医疗13项核心制度

1.首诊负责制

一、急、危、重患者的处理

(一) 凡急、危、重患者来院就诊,接诊医师必须认真负责地进行诊治或抢救。自己不能胜

任抢救处理时应及时请上级医师或科主任会诊及处理。需住院时由首诊医师组织收入病房,交

给住院部接诊医师。

(二)对不属于本专业诊治范围的急、危、重患者要在问诊、查体、相关检查或相关处理后

在病历本上做好记录,并注明“请××科诊治”字样,首诊医师亲自送往相关科室,或邀请相

关科室医务人员前来会诊,首诊医师应首先对患者进行一般抢救,在接诊医师到来后,向其介

绍病情及抢救措施,落实接诊后首诊诊治过程方可结束。急诊会诊的有关规定见《会诊制度细

则》。

(三)属于两个科室以上多种疾病的急、危、重患者,首诊科室医师应进行认真负责的诊治,

并根据病情需要请相关科室医师会诊。视患者病情判断患者归属。凡急、危、重患者,首诊医

师不得片面强调诊疗范围而拒诊,或因有他科疾病而推诿,病房不得借故拒收。

二、慢诊患者的处理

(一)慢诊患者来院就诊时,接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治。不能明确的

诊断及治疗应请本科上级医师会诊。

(二)慢诊患者来院就诊时,接诊医师如根据此次就诊的病情判定患者挂号科室不正确时,

并且患者一般状态好,可指导患者自行前往相关科室就诊。

(三)慢诊患者经问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时,如患者一般状态好,可

指导患者自行前往相关科室会诊,如患者一般状况欠佳,接诊医师负责组织送往相关科室并落

实接诊。

三、边缘科室性疾病的处理

无论急、危、重患者,还是慢性病患者,如经相关科室会诊,对患者诊治不清或难以判断,

导致收住院有问题时,首诊医师不能推诿患者,应及时请示上级医师出面解决,或由门诊部决

定归属。

四、住院患者需转科治疗的处理

住院患者需转科治疗的,须经转入科室会诊同意。转科前,由经治医师开写转科医嘱,并

写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室,向接诊医师交待有关情况。

2.三级医师查房制度

患者入院一周内必须完成三级医师查房。

一、经治医师查房

(一)查房目的:观察一般状态,询问病情、查体、观察用药的疗效,有无药物不良反应,

增减药物;术后切口的恢复情况;诊治的难点所在,上级医师查房重点请教的问题;向患者及

家属履行告知义务;危重患者要向夜班医师交待清楚。

(二)每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。

(三)对急、危、重患者、新入院和术后患者,随时查房,发现和掌握病情变化,及时采取

有效的诊断措施。

(四)节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房

(五)夜间值班,经治医师对病区所有患者巡视,掌握危重患病情,随时采取紧急措施,疑

难病例请上级医师会诊。

(六)将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。

二、主治医师查房

(一)查房目的:与患者及家属有效沟通,系统了解患者的病情变化;检查医嘱执行情况

及治疗效果;对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论,确定新

方案;检查病历,纠正下级医师病史采集的错误与不足;对下级医师进行“三基”训练,查体

操作等予以正确的示范;决定患者出、转院问题,决定手术方案等;结合病例,介绍有关疾病

诊治的新进展。

(二)新入院患者,主治医师必须在48小时内完成首次查房。

(三)主治医师每周至少带医疗组查房2次。

(四)节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房

(五)查房时,经治医师要携带病历、必要的检诊工具。

(六)查房后,经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行,查房记录于12小时内完成。

主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。

三、副主任医师/主任医师查房

(一)查房目的:要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划;决定重大手

术及特殊检查及治疗;抽查病案、医嘱、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见,进行

必要的教学工作;开展三谈三讲(谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见);还可接受

科室主任委托主持全科查房(详见会诊实施细则中的全科会诊)。

(二)对分管医疗组患者每周至少查房1次,固定时间,按时进行,对急危重患者,可随时

查房。

(三)查房前,经治医师整理病历,病程记录最少记录到查房前1天,各种检查结果置于病

历中。

(四)查房时,经治医师要携带病历、必要的检诊工具,床头汇报病历,提出要解决的问题,

对上级医师的查房意见认真记录。

(五)查房后,上级医师决定的医嘱,下级医师必须严格执行,一般当日完成,特殊情况立

即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时,必须向上级医师汇报,并在病程记录中记载原

因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示

的执行情况和记录完成情况,并逐级加盖印章,以明确责任。

四、科主任查房

(一)科主任行政管理性查房,每周1次。

(二)应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。

(三)主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊,即全科查房。

(详见会诊细则)

3.交接班制度

一、 所有设有病房的临床科室每天24小时(包括休息日即周六、周日、节假日)设有白班值

班医师和夜班值班医师。每班的医师至少分2级即经治医师和主治医师或主治医师以上医师(又

称坐班医师)。

二、 无论是白班或夜班的坐班医师,必须是主治医师或主治医师以上医师。经治医师、研

究生、进修生不负责坐班、出急诊或科间会诊。

三、 工作日(即周一至周五)的白班坐班医师只负责科内坐班,不负责院内其它科室的会

诊。各医疗组的主治医师或主治医师以上医师如手术、出门诊、其它医疗工作或上、下夜班不

在科内,其患者病情变化的处置由其组的经治医师或值白班的经治医师请示白班的坐班医师。

四、 夜班接班医师按时到达科室,如因故迟到,应提前30分钟打电话通知交班医师,接班

医师未到,交班医师不得离岗。

五、 工作日的白班,值班医师下班前须将危重患者的病情变化和处理情况记录于病程记录,

并将重症患者病情和处置及需要接班医师的注意事项简要记入交接班记录本中。交接班医师当

面交接班,危重患者和术后患者要床前交接。

六、 夜班医师接班后,坐班医师带领下级医师巡视病房,了解全部患者的病情,对危重患

者做必要的临时处置。

七、 夜班经治医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况处理。对急诊入院患者应进行

及时接诊、检查、书写住院病历,并给予及时的医疗处置。值班的经治医师遇到疑难问题时,

应及时请示值班的坐班医师。值班的经治医师如无执业医师注册证,一切医疗行为均应在坐班

医师的亲自指导下完成,不得独立执业。

八、 晨间交班,值班医师将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数及新入院患

者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中,并准确叙述,危重患者的病情

变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查的结果应交待给接班医师注意查收,以免因未

及时发现异常结果而延误了急、危、重患的诊治。

九、 值班医师(包括夜班和休息日的白班)对患者的病情变化及处置不但要记录在《交接

班记录本》上,还必须记入病程记录。病程记录医师签字前要注明“夜班值班”或“白班值班”。

十、 休息日白班值班医师的交接班程序及要求与工作日夜班值班程序及要求相同。

4.术前讨论制度

术前讨论是外科系统对将接受手术治疗病例的一种会诊形式,执行术前讨论(会诊)制度

的目的是保证医疗质量,降低手术风险,保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手

术适应证、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论,

实现个性化治疗。同时,通过讨论可以完善病历内容,积累疑难复杂病例的治疗经验,提高诊

疗水平。

一、术前讨论的形式

所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。术前讨论分医疗组内讨论、全科术

前会诊、院内术前会诊。

(一)医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、二级手术,由医疗组长主

持,医疗组内所有医师参加的术前讨论,并将术前讨论在病程记录中详细记载。

(二)全科术前讨论(会诊)是指由医疗组长提出,由科主任、或副主任、或主任委派的主

任医师主持。病例选择:

1.三级以上手术必须经全科讨论;

2.一、二级手术,但病情较复杂,预计术后出现并发症风险较高的手术;

3.属于本科室开展的新型手术项目,或开展较少,预后难以确定的手术;

4.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术;

5.患者一般状态差,或涉及多个脏器疾病的手术;

6.确定需要外请专家的手术;

7.属于本科室少见病种或罕见病种的手术;

8.有教学、科研意义的手术;

9.部分特殊患者,因社会需要提请术前讨论的手术。

(三)院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例,由医务部主

持,召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊,确定手术方案。

二、术前讨论完成的时限

(一)组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成,具体时间由医疗组、科室自定,

一般多在晨会后进行。

(二)多科室术前讨论一般应于术前2天进行。

三、术前讨论程序

(一)组内术前讨论

1.经治医师准备术前讨论资料,包括完善病历,将病程记录完成到会诊当日、各种辅助检

查报告单已置于病历中。

2.经治医师汇报病例,简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、组内诊断、拟采用麻

醉方法和术式名称。

3.主治医师提出手术方案,术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。

4.带组教授(医疗组长)总结归纳,确定完整的手术方案。

5.主治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。

(二)全科术前讨论

1.参加人员:科内所有医师,特殊病例请麻醉科医师参加。

2.经治医师准备资料、汇报病历,做到准确、简练,需要查体的需提前通知患方,手法需

轻柔、准确,步骤清晰、明了,准备必要的检诊工 具,可采取多媒体形式,也可以用外语汇报。

3.主治医师、带组教授指出本例手术的难点所在,需要解决的问题。

4.讨论内容包括:进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、

术后注意事项等,同时交流类似手术的经验。会诊意见由主治医师记录和整理,经上级医师审

阅后同意,记于术前小结和病程记录内。

5.其他组医师发表意见,至少2个副教授以上人员发言。

6.主任或主任委派的主持人总结发言,提出针对会诊病例的个性化手术方案。

7.主治医师将讨论内容整理,请上级医师审阅后准确详实记于病程记录及“术前小结”中。

同时,将科内讨论情况简要记录于《术前讨论记录本》中。

8.经科内术前讨论后,如果同意实施手术,科主任在“术前小结”的审批经过栏目中签字,

科室共同承担手术风险;如果科内讨论不同意手术,科主任不在术前小结审批经过中签字,而

医疗组实施手术,出现医疗纠纷或医疗事故,科室不承担风险,医疗组承担风险。科主任因故

不能参加术前会诊时,由科主任指定的教授代理主持并签字。

9.夜间、节假日急诊患者需要手术时,由当班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论,明

确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施,必要时请医疗组长或科主任参加

手术。

(三)院内术前讨论

1.多科室术前讨论是院内会诊的一种形式,主治科室提前3天向医务部递交书院内会诊申

请单,医务部通知相关科室副主任医师以上医师参加术前讨论。

2.参加人员:提请讨论的科室主任主持,患者所在医疗组的所有医师、护士长、相关科室

副主任医师以上医师、麻醉科副主任医师以上麻醉师。提请科室的其他医疗组医师可以参加讨

论。

3.经治医师汇报病例,主治医师补充,带组教授提出目前诊治上的难点和诊疗意见,相关科室医师就本学科情况发表意见,应明确手术前需要解决的问题及措施,以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见记载于病程记录中,请上级医师审阅,签字。同时,将会诊情况简要记录于《术前讨论记录本》中。

4.急诊手术涉及多个科室时,由首诊科室请相关科室会诊,必要时请示总值班或医务部予以协调。

四、患者病情交代问题

(一)手术前讨论结束之后,应由本组主治医师以上人员向家属交代病情。

(二)交代病情需详细、准确、全面、真实,用词得当,将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代,取得家属的理解。

(三)如家属对术前讨论有异议或有其他要求,需及时向上级医师汇报,及时沟通解决。

(四)术前讨论交代之后,如有需要,将交代问题落实纸面,并需取得家属对病情知情的签字。

5.死亡病例讨论制度

一、讨论时限

(一)一般情况下,患者死亡1周内进行;特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论,形成初步意见,同时动员家属做尸检,凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字,然后保留于病历中。

(二)凡死亡病例,医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检,如不同意尸检,死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。

二、参加人员

(一)一般死亡病例,由本组带组主任医师或副主任医师主持,本组全体医师参加,也可邀请其他组医师自愿参加;

(二)疑难病例或有纠纷病例,由科主任主持,科室所有医师和有关的医技、护理人员参加,特殊情况请医务部派人参加。

三、讨论内容

讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。

四、讨论程序

(一)经治医师汇报病例,包括:入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。

(二)主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况,对死亡原因进行分析。

(三)其它医师发表对死亡病例的分析意见。

(四)主持人对讨论意见进行总结。

五、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录本》中,详细内容经主治医师整理后,以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中,带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章,出科归档。

6.疑难病例讨论制度

一、根据病情决定参加人的范围,可以由本科室、有关科室、院内或校内进行病例讨论。

二、多科室病例讨论,会前通知有关人员,约定时间、地点,按时参加,由主治医师准备病历和有关材料。

三、由科主任或医务部派人主持。主治医师报告病历,上级医师补充发言,明确讨论要解决的问题。

四、经治医师在《疑难病例讨论记录本》中做好每位专家的讨论记录,主持者根据讨论的意见,对于诊断、治疗方针和必要的检查,作概括总结,主治医师将讨论内容精炼,准确地记录病程记录中。

五、各级医师认真执行会诊意见。

六、病情追踪记录,指对病情处于治愈、好转、危重或死亡阶段时对病例讨论总结意见的补充或反馈。应由经管患者的主治医师或教授负责填写。

7.危重患者抢救制度

一、医护人员发现患者病情危重,第一发现人立即采取急救措施,如心脏按压、人工呼吸建立输液通道等,同时通知其他医护人员到场协助抢救。

二、医护人员接到患者家属呼救信息或其他医护人员发出协助抢救的信息后,迅速到达现场。

三、由科主任、上级主管医师或在场的年资最高的医师负责组织、实施抢救方案或措施。在抢救患者的同时,向家属告知患者的危重情况,取得家属的理解与配合,同时签写《病危通知单》。

四、首先检查生命体征(脉搏、血压、呼吸、体温),实行优先抢救生命的原则。

五、按照具体的病情,施行对症处理与病因治疗。先做紧急的对症处理,使病情稳定,然后进行病因治疗。

六、指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的病情。

七、危重患者抢救时,护士在执行医师口头医嘱时,必须重述一次,并由专人记录,所有使用过的药物的安瓶暂时保留,抢救结束后经两人与记录核对后方可丢弃。

八、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞,或已产生纠纷的病例,可由医务部到场协调,必要时设立科室或院抢救小组,选派专人负责治疗或护理,或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊,共同制定抢救方案。

九、抢救记录详细书写在病历中,各项处置按实际执行时间补充医嘱,时间应精确到分钟。

十、简明扼要地将抢救经过记载于《危重患者抢救记录本》中。

8.会诊制度

一、门诊、急诊会诊实施细则

(一)门诊会诊细则

1.首诊医师应在以下情形请其他科医师对患者进行会诊

(1)首诊为经治医师,综合病史、查体、辅助检查,考虑排除本科疾病,或合并患有他科疾病,先请本科出诊的主治医师以上医师会诊,考虑非本专科疾病,请其他科会诊;

(2)首诊为主治医师以上医师,经问诊、查体或辅助检查后,考虑患者非本专科疾病,或合并他科疾病,可直接请他科医师会诊。

2.会诊前,首诊医师应做好以下工作

(1)规范书写门诊病历,标明会诊的科室及会诊目的;

(2)必要的辅助检查;

(3)向患者或家属解释清楚,告知到他科会诊的程序,取得理解与配合;

(4)患者为慢诊,一般状态较好,可自行前往他科会诊;

(5)患者为慢诊 ,一般状态差,可由导诊员护送到他科会诊;

(6)患者为急诊,且可以转送,应陪送到急诊科,与接诊医师交待清楚再返回;

(7)患者为急危重患者,不宜立即转运,应请相关专科医师到场会诊,并实施救治,待病情稳定后交由相关专科医师。

3.会诊医师应做好以下工作:

(1)详细询问病史,认真查体,提必要的检查,综合分析,明确诊断,予以治疗;

(2)接诊医师为经治医师,患者病情较复杂,应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊;

(3)接到他科医师前往会诊请求时,会诊医师应为主治医师以上医师,应先向本科其他出诊医师交待工作,然后前往;

(4)到他科诊室会诊,患者病情均较复杂,以本科疾病为主的,应收入院治疗,若病情危重,则先实施救治,待适于转运时,护送到病房。

4.门诊多科会诊

(1)首诊科室报告门诊部,门诊部主任到场,或委派专人到场,组织会诊;

(2)门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工作,取得理解与配合;

(3)对重危患者先实施救治,待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。

(二)急诊科会诊细则

1.急诊患者出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊:

(1) 经过问病史、查体初步排除本专科疾病;

(2) 依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病;

(3) 患者合并其它专科情况,需要综合治疗;

(4) 患者病因难以明确,如发热、昏迷、腹痛等病症;

(5) 危重患者抢救需多学科医师共同完成的情形。

2.首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作:

(1) 依据患者或家属的主诉书写急诊病历,准确记录生命体征,包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等;

(2) 为明确诊断,做必要急诊化验、影像检查(CT、MRI、超声等),为诊断提供参考依据;

(3) 视病情做必要的紧急处置:外伤止血包扎、骨折简单固定、建立输血输液通路、心肺复苏等;

(4) 视当时患者的综合情况,可将患者送到被请会诊的医师处,也可将被请医师请来会诊;

(5) 向患者或家属做好解释说明工作,取得理解与配合。

3.会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作:

(1) 到达时限:会诊医师在急诊室值班的,应立即到场;会诊医师在病房值班的,应在5-10分钟内到场;

(2) 综合首诊医师的病情介绍、患者或家属的陈述、专科查体、各种检查结果,做出初步诊断,给予正确处置:

1) 病情较轻的可留急诊用药观察;

2) 病情较重或诊断不确切的,建议入院进一步检查治疗;

3) 病情危重,现场实施抢救,如气管切开、气管插管、心肺复苏等;

(3) 出现以下情形,会诊医师要及时请上级医师到场解决问题:

1) 不能确定诊断;

2) 会诊后经过用药及处置,患者病情未见好转。

二、病房会诊细则

(一)科内会诊(疑难病例讨论)细则

1.科内会诊,即全科会诊或全科查房,每周1次,固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊,由科主任或主任委托的教授或副教授主持,做好记录。

2.会诊病例的提出:

(1)带组主治医师或主治医师以上医师提出;

(2)组内疑难病例,经三级医师查房,诊断和治疗仍不明确;

(3)组内急、危、重病例,诊治不明确或治疗效果不好;

(4)外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式,另行制定“术前会诊制度实施细则”。

3.会诊前准备:

(1)主治医师准备病例资料,熟知患者病情,包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况,及时完成病程记录,各种化验检查单附于病历中;

(2)主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历,结合会诊目的查阅相关文献资料;

(3)其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。

4.会诊中:

(1)主治医师汇报病历,内容包括:患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题;

(2)副主任医师以上医师补充诊治情况;

(3)主持会诊者听取汇报,翻阅病历,带领参加会诊的各级医师进病房,与患者或家属沟通,

进一步收集信息,详细查体, 查体过程中注意保护患者的隐私;

(4)会诊讨论由查房者主持,常采用先民主后集中形式,首先是各级医师发表自己的意见,

然后其他组医师发表意见,最后,主持人总结分析,补充或更正诊断,提出进一步检查项目和治疗处置方案;

(5)全科会诊也兼有教学查房的功能,是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的机会,

应大胆发言讨论,提出问题,解决问题。

5.会诊后:

(1)经治医师认真书写会诊记录,真实完整地表达全科讨论情况;

(2)本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论,特殊检查及治疗征得

知情同意,签字后方可实施;

(3)及时执行会诊确定的诊疗方案;

(4)会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况;

(5)科室建立全科会诊记录本,指定专人将每次全科会诊内容记录下来。

(二)科间会诊(疑难病例讨论)细则

1.会诊的提出:

(1)涉及其他学科的诊治问题,在本学科无法解决的病例,可提出科间会诊;

(2)主治医师或主治医师以上医师同意,经治医师填写会诊单,内容应真实,便于会诊医师充分掌握患者的信息,进行正确的分析;

(3)一般情况下提普通会诊,普通会诊的含义是:

1)其他科情况为次要矛盾,可择期诊疗;

2)患者病情较轻,生命体征平稳。

(4)急会诊的条件:

1)患者病情突然变化,疑似合并其他学科疾病;

2)患者已知合并他科疾病,现有加剧趋势,需紧急治疗;

3)危重症患者抢救,需要他科协助。

2.会诊前准备:

(1)经治医师及时记录病程,详实反映患者病情变化,各种检查结果附于病历中;

(2)与患者或家属沟通,取得理解与配合。

3.会诊到达时限:

(1)普通会诊:当天完成,最晚不超过24小时;

(2)急会诊:医院为每个科室配备1部会诊移动电话,由当班会诊医师持有,自接到急会诊单或电话请求,会诊医师必须于10分钟内到达现场。

4.对会诊医师的要求:

(1)必须为本院的主治医师或主治医师以上医师;

(2)如会诊医师对患者的诊治不明确,应请上级医师前来会诊,解决问题;

(3)会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊,不负责本科内值班。本科值白班医师由专人负责(周六、周日除外)。

5.会诊进行:

(1)会诊医师到病房询问病史、查体,回到办公室翻阅病历,汇总信息,提出诊疗意见,在会诊单中详细记录;

(2)主治医师或以上医师应陪同会诊医师,并做必要的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同,需经治医师陪同会诊医师工作。

6.会诊后:

经治医师及时记录会诊情况,向患者或家属告知会诊意见,经治医师执行会诊意见,特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。

(三)全院会诊(疑难病例讨论)细则

1.会诊提出:

(1)患者病情复杂,需三个或三个以上学科共同参与诊治;

(2)除急、危重症患者以外,至少提前1天,科室填写会诊申请单,送交医务部;会诊申请单内容包括:

1)患者病情介绍,在诊治上需解决的问题;

2)拟会诊时间;

3)拟请会诊人员;

4)科室主任签字。

(3)医务部负责通知相关会诊医师。

2.会诊前准备:

(1)向患者及家属告知,取得理解与配合;

(2)经治医师完成各种记录,各项检查结果附于病历中,影像片收集齐全;

3.会诊进行:

(1)医务部科长或科长委托人到达科室协调会诊,确认拟请的会诊医师均到场,及时联系未到场的医师,若有拟请会诊医师因故不能前来会诊,需立即落实,更改会诊医师;

(2)提请会诊的科室主任主持会诊,经治医师详细报告病历,提出拟解决的问题,主治医师和主治医师以上医师做补充。

(3)会诊医师到病房进一步询问病史,查体;

(4)各位会诊医师回会诊室,提出各专科诊治意见;

(5)科室主任总结发言。

4.会诊后:

(1)经治医师将会诊意见详细记录于病历中,并请上级医师审阅签字;

(2)执行会诊意见,进一步提辅助检查,或更改治疗方案;

(3)主治医师或以上医师向患者或家属告知会诊结论,并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。

(四)院际会诊细则

1.会诊提出:

(1)疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后,诊断仍不明确,或治疗上仍存在困难的病例;

(2)患者存在本院未开设的学科范围的疾病;

(3)医疗组填写院际会诊申请单,经科主任同意,报医务部;

(4)医务部与拟邀请会诊医师所在医院的医务部电话联系,请求落实,并告知时间与地点,简介患者病史等资料,陈述会诊目的。

2.会诊前准备:

(1)向患者及家属告知会诊的目的,征得同意并签字;

(2)经治医师完成各种记录,各项检查结果附于病历中,影像片收集齐全。

3.会诊进行:

(1)医务部科长或科长委托人协调并落实会诊人员;

(2)提请会诊的科室主任主持,主治医师详细报告病历,提出拟解决的问题,医疗组长做病情补充;

(3)会诊医师到病房查患者,进一步询问病史,查体;

(4)各位会诊医师回到会诊室讨论,提出各自的诊治意见;

(5)科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言;

(6)经治医师做好会诊记录。

4.会诊后:

(1)经治医师将会诊意见详细记录于病历中,并请上级医师审阅签字;

(2)执行会诊意见,进一步提辅助检查,或更改治疗方案;

(3)主治医师或以上医师向患者或家属告知会诊结果,得到知情,并签署同意书后方可进行特殊的检查及治疗。

9.手术分级制度

为了确保安全,提高手术质量,预防医疗事故发生,加强和规范各级医师手术操作的权限,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《吉林省医院等级复核评价(评审)细则》,参照《各级医师手术麻醉规范及批准权限》,制定本细则。

一、手术及有创操作分级

手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:

一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

(一)住院医师

1.低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2.高年资历住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

(二)主治医师

1.低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2.高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

(三)副主任医师:

1.低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内,或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

2.高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。

(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

(一)低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持一级手术。

(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师:可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

(八)对资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

四、手术审批程序

(一)手术科室带组教授必须由主任医师或副主任医师担任,带组教授按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的,至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。

(二)科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单,确保医师级别与手术分类相对应,签字生效。原则上,不批准越级手术。特殊情况下可以批准,但必须保证有上级医师在场指导。

(三)患者选择医师时应以医疗组为单位,执行医师分级手术制度为前提。

五、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院已施行电脑管理手术通知单,科主任及带组教授的书面签字应落实在术前小结的审批经过栏目中。

常规手术:

一级手术:带组教授审批,主管的主治医师以上医师报手术通知单。

二级手术:带组教授审批,高年资主治医师以上医师报手术通知单。

三级手术:科主任审批,由副主任医师以上医师报手术通知单。

四级手术:科主任审批,由高年资副主任医师以上医师报手术通知单。

六、特殊手术审批权限

(一)资格准入手术

资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定,需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

(二)高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论,科主任签字同意后报医务部,由医务部负责人决定自行审批或提交业务副院长审批,获准后,手术科室科主任负责审批。

(三)急诊手术

预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时,可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报告带组教授审批,必要时向科主任上报。但在需紧急抢救

生命的情况下,在上级医师暂时不能到场主持手术期间,值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。

(四)新技术、新项目、科研手术

1.一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论,科主任在已填写的《重要手术审批单》上签署同意意见后,上报医务部,由医务部备案并审批。

2.高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

(五)需要向医务部报告或审批的手术。

1.该学科新开展或高难度的重大手术。

2.邀请国内外著名专家参加的手术。

3.预知预后不良或危险性很大的手术。

4.可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。

5.国家邀请的外宾、港澳台知名人士的手术。

6.干部患者(省、市、校领导,省内外知名人士)的手术。

7.可能导致毁容或致残的手术。

8.大器官移植手术。

以上手术,须经科内讨论,科主任签字同意后报医务部备案,手术科室科主任负责审批。

(六)外出会诊手术

本院执业医师受邀请到外单位或外地手术,必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。

七、行政管理

(一)为了确保医疗安全,根据医师职称承担的责任,实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定,带组教授或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时,由科主任及带组教授实行具体考核,并以“术前小结”审批经过中签字生效。

(二)手术按照已确定的手术人员分工进行,不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围,或改变预定术式,需请示上级医师,按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时,需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

(三)除正在进行的手术术者向上级医师请示外,上级医师不得未经给患者会诊,未参加术前讨论,未办理手术手续,而直接参加手术。

(四)新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意,并签署知情同意告知书。

(五)明确各级医师手术权限,是规范医疗行为,保障医疗安全,维护患者利益的有力措施,各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。对违反本规范超权限手术的科室和责任人,一经查实,将追究科室和责任人的责任;对由此而造成医疗事故的,追究相应人员责任。

10.分级护理制度

第一章 总 则

第一条 为加强医院临床护理工作,规范临床分级护理及护理服务内涵,保证护理质量,保障患者安全,制定本指导原则。

第二条 分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

第三条 本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。

第四条 医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

第五条 医院应当根据本指导原则,结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准,保障患者安全,提高护理质量。

第六条 各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理,规范医院的分级护理工作,对辖区内医院护理工作进行指导和检查,保证护理质量和医疗安全。

第二章 分级护理原则

第七条 确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整。

第八条 具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理:

(一)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

(二)重症监护患者;

(三)各种复杂或者大手术后的患者;

(四)严重创伤或大面积烧伤的患者;

(五)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;

(六)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;

(七)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。

第九条 具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:

(一)病情趋向稳定的重症患者;

(二)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

(三)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

(四)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

第十条 具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:

(一)病情稳定,仍需卧床的患者;

(二)生活部分自理的患者。

第十一条 具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理:

(一)生活完全自理且病情稳定的患者;

(二)生活完全自理且处于康复期的患者。

第三章 分级护理要点

第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规,并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括:

(一)密切观察患者的生命体征和病情变化;

(二)正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反应;

(三)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;

(四)提供护理相关的健康指导。

第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点:

(一)严密观察患者病情变化,监测生命体征;

(二)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

(三)根据医嘱,准确测量出入量;

(四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

(五)保持患者的舒适和功能体位;

(六)实施床旁交接班。

第十四条 对一级护理患者的护理包括以下要点:

(一)每小时巡视患者,观察患者病情变化;

(二)根据患者病情,测量生命体征;

(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

(四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

(五)提供护理相关的健康指导。

第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点:

(一)每2小时巡视患者,观察患者病情变化;

(二)根据患者病情,测量生命体征;

(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

(四)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;

(五)提供护理相关的健康指导。

第十六条 对三级护理患者的护理包括以下要点:

(一)每3小时巡视患者,观察患者病情变化;

(二)根据患者病情,测量生命体征;

(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

(四)提供护理相关的健康指导。

第十七条 护士在工作中应当关心和爱护患者,发现患者病情变化,应当及时与医师沟通

第四章 质量管理

第十八条 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范,严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规,保证护理服务质量。

第十九条 医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议,及时分析处理,不断改进护理工作。

第二十条 医院应当加强对护理不良事件的报告,及时调查分析,防范不良事件的发生,促进护理质量持续改进。

第二十一条 省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心,对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。

第五章 附 则

第二十二条 本指导原则自2009年7月1日施行。

11.查对制度

一、医嘱查对制度

(一)护士转抄或微机输出医嘱时要按“三查七对”的要求,每周由两人认真核对全科医嘱二次。护士长每周参加查对医嘱一次。

(二)转抄医嘱与微机输出医嘱查对者均须签名。

(三)对有疑问的医嘱必须问清后,方可执行和转抄。

(四)抢救时口头医嘱执行时,护士必须复诵一遍,待医师认可后方可执行并保留用后的空安瓶,经二人核对后弃去。

(五)整理医嘱后,必须经第二人核对。

二、服药、注射、输液查对制度

(一)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”和一注意即操作前、中、后查对;床号、姓名、药品、剂量、浓度、时间、用法。注意观察用药后的反应。

(二)备药前要检查质量,注意有效期,水剂、片剂有无变质,安瓶、针剂有无裂痕,如有上述情况或标签不清者不得使用。

(三)摆药后必须经二人核对方可服用。

(四)给药前,注意询问有无过敏史,使用毒麻、限制药时要反复核对,用后保留安瓶,注意药物的配伍禁忌。

(五)操作前,当患者提出疑问应及时查对后,方可执行。

三、输血查对制度

(一)查对采血日期、血液有无血块或溶血,并检查储血瓶有无裂痕。

(二)查对输血单与储血袋及储血袋标签上的供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。

(三)查对患者科别、床号、姓名、住院号及血型。

(四)输血前交叉配血报告,必须二人核对无误后方可执行。输血时须注意观察,保证安全。

(五)输血完毕后保留储血袋,以备必要时送检。

四、饮食查对制度

每日查对医嘱后,以饮食单为依据,核对患者床前饮食卡。查对床号、姓名、饮食种类。

五、手术查对制度

(一)术前准备及接患者时要查对科别、床号、性别、年龄、诊断、手术部位和手术名称。

(二)查对麻醉方法及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。并认真填写手术记录单。

(三)查对无菌灭菌指示剂及手术器械是否齐全。

(四)凡进行体腔或深组织手术要在术前与缝合前清点所有敷料、器械数目是否相符,术后清查数目无误,并认真填写手术护理记录单。

(五)术中输血、用药,严格执行查对制度。

12.临床用血审核制度

一、临床用血申请

(一)严格掌握输血适应症

临床医师应严格掌握输血适应症,区分紧急输血和择期输血的情况,确保输血的治疗作用。

1.对慢性病患者血红蛋白≥10克,或红细胞压积≥30%不予输血;急性失血量在600ml以下,红细胞压积≥35%的患者原则上不输血。

2.对慢性患者血红蛋白<10克,可小量分次输血,应采用成份输血。

(二)履行知情同意程序

1.决定输血治疗前,经治医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者或家属的同意,并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。

2.无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治,应由经治医师将《输血治疗同意书》报总值班或医务部签字批准,并置入病历。

(三)用血申请

任何情况下输血,均需填写《临床输血申请单》。由经治医师逐项填写,由主治医师以上人员核准签字,连同受血者血样送交输血科进行备血。

二、 临床用血量审批及权限

(一)预计单次用血量在800ml以内,由主治医师以上人员在《临床用血申请单》上审签;

(二)单次用血量在800~2000ml的,由带组教授审签;

(三)单次用血量超过2000ml,由科室主任审签后由输血科主任审批(急诊用血除外);申请单必须由输血科保存备案。

(四)急诊用血由坐班医师审批。

三、标本及血液取送

必须由医护人员或专职人员送输血标本、领取血液并核对签字,不得由患者或家属送输血标本或领取血液。

四、血液发放与签收

(一)配血合格后,由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。

(二)凡血袋有下列情形之一者,一律不得发出:

1.标签破损;

2.血袋有破损、漏血;

3.血液中有明显凝块;

4.血浆呈乳糜状或暗灰色;

5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;

6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;

7.红细胞层呈紫红色;

8.过期或其他须查证的情况。

(三)血液发出后不准退回。

五、输血前查对

(一)两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损、渗漏,血液颜色是否正常,准确无误方可输血。

(二)两名医护人员带病历共同到患者床旁核对:患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型等,确认与配血报告相符,对神志清醒的患者要唱名核对,对神志不清的患者或儿童患者应得到家属证实确定无误后,用符合标准的输血器进行输血。

(三)取回的血应尽快输用,不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。

六、输血过程观察与记录

(一)患者在输血过程中,经治医师应密切观察有无输血反应,若有异常立即采取措施,及时报告上级医师指导处理并记载于病历中。

(二)疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维护静脉通路,及时报告上级医师、总值班或报医务部,在积极治疗抢救的同时,做以下核对检查:

1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录;

2.核对受血者及供血者A B O血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样,重测A B O血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验);

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆颜色,测定血浆游离血红蛋白含量;

4.立即抽取受血者血液,检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价,如发现特殊抗体,应作进一步鉴定;

5.如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验;

6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白;

7.必要时,溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量;

(三)医护人员对有输血反应的应立即通知输血科,医师逐项填写患者“输血不良反应回报单”,并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。

(四)输血完毕后6小时,由护士(记录人)记录,医师(复核人)复核,填写医院“临床输血过程记录”单,存于病历中。

13.病历书写基本规范

病历书写基本规范

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验

单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条 入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。

1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。

第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院

情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容:

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主

持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。

(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。

(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前,共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的患者还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注

意观察的事项等。

(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。

(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 (二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 第二十三条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患

者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。

第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章 打印病历内容及要求

第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。

第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章 其他

第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕

286号)的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。

第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。

第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。


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