山西医科大学硕士学位论文
组织多普勒估测冠心病左室舒张末压——超声
与心导管对照研究
摘要
目的：通过与心导管实测值的对比研究，探讨组织多普勒估测冠心病左室舒张末压的临床
价值：寻找一种无创估计左室舒张末压的良好指标。
方法：３０例冠心病患者在接受心导管检查之前２４小时内进行超声心动图及组织多普勒检查；常规测取二尖瓣血流参数、肺静脉血流参数、二尖瓣环运动参数。左室舒张末压由６Ｆ
猪尾导管测取。
结果：线性回归分析表明舒张早期二尖瓣血流速度与二尖瓣环速度比值与左室舒张末压有
较好的相关性（Ｓ：ｒ＝０．８２５，ｐ＜０．００１；Ｌ：ｒ＝０．７５８，ｐ＜０．００１）；间隔部Ｅ／Ｅ’芝１０估计左室舒张
末压＞１５ｍｍＨｇ，敏感性为８７％，特异性为８２％，左侧壁Ｅ／Ｅ’＞１０估计左室舒张末压
＞１５ｍｍＨｇ，敏感性为８２％，特异性为８９％。肺静脉Ａ波与二尖瓣Ａ波时限差值与左室舒
张末压有较好的相关性（Ｉ卸．７５３；ｐ＜０．００１）；肺静脉Ａ波与二尖瓣Ａ波时限差值≥０估计左
室舒张末压＞１５ｍｍＨｇ的敏感性为７９％；特异性为８１％。
结论：舒张早期二尖瓣血流速度与二尖瓣环速度比值，肺静脉Ａ波与二尖瓣Ａ波时限差
值与左室舒张末压有较好的相关性，优于单纯二尖瓣和肺静脉血流指标；是较有效的半定
量估计左室舒张末压的指标。
【关键词】组织多普勒成像，冠心病，左室舒张末压，
心导管
山西医科大学硕士学位论文
ＤｏｐｐｌｅｒＴｉｓｓｕｅＩｍａｇｉｎｇｉｎｔｈｅ
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ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｅｎｄ－ｄｉａｓｔｏｌｉｃ
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ｉｍａｇｉｎｇｉｎｍｅａｓｕｒｉｎｇｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＬＶＥＤＰ）ｗｉｔｈ
ａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄｔｏｓｅｌｅｃｔ
ｎｏｔｃｒｅａｔｅｓｖａｌｕａｂｌｅ
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ｆｒｏｍｔｈｅｍｕｒａｌｉｎｆｌｏｗ，ｐｕｌｍｏｎａｒｙｉｎｆｌｏｗ，ａｎｄ
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ＩｎｖａｓｉｖｅｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓｏｆＬＶＥＤＰｗｅｒｅｏｂｔａｉｎｅｄｗｉｔｌｌｐｉｇ－ｔａｉｌｅｄｃａｔｈｅｔｅｒｓ．
Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｌｉｎｅａｒｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｓｈｏｗｅｄｔｈｅｒａｔｉｏｏｆｍｕｒａｌｖｅｌｏｃｉｔｙｔｏｅａｒｌｙｄｉａｓｔｏｌｉｃｖｅｌｏｃｉｔｙｏｆｔｈｅｍｕｒａｌａｎｎｕｌｕｓ但／Ｅ’）ｈａｄｔｈｅｂｅｓｔｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈＬＶＥＤＰ（Ｓ：ｒ＝Ｏ．８２５，ｐ＜０．０１；Ｌ：
ｒ＝Ｏ．７５８，ｐ＜０．００１）．ｉｎ
ｓｅｐｔａｌａｒｅａＥ／Ｅ’芝１０ｐｒｅｄｉｃｔｅｄＬＶＥＤＰ＞１５ｍｍＨｇ谢ｔｈ
ａ
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８７％；ａｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙｏｆ８２％；ｉｎｌａｔｅｒａｌｗａｌｌＥ／Ｅ’≥１０ｐｒｅｄｉｃｔｅｄＬＶＥＤＰ≥１５ｍｍＨｇ、Ⅳｉｔｈ
ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｏｆ８２％：ａｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙｏｆ８９％Ｏｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｄｕｒａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｐｕｌｍｏｎａｒｙ
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ｍｕｒａｌＡｗａｖｅｔｈａｔｍｅａｎｓＰＡｄ・Ａｄ之０ｐｒｅｄｉｃｔｅｄＬＶＥＤＰ≥１５ｍｍＨｇ、杭ｔｌｌ
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ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｏｆ７９％；ａ
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ｄｉｓｅａｓｅ，ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｅｎｄ
ｄｉａｓｔｏｌｉｃｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｃａｒｄｉａｃｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ
缩略词表
英文缩写
英文全称
ＭＶＩ
ｍｉｔｒａｌ
ｖａｌｕｅｉｎｆｌｏｗ
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中文名称
二尖瓣血流频谱肺静脉血流频谱
肺静脉充盈分数
肺静脉Ａ波与二尖瓣
波时限差值
舒张早期二尖瓣环运动速度舒张晚期二尖瓣环运动速度左室舒张末压
组织多普勒成像
左室等容舒张期
二尖瓣血流Ｅ峰减速时间
舒张早期二尖瓣血流与二尖瓣环运动比值
收缩期顺行方向的波
峰Ｓ波时间流速积分
学位论文独创性声明
本人声明，所呈交的学位论文系在导师指导下本人独立完成的研究成果。文中任何引用他人的成果，均已做出明确标注或得到许可。论文内容未包含法律意义上已属于他人的
任何形式的研究成果，也不包含本人己用于其他学位申请的论文或成果。与我一同工作的
同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。
本文如违反上述声明，愿意承担以下责任和后果：
ｌ、２、３、４、
交回学校授予的学位证书；
学校可在相关媒体上对作者本人的行为进行通报；
本文按照学校规定的方式，对因不当取得学位给学校造成的名誉损害，进行公开道歉。
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论文作者签名：
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（保密论文在解密后应遵守此规定）
论文作者签名：指导教师签名：
日期：——年——月——日
日期：
年——月——日
（本声明的版权归山西医科大学所有，未经许可，任何单位及任何个人不得擅自使用）
山西医科大学硕士学位论文
．▲＿‘．—ＪＬ
刖吾
冠心病是因为冠脉狭窄导致心肌供血不足而产生的心脏病，临床发病率、致死率很高，
对冠心病的早期无创性评价一直是众多医务工作者感兴趣的课题。业己证实：９１％的冠心病患者存在左室舒张功能障碍【１２Ｊ，病人舒张功能减退早于收缩功能异常出现，舒张功能异常是冠心病心功能受累早期改变的敏感指标【３】左室舒张功能异常主要导致心室充盈受损或左室舒张末压增高，而非收缩功能障碍，因此左室舒张末压（１ｅｆｔ
ｄｉａｓｔｏｌｉｃ
ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｅｎｄ
ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＬＶＥＤＰ）是评价左心室舒张功能的重要指标，为慢性心力衰竭，尤其是单
纯舒张性心衰最主要的诊断依据之一。其检验方法长期依赖侵入性的左心导管检查，因其操作复杂，存在创伤性与风险性，价格昂贵，故临床应用受限。多普勒超声心动图尤其是组织多普勒问世之后，为心功能的测定提供了血流动力学数据，也为估计ＬＶＥＤＰ开辟了新的途径。已逐渐发展成为一种定量诊断技术【４】临床采用舒张早期二尖瓣血流速度与舒张晚期二尖瓣血流比值（Ｅ／Ａ）、舒张早期二尖瓣血流Ｅ波减速时间（Ｄｅｃｅｌｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅ，ＤＴ＇｝、等容舒张期（Ｉｓｏｖｏｌｕｍｉｃ
ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ
ｉｎ
ｒｅｌａｘａｔｉｏｎ
ｔｉｍｅ）ＩＶＲＴ、肺静脉Ａ波与二尖瓣Ａ波时限差值（Ｔｈｅ
ｖｅｎｏｕｓ
ｄｕｒａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｐｕｌｍｏｎａｒｙＡａｎｄｍｕｒａｌＡｗａｖｅ，Ｐａｄ—Ａｄ）、肺静
脉血流充盈分数（Ｓｙｓｔｏｌｉｃｆｒａｃｔｉｏｎ，ＦＳ）、舒张早期二尖瓣血流速度Ｅ波与Ｍ型彩色多普勒
舒张早期血流播散速率比值（Ｔｈｅ
ｐｅａｋ
ｅａｒｌｙｄｉａｓｔｏｌｉｃｆｉｌｌｉｎｇｖｅｌｏｃｉｔｙ／ｆｌｏｗ
ｐｒｏｐａｇａｔｉｏｎ
ｖｅｌｏｃｉｔｙ，Ｅ／ＦＶＰ）等指标估计左室舒张末压。（Ｅ／Ａ）估计ＬＶＥＤＰ受射血分数，心率，负荷状态等因素的影响，与实测值差别较大，肺静脉血流频谱估测ＬＶＥＤＰ虽然与实测值有良好相关性，但受声窗和患者肺部疾病影响显著，获取率低，临床应用受限，组织多普勒克服了血流频谱的不稳定性，是较理想评价左室舒张功能的方法。本研究以左心导管的实测ＬＶＥＤＰ值为金标准，选取３０例冠心病患者进行超声心动图及组织多普勒检测相关数据并估测ＬＶＥＤＰ，二者对比研究，验证超声心动图估计左室舒张末压的可靠性，为临床提供一种或几种评价估计左室舒张末压的可靠方法，以指导冠心病的诊断，治疗及疗效评定。
资料与方法
１．研究对象
３０例冠心病患者（均经冠状动脉造影确诊为冠心病，按国际心脏协会和
ＷＨＯ推荐方法，至少有一支血管狭窄程度超过５０％以上），其中男１８例，女１２例，年龄３３．７８岁，平均（６８士９）岁。其中合并高血压病１２例，合并糖尿病４例。纳入标准：（１）窦性心律。（２）血流动力学稳定（双下肢水肿消失，夜间阵发性呼吸困难消失）。（３）纽约心脏病协会（ＮＹＨＡ）心功能分级Ｉ．Ⅲ级。（４）行超声心动图检查和冠状动脉检查时心室率变异小于２０次／分，收缩压变异小于２０ｍｍＨｇ，舒张压变异小于１０ｍｍＨｇ。
排除标准：心律失常、心瓣膜病、心包疾病，严重心力衰竭、扩心病、先心病、肥心病及其他危及生命的全身性疾病。
２．仪器设备和研究方法：
２．１仪器：美国ＨＰ公司Ｓｏｎｏｓ５５００彩色超声心动图仪，探头频率２．Ｏ－４．０ＭＨｚ；美国
ＰＨＩＬＩＰＳ公司Ｖ３０００血管造影系统和德国ＳＩＥＭＥＮＳ公司（ＡＸＩＯＭＳＥＮＳＩＳ）多导电生理及
血流动力学记录系统理监测系统。
２．２方法：
（１）多普勒超声心动图检查：
于冠状动脉造影检查前２４ｈ内行经胸二维、多普勒超声心动图检查（美国ＨＰ公司Ｓｏｎｏｓ５５００彩色超声心动图仪），探头频率２．０．４．０ＭＨｚ，受试者左侧卧位或平卧位，固定有３年以上经验的超声科医师１名，常规测量心脏各指标（测取５个心动周期取平均值）。①二尖瓣血流频谱指标测定：取心尖四腔切面，取样容积置于二尖瓣瓣尖水平测定舒
张期Ｅ波，Ａ波流速，Ａ波持续时间，Ｅ波减速时剐引，并计算Ｅ／Ａ比值，左室等
容舒张期【６Ｊ。
②肺静脉血流频谱指标测定：取心尖四腔切面，取样容积置于右上肺静脉靠左房入口
处１－２ｃｍ处，测取收缩期顺行方向的波峰Ｓ波（Ｐｖｓ），舒张早期顺行方向的波峰Ｄ波０＇ｖｄ），舒张晚期逆行Ａ波（ｐｖａ），Ａ波持续时间（１９－Ｐｖａ），Ｐｖｓ时间流速积分，Ｐｖｄ
时间流速积分，肺静脉充盈分数（Ｐｖｓ／Ｐｖｓ＋Ｐｖｄ）例。
③选用ＤＴＩ速度模式，取心尖四腔切面，取样容积分别置于间隔部、左侧壁二尖瓣瓣环水平，测取间隔部舒张早期、舒张晚期二瓣环运动速度（Ｅ’ｓ）、（岔ｓ）、左侧壁舒张早
期、舒张晚期二尖瓣环运动速度（Ｅ’Ｌ）、
（Ａ＇Ｌ），分别计算间隔部、左侧壁舒张早期与舒张
晚期二尖瓣环运动速度比值（Ｅ’Ｓ／岔ｓ），
（Ｅ’Ｌ＞／Ａ，Ｌ）、
④左室功能指标：采用ＢｉｐｌａｎａｒＳｉｍｐｓｏｎ’Ｓ法【８】分别取左室四腔和二腔切面测取左室射
血分数（ｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ，ＥＦ）值。
（２）左心导管检查：经皮穿刺右股动脉插管，冠状动脉造影前，置入６Ｆ猪尾导管于左心室，连接充液换能器，常规调零，待获取满意的压力曲线后，以德国ＳＩＥＭＥＮＳ公司（ＡＸＩＯＭＳＥＮＳＩＳ）多导电生理仪同步记录ＩＩ导联心电图，左室压力曲线，记录纸速５０ｍｍ／ｓ（记录５个心动周期）。
３．统计学处理
计量资料以均数士标准差表示，采用两个变量的直线相关与回归分析资料，全部数据用ＳＰＳＳｌｌ．５统计软件完成．以ｐ＜０．０５为差异有显著性。
勿七
皇口７氐
里
１．患者的基本情况及有关参数
连续对６０例接受冠状动脉造影的“冠心病”患者进行观察研究，行超声心动图、冠状动脉造影及心导管检查，。其中，冠状动脉造影正常者１０例、血流动力学不稳定者５例、收
缩压、舒张压和心率在行超声和心导管检查时变异过大者８例、肺静脉血流频谱获取不满
意者７例，因不符合纳入标准而剔除，最后３０例符合纳入和排除标准的患者入选，其基
本情况及有关参数见表１
表１：病人的基本情况及有关参数
参数年龄心率收缩压舒张压
ＥＡ
均数±标准差６８４－９（岁）６０－ａ＝７（次／分）
１３５４－１２（ｍｍＨｇ）７６．７４－５．４（ｍｍＨｇ）８８．９２士３１．２６（ｃｍ／ｓ）
７４．５９－Ｊ＝１７．８９ｃｍ／ｓ１．０５＝Ｌ－０．３６
１８５．７５士６２．７４ｍｓ
Ｅ缓
ＥＤＴ
ＭＴ
Ｐａｄ．ＡｄＶＴＩｓＶＴＩｄＦＳＳ：Ｅ’Ｓ：Ａ，Ｌ：Ｅ’Ｌ：Ａ，
８３士１４ｍｓ
．７．８５４－１５．１３１２．７５４－３．５２１４．７１４－４．０３０．４８士０．０５９．４７４－３．９３８．２７士１．６１１０．１１＝￡－４。Ｏｌ８．４２ｄ＝１．７４１０．２６＋４．１７９．６８＋５．２３
Ｓ：Ｅ／Ｅ’
Ｌ：Ｅ／Ｅ’ＥＦＬＶＥＤＰ
６２士１０％
１６．６７士４．４４ｍｍＨｇ
注：ＩＶＲＴ：等容舒张期；ＥＤＴ：一－尖瓣血流Ｅ峰减速时间；Ｐａｄ．Ａｄ：肺静脉Ａ波与二尖瓣Ａ波时限差值；Ｓ：Ｅ’：间隔部舒张早期二尖瓣环运动速度：Ｓ：Ａ，间隔部舒张晚期二尖瓣环运动速度；Ｌ：Ｅ’左侧壁舒张早期二尖瓣环运动速度：Ｌ：Ａ，左侧壁舒张晚期二尖瓣环运动速度；ＶＴＩｓ：收缩期顺行方向的波峰Ｓ波时间流速积分；ＶＴＩｄ：舒张早期顺行方向的波峰Ｄ波时间流速积分；ＦＳ：肺静脉充盈分数；Ｌ：Ｅ／Ｅ’左侧壁舒张早期二尖瓣血流与二尖瓣环运动速度比值；Ｓ：Ｅ／Ｅ’间隔部舒张早期二尖瓣血流与二尖瓣环运动速度比值。
２．超声多普勒参数与ＬＶＥＤＰ的相关性。
表２：超声多普勒参数与ＬＶＥＤＰ的相关分析
研究结果表明：二尖瓣血流频谱Ｅ／Ａ比值、ＩＶＲＴ，ＥＤＴ与ＬＶＥＤＰ的相关性较差，没有明显临床意义（见图１；图２；图３）。可能因本组病人是冠心病患者，多伴有左室舒张功能障
碍，其二尖瓣血流频谱可表现为左室充盈减低、左室充盈假性正常化及限制性充盈异常三种形式，Ｅ／Ａ比值、ＩＶＲＴ，ＥＤＴ在以上三种情况下呈相反变化，因此产生以上研究结果。
ＦＳ与ＬＶＥＤＰ有较好的相关性舻．０．６６０，ｐ＜０．００１）（见图４）。肺静脉Ａ波与二尖瓣Ａ波时
限差值（Ｐａｄ．Ａｄ）与ＬＶＥＤＰ有较好的相关性（产Ｏ．７５３，ｐ＜Ｏ．００１）（见图５）。Ｐａｄ．Ａｄ≥０估计
ＬＶＥＤＰ≥１５ｍｉｌｌ
Ｈｇ的敏感性为７９％，特异性为８１％，是估计ＬＶＥＤＰ的较理想的指标；
新的多普勒组织成像的出现为评价心室功能估计ＬＶＥＤＰ提供了新的方法，舒张早期二尖瓣环运动速度（ｔｈｅ度（ｔｈｅ
ｅａｒｌｙｄｉａｓｔｏｌｉｃｖｅｌｏｃｉｔｙｏｆｍｉｔｒａｌ
ａｎｎｕｌｕｓ，Ｅ’）与舒张晚期二尖瓣环运动速
ｌａｔｅｄｉａｓｔｏｌｉｃｖｅｌｏｃｉｔｙｏｆｍｉｔｒａｌａｎｎｕｌｕｓ，Ａ，）比值与ＬＶＥＤＰ相关性较差；但舒张早期
ｒａｔｉｏ
ｏｆｍｕｒａｌｖｅｌｏｃｉｔｙｔｏｅａｒｌｙｄｉａｓｔｏｌｉｃｖｅｌｏｃｉｔｙ
二尖瓣血流速度与二尖瓣环速度比值（Ｔｈｅ
ｏｆｔｈｅｍｉｔｒａｌ
ａｎｎｕｌｕｓ，Ｅ／Ｅ’与ＬＶＥＤＰ有明显的相关性，相同情况下间隔部Ｅ／Ｅ’估测
ＬＶＥＤＰ（ｒ＝０．８２５，ｐ＜Ｏ．００１）（见图６）优于左侧壁Ｅ／Ｅ’间隔部Ｅ／Ｅ’（Ｆ０．７５８，ｐ＜Ｏ．００１）（见图７）。间隔部Ｅ／Ｅ’＞１０估计ＬＶＥＤＰ＞１５ｍｍＨｇ的敏感性为８７％，特异性为８２％；左侧壁Ｅ／Ｅ’之１０估计ＬＶＥＤＰ之１５ｍｍＨｇ的敏感性为８２％，特异性为８９％。
１１１曲阪科人学硕１．学位论文
凸－
口
Ｕ．Ｉ
＞Ｊ
图１
Ｅ／Ａ与ＬＶＥＤＰ无明显相关性（ｒ＝０．２５７
ｐ＝０．２２１）
正ｏ
ＨＡ．．Ｊ
＞
图２
ＩⅥ盯与ＬＶＥＤＰ无明显相关性（ｒ＝．０．２６３
ｐ＝０．１６１）
山两医科大学硕ｆ．学位沦文
Ｌｏ山＞Ｊ
图３ＥＤＴ与ＬＶＥＤＰ无明显相关性（Ｆ一０．２２９
ｐ＝０．２２３）
正。山＞＿１
图４ＦＳ与ＬＶＥＤＰ有明显相关性（Ｆ一０．６６０
ｐ＜０．００１）
山蝤医科大学硕上学位论文
正。山＞一图５Ｐａｄ—Ａｄ与ＬＶＥＤＰ有显著相关性（ｒ－－０．７５３Ｐ＜Ｏ．００１）
正Ｄ山＞一
图６Ｓ：Ｅ／Ｅ’与ＬＶＥＤＰ有显著相关性（ｒ＝０．８２５Ｐ＜０．００１）
７
ＩＩＩ两医科大学硕｛．学位论文
ｌＤ山＞．１图７Ｌ：Ｅ／Ｅ’与ＬＶＥＤＰ有显著相关性（ｒ＝０．７５８Ｐ＜Ｏ．００１）
１。００
．７Ｓ
ＳＯＵｒＣ８ｏｆ廿１ｅＣｕｒｖｅ
垂垂∞ｃａｓｕＳ
口Ｆ５
ｐＡＤ
Ｌ
．２Ｓ．５０．７５ｌ－０００．０００．００
１一Ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ
图８Ｓ：Ｅ／Ｅ’，Ｌ：Ｅ／Ｅ’，Ｐａｄ—Ａｄ及ＦＳ估计ＬＶＥＤＰ≥１５ｍｍＨｇ
的ＲＯＣ曲线；曲线下面积分别为（Ｓ：Ｅ／Ｅ’）＝０．８５７，（Ｌ：Ｅ／Ｅ’）：
＝Ｏ．８４９，（Ｐａｄ－Ａｄ）＝０．７８８，ＦＳ＝０．６８５
８
应用肺静脉血流收缩期前向血流充盈分数ＦＳ＜０．４，Ｐａｄ－Ａｄ≥０，Ｓ：Ｅ／Ｅ’≥１０，Ｌ：Ｅ／Ｅ’≥１０估计ＬＶＥＤＰ＞＿＿１５ｍｍＨｇ的受试者工作曲线（Ｒｏｃ）（见图８）；肺静脉血流收缩期前向血流充盈分数ＦＳ＜０．４的曲线下面积为０．６８５；Ｐａｄ．Ａｄ＞０估计ＬＶＥＤＰ＞１５ｍｍＨｇ的曲线下面积是０．７８８；应用Ｅ／Ｅ’＞１０估计ＬＶＥＤＰ＞＿１５ｍｉｌｌＨｇ间隔部、左侧壁曲线下面积分别为０．８５７和０．８４９，联合二尖瓣血流速度与二尖瓣环运动速度估测法比联合肺静脉与二尖瓣血流频谱估测法、肺静脉血流频谱估测法有更大的曲线下面积。
讨
１．冠心病左室舒张功能与超声心动图论
动物及临床研究已证明，冠心病患者，尤其是在心肌缺血发作时，心脏收缩和舒张功能均发生异常，且舒张功能障碍可发生在症状和心电改变之前，其机制为心肌舒缓是能量依赖性过程，当心肌缺血时，能量供应减少，提供肌浆网钙泵活动所需要的能量ＡＴＰ减少，从肌浆中摄取Ｃａ２速度减慢，肌浆中Ｃａ２浓度下降，心肌去激动延缓，使主动松弛障碍，导致舒张期左室压力下降缓慢，影响心室的舒张早期主动充盈，在二尖瓣血流表现为Ｅ峰降低，为保证正常心排量所需的充盈压力，左房代偿性地收缩加强，使Ａ峰增高，使心室代偿性的被动充盈增多，Ｅ／Ａ＜Ｉ。左室松弛功能障碍和心腔压力进一步增加导致左房压较前增高使得舒张早期房室间的压力梯度增高，舒张早期充盈率增加，二尖瓣口血流Ｅ／Ａ恢复“正常”，产生伪正常期的血流充盈形势，限制性充盈模式时，心室僵硬度明显增加，心室收缩功能亦降低，其左房压进一步增高，左室舒张末压也增高，故在舒张早期房室间压力很快达到平衡产生高尖而短暂的Ｅ峰，Ｅ／Ａ＞２ｔ９－－１０】。本研究选取３０例心脏收缩功能处于代偿期的冠心病患者进行超声与心导管对照研究，应用脉冲多普勒与组织多普勒指标Ｅ／Ｅ’估计ＬＶＥＤＰ，部分克服了以往检测的局限性；并将其与以往的脉冲多普勒指标进行对比，评价其有效性，用以指导冠心病的诊断，治疗及疗效评定。
２．超声心动图估计ＬＶＥＤＰ的传统方法
２．１超声心动图通过测定二尖瓣的血流速度，评估左室充盈状态间接地评估左室舒张末期）医（ＬＶＥＤＰ）的方法己经在临床上用了１５．２０年之久。研究证明：二尖瓣血流频谱是估计ＬＶＥＤＰ较有效的方法，但受左室射血分数的影响明显【ｌｌ－１３１。Ｙａｍａｍｏｔｏ等‘１４１通过对８３名冠心病患者进行超声心动图与心导管对照研究表明：ＥＦ＜５０％时ＤＴ估计ＬＶＥＤＰ有较高相关性（（ｒ一０．８５，Ｐ＜Ｏ．０１）；ＥＦ＞５０％时，ＤＴ估计ＬＶＥＤＰ的相关性较差ｒ一０．１５，
ＥＦ＞５０％时估ｐ＞０．０５；ＥＦ＜５０％时，Ｅ／Ａ比值估计ＬＶＥＤＰ有较高相关性（ｒ＝Ｏ．６１，ｐ＜０．０１），
计ＬＶＥＤＰ的相关性较差（ｒ＝Ｏ．３３，Ｐ＜０．０５）；ＬＶＥＤＰ＝４６．０．２２ＩＶＲＴ－０．ＩＯＡＦＦ－０．３０ＤＴ－（２＋Ｅ／Ａ）＋０．０５ＭＡＲ（ＩＶＲＴ为等容舒张期，ＡＦＦ为心房充盈分数，ＭＡＲ为二尖瓣血流频谱的终点到心电图Ｒ波顶峰的时间。）估计ＬＶＥＤＰ也受到左室射血分数的明显影响，ＥＦ＜５０％时，该方程与ＬＶＥＤＰ相关性较好（（ｒ＝．一Ｏ．９２，ｐ＜０．０１），ＥＦ＞５０％时与ＬＶＥＤＰ相关性较差（严Ｏ．３２，ｐ＜０．０５）。本研究表明：对于心脏收缩功能处于代偿期的冠心病患者，Ｅ／Ａ比值、９
ＤＴ，ＩＶＲＴ与ＬＶＥＤＰ相关性较差（相关系数分别为ｒ－－０．２５７，ｐ＝Ｏ．２２１；Ｆ—Ｏ．２２９，ｐ＝Ｏ．２２２；ｒ－－－－－０．２６３，ｐ＝Ｏ．１５３），其机制可能为：随着病情进展，舒张性功能进一步减退，二尖瓣血流频谱先后表现为三种充盈形式，左室充盈减低、左室充盈假性正常化及限制性充盈异常；三种形式的超声心动图二尖瓣血流频谱表现各不相同，在充盈减低者，主要表现为Ｅ／Ａ比值减小，ＩⅥ玎及ＤＴ延长；限制性充盈异常者则呈相反改变，即Ｅ／Ａ比值明显增大，ＩＶＲＴ及ＤＴ明显缩短，还有部分舒张功能异常者则可表现为酷似正常的二尖瓣血流频谱，亦即所谓“假性正常化”。左室舒张功能严重恶化，左室顺应性下降时左房压明显增高，左房与左室压差明显增大，二尖瓣很快开放，ＴｖＲＴ缩短，Ｅ波很高，因左室顺应差，左室压迅速上升，左室压等于左房压，ＤＴ缩短（１２０．１５０ｍｓ）左房收缩使左房压又一次上升，但因左室压己经很高，Ａ波持续时间也很短：表现为：Ｅ峰高，Ａ峰低、Ｅ／Ａ＞２（甚至＞５）称限制性舒张充盈（Ｒｅｓｔｒｉｔｉｖｅｄｉａｓｔｏｌｉｃｆｉｌｌｉｎｇ），因本组病人是冠心病患者，多伴有左室舒张功能障碍，加之其本身易受年龄、心率、左室前后负荷等因素的影响，造成二尖瓣血流频谱充盈形式表现迥异，Ｅ／Ａ比值、ＤＴ，ＩＶＲＴ等参数在不同情况下相互重叠，因此不能准确反映ＬＶＥＤＰ的改变。本研究将研究对象选定为心脏收缩功能处于代偿期的冠心病患者，再次验证了Ｙａｍａｍｏｔｏ等【１４】的研究结果。因此我们应充分认识二尖瓣血流频谱指标估计ＬＶＥＤＰ的影响因素，以便正确分析应用。
２．２肺静脉血流频谱是评价左室舒张功能良好指标和二尖血流频谱的有益补充，能鉴别二尖瓣血流频谱伪正常化，也是估计ＬＶＥＤＰ的有效指标【ｌ５。№】。本研究表明：肺静脉血流充盈分数与ＬＶＥＤＰ有较好的相关性忙一０．６６０，ｐ＜０．０１），与国内贾如意等【ｌ７Ｊ研究结果相似。但肺静脉收缩充盈分数仍然受ＥＦ值的影响ＥＦＳ５０％时该方程与ＬＶＥＤＰ相关性较好舻－０．６２，ｐ＜０．０１），ＥＦ＞５０％时与ＬＶＥＤＰ仍有一定的相关性（ｒ二一０．４５，ｐ＜０．０１）ｕ４ｊ其机制可能为左室舒张功能障碍导致左房压升高，而肺静脉血流入左房取决于肺静脉与左房的压差，心室收缩时肺静脉回流心房血流减少，使肺静脉血流充盈分数减少。肺静脉血流充盈分数反映了ＬＶＥＤＰ的变化，肺静脉血流充盈分数受左房收缩性、松弛性、左房压，左室收缩性、松弛性、顺应性和心室僵硬度等多因素的影响，因此ＥＦ值影响肺静脉充盈分数与ＬＶＥＤＰ的相关性，ＥＦ＞５０％使其与ＬＶＥＤＰ的相关性较差。Ｒｏｓｓｖｏｌｌ等ｌｌ５Ｊ采用Ｐａｄ—Ａｄ这一指标来估测ＬＶＥＤＰ，其研究４５例病人证明该指标与ＬＶＥＤＰ和心房收缩时左室压均有较好的相关性，分别为（ＦＯ．６８，ｐ＜０．００１，ｒ＝０．７０，ｐ＜０．００１），其估计ＬＶＥＤＰ芝１５ｍｍＨｇ的敏感性为８５％，特异性７９％，提示该参数是估计ＬＶＥＤＰ的较理想指标。Ｙａｍａｍｏｔｏ等Ｐ３］ｉ正明该方法估计ＬＶＥＤＰ受左室射分数影响较少，ＥＦＳ５０％时Ｐａｄ—Ａｄ与ＬＶＥＤＰ相关性较好（ｒ－－０．８０，ｐ＜０．００１），ＥＦ＞５０％时与ＬＶＥＤＰ仍有较好的相关性（ＦＯ．６９，ｐ＜０．００１），是估计ＬＶＥＤＰ的较理想方法，优于二尖瓣与肺静脉血流估计法。本研究显示该指标与ＬＶＥＤＰ有较好的相关性（ＦＯ．７５３，ｐ＜０．００１）与以上结果一致，Ｐａｄ．Ａｄ＞０估计ＬＶＥＤＰ之１５ｍｍＨｇ的敏感性为８０％，特异性为８６％，是估计ＬＶＥＤＰ的较理想的指标，与国内楼建英等Ｉｌ，Ｊ的研究结果相似，其的可能机制为：瞬时左房左室压力差决定着二尖瓣血流频谱．，而肺静１０
脉血流频谱形成主要取决于左房压。当左室僵硬度增加，顺应性减退时．左房压Ａ波只有一个峰，Ｐａｄ出现和终止很早；而当左室僵硬度增加，顺应性减退时．左房压Ａ峰波呈双峰化，且增宽，第一峰出现在ＬＶａ（左房收缩时左室压力上升值）之前，第二峰最大，出现在ＬＶａ之时，被认为是快速升高的左室压力的被动反映。当左房收缩时，左室压上升较左房压上升快而陡，致正向房室压差持续时间短，Ａ峰突然中止，而ＰＡ（房缩期肺静脉血流反向最大峰速）则因左房压第二峰的缘故而持续时间延长，导致Ｐａｄ．Ａｄ延长ＩＩ引，联合二尖瓣与肺静脉血流参数估测法采取舒张晚期二尖瓣和肺静脉血流指标避免了由于伪正常化和舒张早期各种因素的影响，是估计ＬＶＥＤＰ的较理想方法。但只有少部分病人可探及清晰肺静脉血流频谱，使其应用受到一定限制。
３．超声心动图估计ＬＶＥＤＰ的新方法
Ｍ型彩色多普勒舒张早期血流播散速率（ＦＰＶ）和组织多普勒成像（ＴＤＩ）及声学定量技术（ＡＱ）是新的评价左室舒张功能的指标，彩色Ｍ型多普勒超声评价心室舒张功能有准确的量化指标和时间、空间分辨力，不受年龄和前后负荷的影响，而且能够鉴别“假性正常，，现象［１９－２０］，ＧａｒｃｉａＭＪ等【２１】研究表明Ｅ／ＦＰｖ比值与肺毛细血管楔嵌压（（ＰＣＷＰ）有明显的相关性（严Ｏ．８０，ｐ＜０．００１；ＰＣＷＰ＝５．２７Ｘ【Ｅ／ＦＰＶ］＋４．６，ＳＥＥ３．１ｍｍＨ：ｇ），明显优于Ｅ峰和Ｅ／Ａ比值，初步证明Ｅ／ＦＰＶ是估计左室充盈压的良好指标。但本研究表明，ＦＰＶ具有测取相当不稳定，获取率和重复性差的缺点。声学定量技术（ＡＱ）基于背向散射原理，能用于心功能和心室容量的实时监测，张运等【２２】研究表明ＰＲＦ（左心室最大充盈速率）、ＲＦＦＶ／ＡＦＦＶ（舒张早期充盈容积与舒张晚期充盈容积比值）与ｄｐ／ｄｔｍａｘ（左心室压力最大下降速率）呈中度相关（ｒ分别是０．３２，Ｏ．６８，ｐ＜０．０５），但其实际操作较复杂，且需要配套软件，本次研究未采用。ＤＴＩ的优势在于不依赖回声信号的强弱，心肌组织成像受胸壁和肺组织衰减的影响较小；而且以ＤＴＩ速度模式记录舒张期二尖瓣环沿长轴方向的运动，能反映心肌组织的弹性回缩力和左室容量的变化，其运动速度相对不受心脏负荷状态等影响，且能鉴别舒张功能“假性正常化’’【９。１１】，采Ｎａｇｕｅｈ等【２３】提出用Ｅ／Ｅ’比值估计左室充盈压，并开展心导管和多普勒超声对照研究，结果说明：Ｅ／Ｅ’比值与ＰＣＷＰ有良好的相关性仁Ｏ．８７；ＰＣＷＰ＝Ｉ．２４［Ｅ／Ｅ’】＋１．９），实测值与估测值平均差值为Ｏ．１士３．８ｍｍＨｇ，初步显示了其应用价值。随后Ｎａｇｕｅｈ等【２４］还对窦性心动过速的病人进行研究，再次证明了Ｅ／Ｅ’比值与ＰＣＷＰ有明显的相关性（ＦＯ．８６，ｐ＜０．０１），且发现Ｅ／Ｅ’＞１０估计ＰＣＷＰ＞１５ｉｎｎｌＨｇ的敏感性为９２％，特异性为８０％，且不受左室舒张功能、Ｅ，Ａ融合和ＥＦ的影响。Ｏｍｍｅｎ等【２５】研究多普勒超声指标与左室充盈压的相关性并且根据ＬＶＥＦ进行分组，结果表明与二尖瓣和肺静脉血流频谱指标比较，Ｅ／Ｅ’比值与平均左室舒张压（Ｍ－ＬＶＤＰ）有最好的相关性忙０．６４，ｐ＜０．０１且不受ＬＶＥＦ的影响，并指出Ｅ／Ｅ’比值＜８提示Ｍ．ＬＶＤＰ正常，Ｅ／Ｅ’比值＞１５提示Ｍ．ＬＶＤＰ增高，Ｅ／Ｅ’比值介于８和１２两者之间需进一步结合其他指标评价［２６－２９］。本研究表明：Ｅ／Ｅ’比值与传统的多普勒指标相比，无论是间隔部和左侧壁与ＬＶＥＤＰ
都有最好的相关性（Ｓ：ｒ＝０．８２５，Ｐ＜０．００１，Ｌ：Ｆ０．７５８，ｐ＜Ｏ．００１）；Ｓ：Ｅ／Ｅ’＞１０估计ＬＶＥＤＰ≥１５ｍｍＨｇ敏感性为８７％和特异性为８２％，Ｌ：Ｅ／Ｅ’≥１０估计ＬＶＥＤＰ＞１５Ｉｎｉ／ｌＨｇ的敏感性为８２％，特异性为８９％。Ｓ：Ｅ／Ｅ’比值、Ｌ：Ｅ／Ｅ’、Ｐａｄ－Ａｄ估计ＬＶＥＤＰ之１５ｍｍＨｇ的ＲＯＣ曲线显示Ｓ：Ｅ／Ｅ’比值曲线下面积最大，提示该指标是估计ＬＶＥＤＰ的最佳方法；Ｓ：Ｅ／Ｅ’较Ｌ：Ｅ／Ｅ’与ＬＶＥＤＰ相关性更好，与Ｏｍｍｅｎ等【２５】的研究结果相似。Ｅ／Ｅ’比值估计ＬＶＥＤＰ的机理其原因可能为：冠心病患者由于冠状动脉节段性狭窄或堵塞，心肌发生节段性缺血，心肌顿抑或心肌冬眠，甚至梗死，表现为心肌能量代谢障碍，导致节段性的舒张功能不全。在心肌缺血早期和病变范围局限时，表现为局部舒张功能不全，当病变范围较大时才会出现整个心室的舒张功能下斛３０－－３１】，由于二尖瓣环收缩期朝向心尖部运动，舒张期背离心尖运动，左室长轴切面代表心肌纤维在这个平面上由基底部向心尖部的运动，并较少依赖局部变化，因此定量测量二尖瓣环运动速度可以评价左室整体舒张功能，相对不受心脏负荷影响，有较高的准确性【３２】研究证明：Ｅ’是相对不受负荷依赖性地反映左室松弛的良好指标，因此用Ｅ，校正左室松弛性对二尖瓣血流频谱的影响，可增加二尖瓣血流Ｅ峰与左室充盈压的相关性。关于Ｓ：Ｅ／Ｅ’较Ｌ：Ｅ／Ｅ’与ＬＶＥＤＰ相关性较好的机制，可能与心脏本身的收缩特点、几何形状改变、心肌缺血节段功能障碍有关，具体机制有待今后进一步研究证明。研究结果表明Ｅ／Ｅ’比值是估计ＬＶＥＤＰ的最理想指标，该方法具有图像显示清晰，获取率高，重复性好、不受ＥＦ值等多种因素影响的特点值得临床推广应用。
４２１［研究的不足之处：
（１）ＤＴＩ频谱多普勒技术基础仍是多普勒原理，技术本身的限制如多普勒超声束与心肌运动方向夹角、心脏的旋转运动、呼吸运动及仪器增益均影响研究结果［３３１本研究力求避免上述影响。（２）本研究因病例较少，未能对冠状动脉不同分支狭窄的患者进行分组研究，从而未能对左冠状动脉前降支、回旋支、右冠状动脉不同病变患者左室舒张功能分别进行深入分析。
三日Ｊ．匕结论
１：联合肺静脉与二尖瓣血流估测法及联合二尖瓣血流速度与二尖瓣环运动速度估测法，是估计冠心病患者ＬＶＥＤＰ的较好指标，并可进行半定量估计，联合二尖瓣血流速度与二尖瓣环运动速度估测法具有图像显示清晰，获取率高，重复性好的特点，值得临床推广应用。
２：间隔部Ｅ／Ｅ’估测冠心病患者ＬＶＥＤＰ相对于左侧壁Ｅ／Ｅ’来讲，与“金标准１心导管的实测值具有更好的相关性。１２
，ｑ医科大学硕｝：学位沦文
附图
图１二尖瓣口血．流频谱
图２肺静脉血流频谱
ｌ３
山曲医科大学硕Ｊ一学位论文
图３左室间隔部＿二尖瓣环运动速度
图４左室侧壁二尖瓣环运动速度１４
山西医科大学硕１：学位论文
图５冠状动脉造影示多支病变
图６左室压力曲线
１５
山西医科大学硕士学位论文
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