管理改革评论
医学与哲学２０１５年６月第３６卷第６Ａ期总第５２６期
关于药房托管模式的分析与建议
吴成禹① 路 宽① 陈少贤①＊
摘要：从国内经典的医院药房托管经营案例入手，采用文献资料回顾、专家访谈等方法对托管模式的优势、劣势、面临的机遇和挑战进行分析。分析显示，医院药房托管经营模式是为应对当前“以药养医”情况，各级政府和医疗机构在“医药分开”的主导思想下进行的探索，此模式对政府、医疗机构、医药流通企业和患者等不同主体各有利弊。药房托管经营模式医药分开”的一种过渡性策略，但目前仍无法从根本上转变“以药养医”的现状。是我国医疗卫生体制走向“
关键词：药房托管，医药分开，以药养医
（）中图分类号：Ｒ１９７ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００２－０７７２２０１５０６－００６５－０４
ＡｎａｌｓｉｓａｎｄＩｍｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅＨｏｓｉｔａｌＰｈａｒｍａｃＴｒｕｓｔｅｅｓｈｉＭｏｄｅＣｈｅｎｕ，ＬＵ Ｋｕａｎ，ＣＨＥＮ Ｓｈａｏｘｉａｎ．Ｓｃｈｏｏｌｏ ＷＵ － ｇ－ｙｆｙｐｐｙｐ
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１ 药房托管背景与现状
１．１ 政策背景
长期以来，我国公立医院药品供应体系相对混乱，医院通过在医药公司进货价格上加成来补充收入，用于
、自身运营与发展。部分医院和医生通过开“大处方”收
受回扣等不正当手段获取利益。此情况在医院快速扩张进程中普遍存在，久而久之形成了“以药养医”或“以
的畸形补偿机制，更被认为是造成“看病难、看药补医”
病贵”的关键因素，成为困扰我国医药卫生改革的难题。
国务院在《关于卫生改革与发展的决定》１９９７年，
［１］
。文件中最早提出，要“实行医药分开核算、分别管理”
“国家八部委联合发文明确指出，解决当２０００年２月，
前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改
。２独立核算、照章纳税”国家为药品零售企业，００２年，
九部委下发的《关于完善“三项改革”试点工作的指导意见》也明确提出“允许探索以门诊药房与医院脱离为原
１００８０①中山大学公共卫生学院 广东广州 ５
：Ｅ－ｍａｉｌｃｈｓｈａｏｘａｉｌ．ｓｓｕ．ｅｄｕ．ｃｎ＊通讯作者，＠ｍｙ
，ＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＰｈｉｌｏｓｏｈＪｕｎ２０１５，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．６Ａ，ＴｏｔａｌＮｏ．５２６ ｐｙ
。则的其他改革形式”
随着医疗卫生体制和药品流通体制改革进入深水
全国各地纷纷深化医院内部改革，控制药区和攻坚区，
品费用不合理增长，开始探索医院药房托管这一新模式。１．２ 发展历程
药房托管模式的发展历经了三个阶段：宏观来看，
萌发期、探索期和快速推行期。萌发期指２００９年以前允许药品加成时，医院希望通过托管降低药事运营成本，明正言顺地获取利润；探索期是２０１０年上海市闵行区和郑州市推出的药房托管模式，主要采用信息化和现代物流手段，将药房物流交由第三方托管，医院实现零
快速推行期则延伸至当前，在药品零加成等医改库存；
政策挤压下，医院主动希望将药房外包，保证收益。
政府、医院以及医药企业均积极合作探索，在多地
、“其间也涌现出如“三九模式”南京开展了多样的试点，
、“模式”芜湖模式”等经典的托管模式。但总体看来，其发展历程几经起伏，多数试点以失败告终。长期以来，我国药房托管实质上都是药房产权和采购权的分家，是采购权、使用权和审批权的分离，所以这些模式只是在
２］
“，医药分家”的道路上进行的探索性尝试［而非根本性
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的改变。
１．２．１ 三九模式
三九集团成功托管了广２００１年６月～２００３年底，
广西、湖北、江苏等地的７家医院药房，建立了药房东、
整体托管的雏形。“三九模式”中药房的所有权和人事
经营权、管理权属企业。企业按照托权仍然归属医院，
管协议将药房经营利润按比例返还医院，形成企业与医
院进行分成的格局。
１．２．２ 南京模式
南京市于２雨花台区试点的基础００６年在栖霞区、在全市１上，３个区近２００家二级和一级医疗机构全面
３］
。其采用完推广药房托管，进而向三级医院逐步推开［，全托管的模式，进一步确立了“两权分离”即所有权与
房的经营管理。
２ 药房托管模式分析
药房托管模式的实质是医疗机构通过契约形式，将药房委托给具有专业化管理水平的医药销售企业经营
５］
。自其推出之日起，管理，采用市场化运作［这一模式但随着开展托管试点的增多，许多政府就被寄予厚望，
官员、专家、学者发现实施的效果并未达到预期。相反，在部分试点凸显了很多问题，并未实现遏制药价虚高的政策初衷，甚至背道而驰。在这一背景下，有必要对药房托管模式的利弊、机遇及挑战进行全面分析。２．１ 药房托管模式的优势
医药分开”的突破口２．１．１ 医药体制改革和“
、“药房托管是缓解“以药养医”以药补医”的畸形补偿机制的过渡性策略。若要从根本上切断医药之间的
６］
。在目利益关系，则必须对医药实施完全分离的管理［，如果对医院和药品实行“一刀切”短时间前的形势下，
内将极大地损害医院既得利益，致使医院资金短缺。药房托管是医院与药房暂时分离的一种过渡形式，既可以减少医院资金损失，又可为将来的医药分开奠定基础。看病贵”问题并限制药物滥用２．１．２ 缓解“
首先，药房托管在一定程度上缓解了“看病贵”问题。旧的药品流通环节包括制药企业、总经销商、地区医药公司、医药代表、医院、医生等，这是一个紧代理商、
密的利益链条，最终使患者承受了高昂的药品加成费。药房托管模式使流通过程缩短到生产企业、物流、医院、托管企业四个环节甚至更少，可以在短期内适度降低药价。
南京市实施药房托管的医疗机构平均处２００６年，方值、平均门急诊人次药费比２００５年同期下降了
平均住院日药费比２１０．４％，００５年同期下降了２０．３％７。其次，药房托管的利润一定程度上限制了药物滥用。药房由托管企业自负盈亏，医生的绩效指标不再与药品用量及其销售额挂钩，无需通过药品提成来获取利益。医生实事求是地看病开药，在一定程度上能够减少药物滥用、过度医疗等现象的发生，保护了患者利益。
服务水平提高２．１．３ 药房运营成本降低，首先，药房建设费用减少、运营成本降低。对于药
房建设、办公用品采购、设备更新换代等问题，医疗机构，是“外行”把这些医疗机构不擅长的工作交由托管方运
可以降低运营、管理成本和行政支出。作，
其次，医院角色转换，优化药房管理，提高服务水平。对于药房来说，医院的角色从经营者变为监督者。对于托管企业而言，在维持利润的同时要接受院方的监督。这样一来，可以促进药房改变以往效率低下、服务态度差、无明确问责机制等缺陷。托管模式将医疗机构专注于提高医疗质量，优化医疗服务，践行“以患者为中
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［］
经营权分离，但医院药房的产权、药剂科的职能和药房
４］
，人员的身份不变［托管公司实行独立核算、自负盈亏。南京市的药房托管可以说是国内规模最大，也是最具争
议的一次药房托管模式改革。
１．２．３ 芜湖模式
在上海“闵行模式”重构药品供应体系，将医药双边
实现利益再分配的关系调整为政府主导下的三边关系，
基础上，芜湖市创新地采取了第三方机制，２００８年～
２０１１年实行了市属８所公立医院药房剥离模式。自芜湖市全面实施药品零加成销２０１１年１０月１日起，售，但“第三方”运营举步维艰，最终划上句号。１．３ 现况分析
在基本药物制度初步建成、医疗卫生机构全面实行基本药物零差率销售、政府保障医疗机构医技功能建设等条件基本到位的基础上，药房托管迎来新的发展契［］
机３。进入２药企托管医院药房有明显加速的０１３年，迹象。目前，已有南京医药、上海医药、白云山、嘉事堂、九州通等多家医药企业涉足药房托管业务。康美药业更是自２０１４年１月３１日起两个月内托管了８１家医院的药房，相当于平均每天６家。药房托管已经进入自觉扩张与发展的新一轮回潮期。相比于之前在托管主体的差异、托管权限的分配、托管具体的操作方式等因素上的尝试，新一轮的药房托管更关注重塑医药供应链生
［］
态系统４，信息管理、供应管理及运营管理也是避开核心矛盾的发展新方向。就目前来看，药房托管模式主要有完全托管、部分托管和合作托管三种形式：完全托管模式常见于基层医疗机构。基层医疗机构将医疗器械
经营、管理权完全委托给一家医药企业。与药品的采购、
部分托管模式是指医疗机构把药品和医疗器械的部分
采购权、经营权交给委托的医药公司，而对于大型医疗器械、特殊药品的购置仍由医疗机构进行统一招标。合作托管模式多见于大型医疗机构。由大型医疗机构与医药企业合作成立专门的托管机构，是对医疗资源的一种整合形式。托管机构主要负责药品的供应、采购及药
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心”的理念。
２．２ 药房托管模式的劣势
２．２．１ 托管企业缴纳医院费用过高
双方博弈的核心是如何医院与企业签订托管协议，分享售药利润。招投标过程中，院方与医药企业之间一
医药公司要将药房经营的一部分收益上般会形成契约：
缴医院。部分医药公司为了开拓市场，不得不接受高于
托管企业还要承担高昂的平均水平的上缴比例。此外，
人力、设备与经营成本，利润空间变小。作为医药行业
内的一家龙头企业，药房托管的模式并没给南京医药公司带来想象中的收益。
２．２．２ 药品真正降价幅度不大
托管企业的最终目的是盈利，但院方过度分成导致利益空间缩小甚至亏损，企业势必要采取应对措施。最直接的方法就是提价。作为托管企业，在投标前计算自
成本，即使院方提升分成比例也能保证身药品的利润、
盈利，但无形当中又把虚高的药价转移到了患者身上。
质量良莠不齐２．２．３ 药品种类不全、医药公司出于自身利益考虑，会首选自己品牌或与在院内排斥其他品牌的同种药己相交好品牌的药物，
物。而院方作为委托方，已经无法干预药房的进货品种
与渠道。托管公司为了追求利益最大化，专门采购利润与企业本身相关品牌的药物，造成医院常见药、常用高、药、低价药等的缺失。与此同时，医药公司之间也难免形成利益团伙，共同抵制进口药物、品牌药物。长此以
８］
。往，将会影响医生用药，甚至影响患者的治疗效果［２．３ 药房托管模式发展的机遇
２．３．１ 国家医药卫生体制改革契机
、“为解决群众“看病难、看病贵”药价虚高”等问题，、《国务院先后出台了《关于卫生改革与发展的决定》关、《关于深化医药卫生于城镇医药卫生体制改革的意见》
体制改革的意见》等政策，倡导药品流通领域改革，医药
［］
分开９。在医药卫生体制改革的大潮中，药房托管不失为“医药分开”探索道路上的一次尝试。总体而言，托管是顺应时代发展的一种模式，势必会为医药卫生体制改革积累宝贵经验。
２．３．２ 试点工作的经验积累
目前我国主要形成了三种比较经典的药房托管模
［６］
“、“。这三种式：柳州模式”南京模式”和“苏州模式”经典模式为其他地区开展“医药分开”试点工作积累了大量经验。
２．３．３ 政府对医药行业贿赂进行严厉整治
葛兰素史克（中国）投资有限公司涉嫌在２０１３年，
华经济犯罪案件被立案侦查。中国政府这一举措给在华外资药企和国内医药企业敲响了警钟。利用不正当手段打开销路、提高药价的方式面临着极大的风险。医药企业不得不转向其他途径，而药房托管模式也不失为
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一种选择。换言之，对医药行业贿赂的严厉整治，会催
生出更多更健康的行业发展模式。
２．４ 药房托管模式面临的挑战２．４．１ 药房托管的法律问题
药房托管既不是委托行为，也不是信托行为，目前
１０］
。换言之，药房托并没有一种明确的适用法律规则［
管模式缺少法律上的支持与保护。随着医疗机构与托
一旦出现纠纷，缺乏适用的法管企业之间矛盾的深入，
律进行调节、约束，易导致争议加大，矛盾升级。２．４．２ 政府补偿机制缺失
“以药养医”这一特殊的补偿机制是对医长期以来，
疗机构变相的补贴。由于历史性因素、政府投入与人民群众日益增长的健康需求不匹配、医疗机构体制性因素等共同作用，短时间内政府无法在药品上给医院完全“。如果强行“，断奶”断奶”而政府又没有给予足够的
１１］
“，。奶粉”会导致医疗机构畸形发展［２．４．３ 托管企业的选择问题
医药企业是否有资质、有实力、有良性动机来承担托管工作，是药房托管模式能否持续下去的核心问题之。对医药企业必须设立恰当的“准入门槛”一。托管时，招标过程中，如何避免竞争不充分，如何防止贿赂行为滋生，也是亟待解决的难题。
２．４．４ 既得利益与托管阻力
就目前形势来看，大型三甲医院很少被纳入药房托管的试点范围。而绝大多数的医疗卫生资源都掌握在三级医院手中，因此，药房托管将遭遇很大阻力。然而，“以药养医”的现状在短时间内无法改变，药房托管模式更是对于医院既得利益的触动。因此，在大型医疗机构中推广药房托管的难度极大。
３ 完善药房托管模式的策略与建议３．１ 药房托管要建立政策的渐进性目标
药房托管的最终目的是达到“医药分开”和杜绝“以、“，药养医”以药补医”这是一个利益重新调整的过程，也是将相关者利益再分配的过程。在这个过程中，不可过于激进，只能循序渐进。
３．２ 药房托管要注意平衡各方主体的利益
药房托管的政策初衷是要打破原有的利益关系，寻找新的利益平衡点。换言之，对于医院和托管企业而言，能够获得利润、满足自身生存和发展；对于医生而言，能够获得与原来相当的福利、待遇；对于患者而言，能够少花钱、治好病。如果无法平衡各方利益，托管模式将面临崩溃。
３．３ 强化政府责任
“一直以来，以药养医”模式为政府和医院解决了一
大部分资金问题。这一模式突然消失后，如政府无法用财政填补缺口，会造成更严重的后果。一方面，药价没有显著下降；另一方面，检查费、化验费、医疗服务费又
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要升高，反而加重患者负担。
保障药品供应与药品质量３．４ 加强监管，
国家九部委发布了《关于建立２００９年８月１８日，
，大力推广基本药物。国家基本药物制度的实施意见》
这一制度在基层医疗机构取得了很好的收效。如果药企业还是否愿意使用利润率极低的房托管给医药企业，
基本药物？事实上，在一些托管药房，已经有医生和患品牌药、进口药品者反映药品种类与之前相比变化大，种越来越少。对药房托管，应出台强有力的制度对其药品的采购与供应严格监督，对药品质量严格把关，保障患者用上放心药。
３．５ 防止产生新型贿赂关系
采取药房托管模式的目的是切断医药代表与医生之间的利益关系。实际上，在托管模式中，药品销售方可能不会直接贿赂医生，但可以“更加明确”地找到托管
滋生新的经济利益关系。因此，实施了托管的地企业，
区，更不能放松对新型贿赂关系的监督、查处力度。４ 结语
药房托管是我国医药体制走向“医药分开”的一种
这种模式虽然不能完全解决目前“以药养过渡性策略，
医”的痼疾，但在政府财政补贴难以到位的情况下，托管
不失为一种达到“多赢”局面的策略。从药房托管的定这种模式仅仅是将药房的所有权与经营义中可以看出，
权进行完全或不完全地简单分离，药房的所有权仍然归为医疗机构。这种关系就注定了药房托管只是一种过
渡性策略，不可能从根本意义上解决目前国内“以药养
现状。医”
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，通讯简介：陈少贤（男，广东普宁人，博士，教授，研究方向：卫生１９５５－）政策与管理。
收稿日期：２０１４－１２－１４修回日期：２０１５－０４－２０
（责任编辑：李 枞）
櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋（上接第６４页）
４．５ 调适合理的压力观
调节情绪的基本技实习医生应学会处理应激事件、
巧，正确地面对压力，并合理地选择调节压力的方法，如运动、旅游、听音乐等。学校和医院，根据实习医生不同的个性和气质进行不同的压力干预。医院应设立“压，力发泄室”供医务人员发泄情绪，从而使他们的压力得到疏导和缓解。
４．６ 培养浓厚的职业兴趣观
可开设职业培训方面的课程，让实习医生对当前医生职业的发展和变迁有基本了解，增加职业兴趣，提高工作的积极性，从而使实习医生面对多变的环境时能应
尽快地熟悉和融入新的工作环境。学校教师和付自如，
实习医生的带教教师应多与实习医生进行沟通交流，了
解他们对医生职业的最新看法，根据实习医生不同的心态采取不同的方法以提高其职业兴趣。可以加强对医类科研创新方面的重视和奖励，使实习医生始终对自己的职业保持着浓厚地兴趣，激发他们对医学的求知欲和
探索热情，使他们以饱满的情绪、最佳的智能和体能状
态为患者服务。
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，作者简介：陈捷（女，北京人，副教授，硕士生导师，研究方向：工１９５９－）作压力与行为、情绪情感障碍。
，通讯作者：孔军辉（女，河北邯郸人，教授，博士生导师，研究方１９６１－）向：健康心理、组织绩效与管理。
收稿日期：２０１４－１２－０６修回日期：２０１５－０５－０７
（责任编辑：杨 阳）
８ ６，ＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＰｈｉｌｏｓｏｈＪｕｎ２０１５，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．６Ａ，ＴｏｔａｌＮｏ．５２６ ｐｙ