国医虚腿挂痘堂塞盔2Q12生!旦簋38鲞筮4期!垡』旦£Ⅱ塑地ly£!!丝!!,』!垃垫12:y迥:3S:Ⅸ!:§
(7.8):516.523.3Verdone
L。A两colaE,CaaertaM.eta1.Histoneacetylationin
[7]
GaraudS,kDanteeC,Joug%-JoulinS,etal。IL-6modulates
generegulation.1iftefFunctGenomicProteumic,2006,5(3):209.CD5expressionin
Bcellsfrompatientswithlupusbyregulating
4
Hu
N,Qiux,LuoY,eta1.Abnormalhistonemodification
DNAmethylatian.JImmun01.2009.182(9):5623—5632.
patterns
in
lupus
CD4’T
e
ells.JRheumatol。2008.35
[8]
Deng
C。Lu
Q.Zhang
Z.et
a1.Hydralazinemay
induce
(5):804.8lO.
autoimmunitybyinhibitingextracellularsignal・regulatedkinase
5
R6nnblomI.PaseualV.The;nnaleimmune
system
in
SLE:type
pathwaysignaling.ArthritisRheum,2003,48(3):746・756.
Iinterferonsanddendriticcells.Lupus,2008。17(5):394—399.[9]
GorelikG,FangJY,WuA,eta1.ImpairedTcellprotein6
ZhangZ,SongL,ManrerK,eta1.GIobal
H4
acetylation
kinaseCdeltaactivationdecreasesERKpathwaysignalinginanalysisby
ChIP.chipin
systemic
lupus
erythematosus
idiopathicandhydralazine—inducedlupus.Jlmmunol,2007,179monm:ytes.Geneslmmun.2010.1l(2):124.133.f8):5553.5563.
7
Dai
Y,Huang
YS,Tang
M,eta1.Microarrayanalysis
of
[10]LiY.ZhaoM,YinH.eta1.Overexpressionofthegrowtharrest
micmRNAexpressionin
pefipheralbloodcellsofsystemiclupus
and
DNA
danlage-indueed
45alphagene
contributes
to
erythematosuspatients.Lupus.2007,16(12):939-946.autoimmunityby
promoting
DNA
demethylatianinlupusTcells.
8
Tang
Y,Luo
X,CuiH.eta1.MiemRNA.146Acontributes
to
AflhrifisRheum。2010,62(5):1438.1447.abnonnalactivationofthe
type
Iintedemnpathwayinhuman
BarretoG,SehalerA,MarholdJ,eta1.Gadd45apromotes
lupusbytargetingthekeysignalingproteins.ArthritisRheum,
epigenetic
gene
activation
by
repair-mediatedDNA
2009,60(4):1065.1075.
demethvlation.Nature.2007.445(7128):671.675.
9
Zhao
X,TangY.QuB.eta1.MicmRNA.125acontributes
to
[12]
ZhaoM.SunY.GaoF.eta1.EpigenetiesandSLE:RFXl
elevated
inflammatoryehemokineRANTES1evelsviatargeting
downregulationCaUSes
CDllaandCD70
overexpressionby
KLFl3insystemiclupuserythematosus.ArthritisRheum,2010。altering
epigenetic
modificationsin
lupusCD4’T
eeHs.J
62(11):3425—3435.
Autoimmun,2010,35(I):58-69.(收稿日期:20ll-08.10)
系统性红斑狼疮活动性评价新进展
程文静李亚萍陆前进
【摘要】系统性红斑狼疮是一种复杂的慢性自身免疫性疾病,其多样的临床表现和复杂的实验搴检
查结果造成了对该病监测的嗣难。一个准确可靠的系统性红斑狼疮活动性评估体系是选择治疗方案及评估预后的重要依据。系统性红斑狼疮反应指数是一种新的评分系统,由医生全面评估、英岛狼疮评估组指数、系统性红斑狼疮疾病活动性指数(SELENA—SLEDAI)三部分组成,能够更好地指导临床治疗及判断患者预后,使患者维持心身健康,改善生活质量。
【关键词】红斑狼疮,系统性;疾病;活动指数
Evaluation
of
systemiclupuserythematosusactivity:allupdate
CHENG
Wen-ring,I_I
Ya-ping,LU
Qiau4in.HunanProvincial
Key
Laboratory
for
Medical
Ep渚netics。Departmentof
Dermatology,Second
XiangyaHospital,CeutralSouthUniversity,Cbangsha410011,ChinaCorrespondingauthor:LU
Qm4i,l’Email:qianlu5860@graail.cora
【Abstractl
Systemiclupus
erythematosus(SLE)is
a
chroniccomplex
autoimmune
disorder
with
variousclinicsI
manifestations
andlaboratoryabnormalities,whichhavemadeitdi仿cult
to
evaluatedisease
activity.AreliableandsensitiveevaluationsystemCall
provideessentialevidencefortheselectionoftreatment
strategiesandpredictionofprognosis.SLE
responder
index(SRI),as
anew
compositemeasurementsystem
thatconsistsofcriteriafrom3differentvalidatedindices,includingsafetyofestrogensinlupuserytbematosus
national
assessment—systemiclupuserythematosusdiseaseactivityindex(sELENA善LEDAI).physicianglobal
assessment(PGA)andtheBritishIslesLupusAssessmentGroup(BILAG)2004.callofferabetierguidetotlletreatmentandpredictionofprognosisofSLE.soastofacilitatethemaintenaneeofpsychosomatichealth
andimprovementofqualityoflireinpatientswithSLE.
【Keywords】Lupuserythematosus。systemic;Disease;Activity
indices
DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2012肼.007
基金项目:国家重点基础研究发展计划(973计划,2009CB825605)
作者单位:41001l长沙.中南大学湘雅二医院皮肤科、医学表观基肉组学湖南省重点实验室
通信作者:陆前进,Emaihqanlu5860@gnmil.tom
本文主要缩写:SRI:SLE反应指数,PGA:医乍全面评估,BII.AGIndex:英岛狼疮评估组指数,SI.EDAI:SLE疾病活动性指数.SELENASLEDA!:国家评估的雌激素安全作用下SLE疾病活动性指数,SIAM:SLE活动性测定,ECLAM:欧洲通_}}j狼疮活动性指数
万方数据
垦匪虚胜痘堂盘盍垫12生Z月第麴盔复!挝!咝』迎趔y!!!!鲤!:』丛!!垫12,№i:2S:盟Q:§
系统性红斑狼疮(SLE)是一种复杂的慢性自身
免疫性疾病,以出现多种自身抗体为特征。可累及多个系统…。SLE多样的临床表现和复杂的实验室检查结果造成了对该病监测的困难。有时SLE患者出现相同的临床表现而其原因完全不同,以SLE累及肾脏时的临床表现为例,无论是SLE患者病情得到控制后而肾脏已经受损或者是再次复发,均可表现为慢性长期的蛋白尿,且尿蛋白量持续波动,但是,这两种情况的SLE活动性可完全不同,可能是SLE患者病情处于稳定期或者恢复期而疾病本身所遗留
的器官损伤所致,也可能是患者处于进展期或者再
次复发所致,2]。
医务人员对于SLE治疗的期望是阻止病情活
动及复发,避免用药的毒副作用及并发症,使患者维持心身健康,改善生活质量,延长生命。一个能够全面指导临床治疗及准确判断预后的SLE活动性评估体系对实现这一目标有重大意义。在过去的30年中,能提示SLE活动情况的指标,包括新发皮疹、抗ds—DNA抗体滴度上升、补体水平下降等,不断地被
发现、搜集起来,形成活动性指数系统。近来,SLE反应指数(systemic
lupus
erythematosus
responder
index,SRI)作为一种新的评分系统,已经受到越来越多的关注。现就包括SRI在内的SLE活动性评分系统作一概述。
1
SLE疾病活动性评分系统
国外大约有60多种SLE活动指数系统b],国内
尚无公认的判断指标。挑选可行性、敏感性、特异
性及可靠性较好、国外使用较广泛的6种评分系统进行介绍。分别是医生全面评估(PGA)、英岛狼疮评
估组指数(BILAGIndex)、SLE活动性测定(SLAM)、
SLE疾病活动性指数(SLEDAI)、欧洲通用狼疮活动性指数(EcLAM)及狼疮活动计算标准(LACCo其
中只有BILAGIndex是对每个器官系统各作出评
分,其余5种是对患者整体病情的总评分。1.1PGA:是医师直接询问或观察患者在过去的2周内全身各方面情况后进行主观评分的指数系统,敏感性高,SLE患者初次进行PGA评估得分为
0、1、2.2.5、3,则分别代表SLE无活动性,轻度活
动。中度活动,危及生命的重度活动H]。若非初次,则最近一次得分与上次结果相比,分数增长≥1说明
病情轻度或中度复发,≥2.5说明中度复发,总体来
说,增长≥0.3(超过评分上限的lO%)即认为患者病情加重[5】。这个半定量的评分系统会因医师主观
万方数据
判断各有不同而产生差异,若PGA在其他指数系统之后使用则其准确性降低。
1.2
B1LAG
Index:以治疗患者为目的,以在临床医
师中已获得广泛认可的治疗方法为依据。由英岛狼疮评估组于1984年提出,经过3次修改于1988年首次公布经典版本(Class
BILAG
Index)。此版本评
估患者就诊前1个月的情况,包括86个项目,涵盖
人体8个器官系统(一股情况、皮肤黏膜、神经系统、肾脏、血液系统、肌肉关节、心肺、血管),计分上限为
72L6J。2004年,BILAGIndex再次制订新版本(BILAG
一2004)。BILAG一2004将Class
BILAG
Index涉及的
器官系统改为9个,囊括了97个项目,计分上限相应为81,增添了SLE在消化道和眼部的临床表现相关评分项目,而将血管方面的评估不再作为一个整体出现,其指标分散合并入其他系统[7】。新版本去除了与疾病活动性无关的项目(如毛细血管扩张、血栓栓塞等)或是很难判断是否由病情活动所致的项目(如情感障碍、偏头痛等)。此后,又有将BILAG一
该指数系统特点为:①分别对SLE患者各器官系统进行评分,无总体评分;②每个系统评估分数高中A表示病情非常活动.需要积极治疗;B表示病情
1.3
SLEDAI:SLEDAI是目前应用最为广泛的评分
d内的情
2’。该评分临床操
2004变动的另一评分系统(BILAG2004一Pregnancy
index),应用于妊娠期的SLE患者。
低归为A、B、c、D类(A=9,B=3,C=1,D=0),其
有活动,需要密切监测或对症治疗;C表示病情稳定;D表示无该系统受累或病情稳定[8】。由此可见,
BILAG的优势在于可以准确判断SLE患者某一器
官系统病情的严重程度,但其内容相当复杂,应用烦琐,需计算机辅助,重复性相对较差。
系统,于1992年确立,评估患者就诊前10况,包括24项,代表9个方面:中枢神经系统损害、
血管损害、肾脏损害、肌肉骨骼损害、浆膜损害、皮肤损害、免疫学异常、全身症状、血液学异常【9】。从聚类分析结果来看,9个方面可合并成3类临床表现:①以中枢神经系统损害为代表,包括中枢神经系统损害及浆膜损害的临床表现;②皮肤关节损害等;③肾脏损害“01。患者符合的项目即被记录相应的分数而不计患者与过去相比病情是否有所变化。单项分数
叠加得到总分,最高可达105分。活动性对应的总分
范围在各临床试验中各有不同,一般认为,总分越高SLE活动性越强,0.4分为基本无活动;5—10分
为中度活动;≥11分为重度活动…。1作简单,但患者症状的严重性在SLEDAI系统内没
国匮鏖瓞挂猫堂蕴盔2Qi2生2旦筮38鲞篁!期l逊j旦婴!!趟y!!!堡吐I!!x垫12:Y丝:38,盟Q:4
有体现,可能使轻中度的临床症状被忽视,影响敏
感性。
由于SLEDAl只关注于评估患者新出现或者复发的症状而忽略了持续存在的病变。故加拿大多伦多的学者们对其略作改进,制订了SLEDAI一2000,能够记录患者蛋白尿、皮疹、脱发、黏膜溃疡等慢性损伤对患者的影响,l引。而美国一项雌激素在SLE中安全作用的研究发布了SLEDAI另一个版本(safety
ofestrogens
in
lupuserythematosus
national
assess・
ment—SLEDAI,SELENA—SLEDAI),其主要变化表现在心包炎、胸膜炎的症状(胸痛)加1个体征(胸腔积液、胸膜摩擦音、胸膜肥厚等)。即记录相应的分数,将眩晕记人颅神经病变以及将蛋白尿定义为尿蛋白增加或者新发的尿蛋白>O.5/24h。遗憾的是,尽管SLEDAI一2000的评估近期已被证实可靠,但这两个
新版本均未正式得到确认m】。
1.4
SLAM:由源于11个器官系统及8项实验室检
查的30项指标组成,计分范围为0—84,1989年生效,2001年修订(SLAM—R),分数上限改为81115-163。SLAM与其他评分指数系统异同之处在于:①与SLEDAI和ECLAM相比,无特殊免疫学检查的指标,每个指标的评分范围相同;②与ECLAM一样,包含代表患者主观感受的指标。这两点可能造成分
数的偏差,不能很好地反映真实的病情,研究中需要
注意;③评估患者病情的时间跨度与BILAG
Index
一样,均是就诊前1个月;④根据各指标涉及临床症状严重程度分别计0—3分,其中0代表无症状,3代表症状严重,这也类似于BILAG
Index。
1.5
ECLAM:ECLAM与SLEDAI同年公布,涉及
10个器官系统和2个免疫学检查,共12个方面(各方面对应的最大分值列在每项后的括号内):①一般情况(o.5分);②关节炎(1分);③新发或持续不愈的皮损(新发计O.5分,持续计1分);④肌炎(2分);⑤心包炎(1分);⑥消化道反应(2分);⑦肺部损伤(1分);⑧持续的神经精神症状(2分);⑨新发或持续的肾脏受损(新发为0.5分,持续为2分);⑩血液学异常(1分);⑩红细胞沉降率(1分);⑥新发或持续的低补体血症(均计为1分)[17】。其中③⑨⑩均包括了持续病变评分,用相关指标准确监测SLE患者的慢性损伤,但是ECLAM对于持续病变的时间范围并未作出限制,可能会影响SLE复发的判断。此系统中的一些指标如乏力等仅靠患者描述,不一定单由SLE引起,其程度也很难正确评估。
EcLAM可行性强,经临床研究证实,略作改动
万方数据
即可适用于孕产妇及儿童患者的评估,尤其能够切实反映孕产妇在特殊生理时期的病情活动性,为用
药提供重要线索旧】。另外,ECLAM的总分为0一10与上文所述各项分数累计之和并不一致,这是其计分的特殊之处:在lO个器官系统相关指标中,患者只有一项符合,则总分为该指标分值加2;若12个项目分值累计为6以下的非整数,则总分以其下限计;若为6以上,则以其上限计;累计超过lO则总分
均评为10分。
1.6
LACC:有18项临床表现及免疫指标,总分
7分,当计分≥2分时提示病情活动,涉及项目较少,无特殊免疫学检查,可操作性较强,但该指数特
异性相对较差[19]。
2
sLE反应指数
上述评分指数系统各有优缺点,因此,必须选取其中几个组合起来构成更为完善的评估体系。SLE发病的关键在于CD4+T细胞的异常引起免疫功能紊乱,与SLE活动性直接相关。已有研究证实SLAM监测外周血的CD4+T细胞活化更优于SLEDAItⅫ。
由于PGA、BILAG一2004、SELENA—SLEDAI之间相
关l生良好,故选取这三者构成SRI.从而进一步观察患者病情变化及其个体化治疗是否有效墨,7]。其中PGA是基础,在SRI评估时需优先使用,它可以补全另外两个系统所遗漏的项目,同时也能够及时发现某些因素(如药物的不良反应)引起患者其他疾病加重的情况。SLEDAI的任一版本均能有效监测不同民族和人种的SLE活动性。BILAG一2004的特点是评估SLE对患者多个器官系统的影响程度,对确定SLE复发的敏感性高,恰好弥补了SELENA—SLEDAI在这一点上的不足,也为临床用药提供了参考:当系统中有A类评分或者B类评分≥2个时提示SLE发病,必须采用糖皮质激素和(或)免疫
抑制剂治疗[21-22]。
3个系统评分完成后即可进行SRI评估。SRI判断患者病情稳定且治疗有效必须满足以下3条标准:与以往相比,①SELENA-SLEDAl分数下降≥4;②BILAG各项无A类评分或者新出现的B类评分只有1个;③PGA分数上升<o.3L引。
3讨论
SLE活动性的变化可以通过多种途径在各器官系统上表现出来,且程度各有不同,故必须建立一个指数评分系统能够排除其他疾病所致的与SLE类
国匝廛腿丝痘堂苤壶垫12笙2旦筮38叠笙!期!垡』旦£墅坐幽Y£n些型。』!!!垫12。y丛:蛩t丛g似的临床症状,准确检测活动性。
BeyBmsReumatol,2010。50(4):40S_422.
其他复杂性疾病的监测系统如,类风湿性关节炎的活动性评分阱】及胶囊内镜Crohn病活动性指数[25岛],均能较全面客观地评估疾病活动性,而迄今为止这在SLE领域仍是个挑战。SRI有几点尚待改进:①因为SELENA—SLEDAI评估患者处于SLE活动状态的阈值高,相对而言上文所述的标准SELENA—SLEDAl分数下降≥4,过于严格可能会出现假阴性的误判;②3个部分的评分耗时差异大,同时必须满足SRI判断患者病情稳定且治疗有效的所有标准比较困难;短期内患者BILAG和PGA的结果均符合SRI标准而SELENA—SLEDA!的分数只下降l~2分时,医师无法判断治疗是否有效,因此
SRl只适用于长期评估。
[12]AbdulahadDA,WestraJ,BijzetJ,eta1.Highmobilitygroupbox
l
(HMGBl)andanti.HMGBlantibodiesandtheirrelation
in
to
diseasecharacteristics
svstemiclupuserythematoans.Arthritis
MB.Systemic
lupus
ResTher.2011.13(3):R7I.
[13】GladmanDO.IbafiezD,Urowitz
erythematosusdiseaseactivity29(2):288.291.
index2000.JRheumatol,2002,
[14]YesCS,lsenbergDA,Prabu
systemic
A,eta1.刚LAG-2004index
better
captures
lupuserythematosusdiseaseactivity
thanSLEDAI.2000.AnnRhcamDis.2008,67(6):873—876.
[15]GimthsB,MoscaM.GordonC.Assessmentof
systemicactivity685.708.
lupus
erythematosusand
theuse
of
patients
with
lupusdisease
indlces.BestPractResClinRheumat01.2005,19(5):
[16]KongKO.TanAw。ThongBY。eta1.Enhancedexpressionof
interferon.inducibleprotein.10correlates
with
diseaseactivity
andclinicalmanifestationsinsystemiclupuserythematosus.Clin
ExpImmun01.2009.156(1):134.140.
『17]BrunnerHJ,SilvermanED.BombardierC,eI
a1.European
to
ConsensusLupusActivityMeazurementi8sensitivediseaseactivityinehildhood.onsetsystemiclupusArthritisRheum.2003.49(3):335.341.
changein
SRl是目前临床上一项有用的监测方法,希望在不久的将来会出现更好的SLE活动性评价体系。
参考文献
[I]Garcia—Carra8coM,Jimdnez-Hern(mdezM,EscarcegaRe,eta1.
Useofrituximabinpatientswithsystemiclupumerythematosus:
all
er、rtIIe眦t08usI
and
f
18
1DoriaA.CutoloM,GhirardelloA,eta1.Steroidhormonesdisea鸵
activity
dunng
pregnancy
in
systeanc
lupus
erythematosus.ArthritisRheum.2002.47(21:202—209.
[19】陈勇,陈志伟,张哲。等.系统性红斑狼疮患者血清可溶性标准
型CD44检测及其临床意义.中华风湿病学杂志,2005,9
(12):738.740.
update.AutoimmunRev.2009.8(4):343.348.
[20]DacaA。CzuszyhskaZ,SmolefiskaZ,eta1.Twosystemiclupus
erythematosusDisease
iSLE)globaldiseaseactivityindexes—theSLE
Index
Aetivity
[2]YesCS,McElhoneK,TehLS,eta1.Assessmentofdisease
activityandqualityofIirein
systemic
lupuserythematesus—New
andthe
SystemiehlpusActivity
of
aspects.BestPractResClinRheumat01.2009.23(4):457-467.
Measare....demonstrateperipherall160.1167.
differentcorrelations
withactivation
[3]ChangE,AbrahamowiezM,FerlandD,eta1.Comparisonofthe
responsiveness
blnodCIM+TceUs.HumImmunol,201l,72(12):
oflupusdisease
activity
measuresIo
to
changesin
and
systemicPetri
lupuserythematosusactivityrelevant
KC.et
patients
[21]Merrill.IT,NeuweltCM,WallaceDJ,eI81.Efficacyandsafetyof
rituximab
in
moderately-to-severely
active
systemic
lupusII,lIItrial.
erythematosus:thesystemic
lupus
raildomized.double.blind,phase
evaluation
of
fituximab
physieians.J
f41
ClinEpidemiol,2002,55(5):488-497.
MY.Kalunian
in
women
M.Kim
a1.Combinedoral
contraceptives
with
systemiclupuserythematosus.N
erythematosus
EnslJMed,2005,353(24):2550-258.
ArthritisRheum。2010.62(1):222—233.
[5]FurlsRA,PetfiMA。WallaceDJ,eta1.Novelevidenee.based
systemic1upuserythematosusrespond目index.ArthritisRhcam.2009.61(9):1143-1151.
【22]MerrillJ。BuyonJ.FurieR,cta1.Assessmentofflaresinlupus
patients
enrolled
in
a
phase
II/III
study
of
rituximab
[6]GordonC,WallaceDJ,ShinadaS,eta1.Testosteronepatches
the
management
(EXPLORER).Lupus,201l,20(7):709-716.
in
[23]NavarraSV,GuzmdnRM,GallacherAE,eta1.Efficacyand
safety
of
belimumabin
patients
ofpatientswithmild/moderatesystemiclupus
withactive
systemic】upus
erythematosus.Rheumatology(Oxford),2008,47(3):334—338.
erythematosus:a
rondomised.placebo_controlled.phase3trial.
[7]Luijten
KM,Tekstra
J.Bijlsma
Index
JW,eta1.The
(SRI):a
SystemieLupus
SLE
disease
Lancet,201l,377(9767):721—731.
ErythenmtosusResponder
fleW
[24]FasheenK,AgarwalSK.Assessmentofdiseaseactivityand
treatmentoutcomes
activitysssessment.AutoimmunRev,2012,11(5):326.329.
inrheumatoidarthritis.JManagCarePharnh
【8]CresswellL。YeeCS。FarewellV,eta1.Numericalscoringforthe
ClassicBILAGindex.Rheumatology(Oxford),2009,48(12):1548—1552.
2011.17(9SupplB):S09-S13.
[25]NivY。BaniS.Levi
Z.eta1.Validation
lndex
ofthe
Capsuh
or
EndoscopyCrohn's
DiseaseAetivitv
(CECDAJ
Niv
[9】Hou曲tonKM,TuckerLB,PottsJE,eta1.Fitness,fatigue,
diseaseactivity.andqualityoflireinpediatriclupus.ArthritisRheum,2008,59(4):537.545.
score):amuhicentes(1):21.26.
prospectivestudy.Endoscopy。2012。44
[10】胡建利.叶冬青.张国庆.等.系统性红斑狼疮疾病活动性指数
(SLEDAI)评价指标间内在关系的探讨.中国卫生统计,2006,
23(3):252.254.
[26]GuruduSR,Leig}1tonJA.Assessmentandvalidationofthenew
capsuleendoscopyCmhn7sdiseaseactivityindex(CECDAI):
what
difierencedoes
itmake?Inflamm
BowelDis.2009,15
(10):1607-1608.
[11]dosReis
MG,daCostaIP.Health・relatedqualityoflife
systemiclupuserythematosus
in
in
patientswith
MidwestBrazil.
(收稿日期:2012-02—06)
本期为免疫性皮肤病重点号
万方数据