职业健康检查表

编 号

职 业 健 康 检 查 表

姓 名 单 位 单位电话 工 号 填表日期 类别: 上岗前 ( ) 在岗期间 ( ) 离岗时 ( )

中华人民共和国卫生部印刷

*****医院翻印

姓名: 性别:

身份证号码: 婚姻状况:

总工龄: 接害工龄:

毒害种类和名称:

受检人签名 年 月

(身份证复印件)用人单位签章

年 月 日

一、 职业史(由受检者本人填写)

二、 既往病史

三、 急慢性职业病史

病名: 诊断日期: 诊断单位:

是否痊愈: 四、月经史: (初潮

五、生育史:现有子女 人,流产 次,早产 次

死产 次,异常胎次

六、烟酒史:不吸烟、偶吸烟,经常吸 包/天 共 年

不饮酒、偶饮酒,经常饮 ml/日 共 年

七、其他:

八、症状:

﹡有上述症状用“+”表示,无症状用“—”表示

﹡有上述症状用“+”表示,无症状用“—”表示

九、体征:

十、化验及其他检查:

化验及其他检查报告粘贴处:


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