。
[2] Murphey MD ,Nomikos GC ,Flemming DJ ,et al. Imngine of giant cell tumor and glant cell reparative granuloma of bone : radiologie –pathologic correlatiom.
Radiographics ,2001 ,21 :1283。
[3] 惠志强, 姚安晋. 长骨溶骨型骨巨细胞瘤的X 线诊断[J ] . 实用放射学杂志,1999 ,15 (2) :79280。
[4] Tsai JC ,Dalinka MK,Fallon MD ,et al. Fluid - fluid level : a nonspecific finding in tumor of bone and soft tissue. Radiology ,1990 ,175 :779.
[5] 齐荣秀, 方挺松. 骨巨细胞瘤的MRI 诊断价值. 临床放射学杂志,
2004 ,23 (11) :974.
[6] Adan Greenspan1 骨放射学，第3 版，中国医药科技出版社, 20031619～636。