表一
宣汉农村居民最低生活保障申请书
村委会：
我家住 ，家庭人口 人，家庭年收入 元。家庭年人均收入低于当地农村低保标准，生活困难，特申请农村居民最低生活保障。我的家庭其本情况如下：
一、共同生活家庭成员
说明：1、“在校学生”根据学生就读情况，分别填写小学、初中、高中、大学；2、“残疾等级”根据病残证填写：3、“从业情况”填写务农或在XX 地务工。
二、家庭主要收入（元/年）
三、其它情况
承诺：1、本人所提供的家庭基本情况和相关证明材料属实。如有虚假，对已冒领的低保金全部退回，并承担1—3
倍的罚款。
2、本人授权并配合低保管理部门对本人及家庭面员的收入、住房和财产等相关情况进行调查。
申请人： （章） 年 月 日
表二
宣汉城乡低保申请人诚信承诺书
由于家庭生活困难，现代表家庭向政府申请城乡居民最低生活保障，并慎重承诺如下：
1、积极配合政府职能部门工作人员或政府委托从事低保工作的人员入户调查、并如实反映情况，决不骗取最低生活保障。
2、在领取城乡居民最低生活保障期间，按规定定期到所在社区居委会（村委会）签到，并积极参加所在街道（乡镇）、社区居委会（村委会）组织的各种公益性社区服务劳动，积极参与政府和社区为我家庭成员进行的职业培训和介绍的工作。
3、当我的家庭成员发生变化以及家庭收入出现变化的时候，我保证在1个月内及时到所在社区居委会（村委会）如实反映。
4、我在申请及被调查中所表述的内容完全真实。如有虚假，愿意按照城乡居民最低生活保障条例及省、市、县的实施细则或实施办法的规定以及相关文件接受处罚。并同意将自己不诚实的行为通过各种媒体向社会公布，本人绝无异议。如采取不正当手段骗取低保金，我愿意全额退回所领低保金及三倍的罚款，并不再享受国家的一切优惠政策。
承诺人：户主（签字）： （盖章） 家庭成员（签字）： （盖章）
年 月 日
表三
宣汉城乡低保入户调查记录
调查记录：
说明：调查人由申请人所在乡（镇）人民政府住村干部1人，村(居) 委会2人以上组成，经调查人、申请人签字盖章后有效。
表四
宣汉城乡低保评议记录
注：评议成员由10人以上组成。其中村（居）委会干部4人，村（居）民代表6人以上，由申请人所在村（居）民小组人员组成。参评成员须在评议卡上盖章。
表五
宣汉城乡低保乡镇核查记录表
乡（镇）：
表六
宣汉城乡低保调查审核承诺书
我慎重承诺_________乡(镇)__________村(社区)_______组，申请人__________其家庭成员及关系_______________________________________,经户主申请、入户调查、群众评议、集体听证、张榜公示，符合低保条件，本人是该对象的调查人或审核人，愿为其真实性负责，并负责平时的监督管理。存在徇私舞弊、滥用职权、欺骗组织等行为，由本人承担一切法律责任，并按照《渠县城乡低保工作责任追究办法》相关规定接受组织处理。
承诺人：①调查人：____________签字
电 话： 调查人：____________签字 电 话： ②审核人：____________签字 电 话：
监督机关：________人民政府（盖章）
年 月 日
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