呼吸机的正确使用和临床培训
秦丽茹 无锡市第四人民医院医疗设备科
1.引言
呼吸机是重要的生命支持设备，在临床抢救、呼吸治疗等方面得到了广泛应用。他的使用大大提高了临床抢救、治疗的成功率，挽救、延长了众多患者的生命。呼吸机在临床治疗所显示的作用越来越被大家重视。
但是，呼吸机在临床使用暴露出的种种问题，也使很多医护人员对呼吸机望而生畏，如何正确使用呼吸机，成为从事使用呼吸机进行抢救治疗的医务人员的头等大事。
2.呼吸机的使用现状
2.1呼吸机的使用特点
根据医疗设备的临床作用，治疗设备，因直接参与患者的治疗，在使用过程中潜在的风险最高，即导致患者伤害或致死的风险。呼吸机是所有治疗设备中使用风险最高的。
(1)呼吸机的数量多、型号多、使用面广。急诊、ICU 病房、麻醉科是呼吸机使用率最高的部门。在我院主要从事抢救、呼吸机治疗、术后支持等任务。
(2)对临床使用人员要求高。各种型号呼吸机用途、功能、结构等不同，对呼吸机使用人员提出了较高的要求。这也对临床培训及内容提出了新的挑战。
(3)具有较高的临床使用风险。由于呼吸机的数量多、型号多，对使用人员要求高等特点，造成了呼吸机使用中的高风险。一部分的工作量是与呼吸机使用有关的，A ：为操作不当，B ：湿化器和压缩机的问题，C ：维护保养问题等，经过我们的院内培训以及对湿化器和压缩机问题的处理，现在，由使用造成的问题逐渐减小。
(4)健全的呼吸机管理体制作为保障。建立专业培训、院内培训是呼吸机安全使用的保障。工程质量管理 (设备维护、计量、不良事件监测等) 保证呼吸机安全运转。
(5)根据患者病情，不断调整的通气参数和模式。在通气过程中，实验室检查、影像学检查、监护数据等的变化，均有可能对治疗方案(通气参数、模式等) 进行调整。
(6)严格的清洗、消毒。呼吸机的管路必须进行严格的清洗、消毒、以避免患者间的交叉感染，因呼吸机的过滤器对5um 以上的颗粒是有效的，对于直径为几百纳米的微生物过滤是有限的，所以，对呼吸机的使用环境需进行消毒。
2.2存在的问题
虽然，呼吸机的临术作用越来越被大家认同、接受，但是，使用过程中出现的问题也是众多医疗设备中最为突出的。我们对我院呼吸机故障进行分类整理，报修是与使用有关的，如分钟通气量(潮气量) 上下限、压力上限设置不当，对某新机型或功能使用不当等；另有的报修与维护有关，如长期机械通气病人呼吸回路的集水器未及时排水，导致传感器测量故障。这些问题如未能及时处理，对患者可能会造成伤害(如气压伤) 甚至死亡。当然，在对呼吸系统疾病的治疗方面存在的问题也是比较多的。存在问题的主要表面形式如下：
(1)通气参数、模式设置不当。如压力(容量) 控制下，压为(容量) 水平的设定过低或过高，引起患者通气不足或气压伤；报警限的设定过高或过低，导致呼吸机报警。无论患者何种病情，均选用容量控制模式等问题在临床时有发生。
(2)出现报警不能排除。使用人员对其型号呼吸机的操作比较陌生，不明白报警信息含义或没有看到是哪些项报警(如GAS SUPLY、LOW VOLUME等) ；也有不按规程操作造成的报警。
(3)呼吸机不会使用或对机械通气缺乏了解。如呼吸机使用时，必须连接电源、气源(或打开空气压缩机) 。在有些医院这些问题的发生，在不同程度上都延误了患者抢救或治疗的
时机，甚至造成患者的死亡。也有湿化器滤纸放置、呼吸管路连接错误(呼吸机吸气端口连接到湿化器出气端口) 等问题。
(4)不能有效识别监测信息。如呼吸机的误触发、内缘性PEEP 、各种呼吸波形等等。
(5)对呼吸系统疾病的治疗缺乏相应策略。如上机、脱机的时机，机械通气并发症的处理等。
(6)维护保养不当。如集水器放置位置不合适，不能有效收集回路中的凝结的水蒸气；物品放置不合理；清洗不及时，导致流量测量偏差等。
2.3原因分析
造成上述问题的原因是多方面的：
(1)人员流动性大，为应有培训造成很大困难。任何一台新呼吸机的投入使用前，我们都会针对该型呼吸机进行培训，还会对重点科室进行集中强化培训，但是，由于临床人员流动性较大，我们也很难做到一对一的使用培训。
(2)缺乏足够的临床实践。对于呼吸机使用率很低的科室，即使对特定型号呼吸机进行培训，没有足够的临床实践经验，在遇到故障或问题时，很难做到正确的处理。
(3)对机械通气的工程原理缺乏必要了解。在为临床进行培训时，我们经常发现大家经常问的的问题是“这该如何接” “哪些部分必须消毒”其实，了解呼吸机的工程原理，有助于对呼吸机的全面认识，如了解压力、容量信号的获取和处理，可对监测的信息进行判别；了角了气体流程，可分别哪些部分需进行消毒，当然，也不会出现呼吸机管路接错的问题。
3.机械通气的临床培训
3.1培训体系
加强呼吸机临床使用培训是必要的，通过不同层次的培训，可提高机械通气临床应用的水平，并使一线使用人员具备分析处理突出问题的能力。为提高整体机械通气应用水平，可从二个方面，建立培训体系。
(1)专业培训。从临床治疗、抢救、呼吸的临床应用理论、实践等方面，由呼吸学会，临床工程学会组织全国或区域性的机械通气应用培训，并颁发临床使用合格证书。在实际工作中，只有取得相关培训资格的人员才可使用、操作呼吸机。
(2)院内培训。我们在院开展呼吸机临床培训已多年，采取以呼吸机应用基础和实践相结合，强化培训为辅的方式进行。应用基础培训不是单一型号呼吸机的介绍，而是适用于大多数呼吸机的通用培训，内容包括呼吸机的发展、病人监测、呼吸机工作原理(气路+控制) 、参数和模式、使用前检查、维护和消毒、常见故障处理、临床实践等多个方面。通过这些内容的培训，可以提高临床医护人员对呼吸机的全面认识。安排临床医护人员对多种型号呼吸机进行试机，提高医护人员对呼吸机通用知识的感性认识，并对不同型号呼吸机的特殊性进行针对性的介绍。
3.2培训方式
以强化的培训作为补充，对呼吸机的使用率高的临床科室进行不定期的反复培训。在ICU 病房因为其设备使用率较高，其医护人员对医疗设备的临床实践机会比其他科室要多，所以，在ICU 病房呼吸机使用情况要好于普通住院病房，因长时间未使用呼吸机，很多普通住院病房的医护人员对呼吸机会感到陌生，所以，对这些呼吸机使用率较低的科室必须进行强化培训，如呼吸机使用前，由主管技师进行使用指导。新型号呼吸机应用临床前，安排相关使用科室进行使用培训。