·药物与临床·
药物鼻饲时相关问题的探讨
陈莲珍1，韩莹旻2（1. 中国医学科学院肿瘤医院药剂科, 北京 100021；2. 大连大学附属中山医院药剂科，大连 116001）
关键词：药物鼻饲；药物剂型；药物鼻饲时机；药物鼻饲方法
中图分类号：R459.3 文献标识码：E 文章编号：1001-2494(2009)19-1515-03
对于昏迷、口腔疾患、某些手术后或肿瘤、食管狭窄、早产儿和病情危重的婴幼儿等，特别是住ICU 或CCU 的患者，经常通过鼻饲法将肠内营养（enteral nutrition，EN ）制剂和药物喂给病人，来保证病人的营养和治疗的需要。然而临床上经常未考虑到一些药物是不能研碎的，以及未考虑到药物和药物、药物和EN 之间的相容性问题，鼻饲的时机也不够清楚，而且目前也尚无专为鼻饲设计的药物剂型，也没有药物与药物、药物与EN 之间相容性的足够信息。在临床上就经常出现将所需治疗的所有药物统统研碎后加到EN 里一起给病人鼻饲，而造成一些严重的药物不良反应和达不到应有的疗效，鼻饲管还经常堵塞。为此笔者就药物剂型、药物理化性质、以及药物最佳鼻饲时机等方面进行探讨研究，以期为临床在需要药物鼻饲时提供药学信息服务，确保药物的合理使用。
1 材料和方法
查阅相关资料《CHKD 期刊全文数据库》、《新编药物学》16版（2007年）、《中华人民共和国药典临床用药须知》2005年版、《MIMS 中国药品手册年刊》11版（2007/2008年）、《MCDEX 药物临床信息参考》(2006年) ，药品相关说明书，并结合自己工作经验，总结出相关的药学信息。
2 结果和讨论
患者在进行肠内营养需同时进行药物鼻饲治疗时，应从以下几个方面考虑。 2.1 药物剂型
鼻饲药物应尽可能使用液体制剂，若该药物没有液体剂型，可以将固体片剂药物捣碎和水混合后，用注射器经喂养管推入胃肠道内。此时应尽量将片剂药物研成粉末状，并在温水中充分地摇匀，以防止堵塞喂养管。但有些药物不能研碎，因为有些剂型的药物研碎服用不但达不到应有的效果，造成经济浪费，可能还会产生副作用。这些药物剂型主要为以下几种：
2.1.1 缓释、控释片（胶囊） 缓（控）释制剂都是指在规定释放介质中，按要求缓慢释放药物，其与相应的普通制剂比较能使药效发挥平稳，维持时间长，给药频率有所减少等，也有利于降低药物的不良反应，提高患者依从性。通常控释、缓释片（胶囊）中所含的药物量比相应的普通制剂多，制备工艺也较复杂，价格也较高，服用时必须完整吞服，如果嚼
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碎或溶化就会使结构破坏，使药物量瞬间全部释放，血药浓度突然升高，不但不能达到预期目的，对资源也是一种浪费。临床常用缓释片有：硝苯地平（益心平）、非洛地平（波依定）、维拉帕米（缓释异搏定）、吲达帕胺（钠催离）、地尔硫 （恬尔心）、茶碱（舒弗美）、盐酸氨溴索（兰勃素）、萘普生（帕诺丁）、曲马多（奇曼丁）、苯扎贝特（脂康平）、己酮可可碱（潘通）、丙戊酸钠（德巴金）；常用缓释胶囊有：尼卡地平（佩尔地平）、单硝酸山梨醇酯（异乐定、德明）、布洛芬（芬必得）、吲哚美辛（久保新）、文拉法辛（怡诺思）、复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊（新康泰克）；常用控释片或胶囊有：硝苯地平（拜新同）、吲哚美辛（意施宁）、对乙酰氨基酚（泰诺林）、布洛芬（芬尼康）、硫酸吗啡（美施康定、路泰）、盐酸吗啡（美菲康）、格列吡嗪（瑞易宁）、硫酸亚铁维生素复合物（福乃得）。在临床上这些药物常常可见到错误的被用来碾碎应用[3-4]。
2.1.2 肠溶衣片 肠溶衣片是不能研碎服用的。普通糖衣的作用只在于掩盖药物的苦味和使人厌恶的色泽，便于患者服用。而肠溶衣除具有普通糖衣的作用外，更主要的是它具有一种独特的功能，就是能使药物进入胃后不被胃酸溶解，直至进入小肠接触到碱性的肠液后才溶解，让药物在小肠充分吸收或直接起作用，此类药物有麦迪霉素、红霉素等。有些药物虽不被胃酸破坏，但药物本身刺激性强，溶解后很容易使胃黏膜受到损伤，如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、萘普生等，这些药物就被包上了肠溶衣，使它们不在胃中溶解吸收。若将这些药研末服用，那就失去了肠溶衣的保护作用，或者使药物受到胃酸破坏，降低乃至完全失去药效，或者胃黏膜受到严重刺激而受损伤，特别是药物粉末进入胃时立即全部溶解达到高浓度，更增加了对胃的刺激，容易形成药物性胃炎。原有胃炎或胃溃疡者，有可能使病情加重，造成上消化道出血而危及生命。如拜阿司匹林100 mg肠溶片使用了肠溶衣包膜的技术，使得阿司匹林在胃内不溶解，减少了阿司匹林对胃的刺激，从而减少了传统阿司匹林对胃肠道不良反应[4]。常用肠溶衣片有：琥珀酸红霉素（利君沙）、呋喃妥因、双氯酚酸钠（扶他林）、阿司匹林（拜阿司匹林）、泮托拉唑（潘妥洛克）、胰激肽释放酶（怡开）。
2.1.3 胶囊 ①普通胶囊与胶丸常规必须整粒吞服，原则不能随意将药物倒出溶化服（除非说明书上有特殊注明）。做成胶囊的目的，有的为掩蔽药物不良气味，有的是避免对消
作者简介：陈莲珍，女，硕士，副主任药师 研究方向：医院药学、临床药学与临床药理 Tel：（010）87787036 E-mail：[email protected]中国药学杂志2009年10月第44卷第19期 Chin Pharm J，2009 October，Vol. 44 No. 19
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化道黏膜的刺激，还有的是为避免在胃中破坏而制成肠溶衣胶囊以便更好发挥药效。硬胶囊是将药物粉末或颗粒装入能在体内溶化的明胶等制成的长柱形胶囊内，如复方对乙酰氨基酚(速效伤风胶囊) 、诺氟沙星胶囊、布洛芬胶囊等。将油类或液体药物压制的圆形或长柱形不等的透明的胶囊常称胶丸。如鱼肝油丸、维生素E 胶丸、多烯康胶丸等。②肠溶胶囊 肠溶胶囊是通过药物传递技术，使药物在小肠、大肠定位释放出来，从而使药物在进入人体肠道发挥局部或全身治疗作用。肠溶胶囊目前有：“小肠溶胶囊(即普通肠溶胶囊) 和结肠溶胶囊”2种。与普通口服制剂相比，小肠溶胶囊具有：一是避免药物口服后对胃的刺激，因此可降低有些药物对胃的副作用；二是防止对酸或胃酶不稳定的药物在胃内的降解，从而提高药物的疗效；三是控制药物的释放部位，使药物能有效的在小肠吸收。结肠溶胶囊(结肠靶向给药运载工具) 的优点在于：避免药物在胃和小肠的吸收，降低由于药物对胃和小肠吸收所引起的副作用；降低某些药物对胃肠直接刺激或上消化道的副作用；提高药物在大肠的局部浓度，因此可使药物充分发挥局部治疗作用；避免某些药物在胃及小肠的降解，使蛋白或肽类药物的口服应用成为可能。另外结肠溶胶囊与灌肠法给药相比还具有服用方便，患者易接受；药物在结肠的分布更广泛、更均匀；药物可较广泛地分布于盲肠、结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠等优点。临床常用的肠溶胶囊药物有：红霉素（新红康）、奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑（达克普隆）、胰酶（得每通）、双氯酚酸钠（非炎）、蚓激酶、氟西汀（百优解）、胸腺肽（康司艾）。 2.1.4 双层糖衣 多酶片是含3种消化酶（淀粉酶、胃蛋白酶、胰酶）的双层糖衣片。外层为一般糖衣，淀粉酶和胃蛋白酶在药片的外层，可在胃内发挥消化作用。而胰酶需在碱性的肠道中发挥作用，故被包裹在药片的内层。此种药片被研碎即失去保护作用。尤其是胰酶粉剂，若残留在口腔中，可刺激口腔黏膜，引起严重的口腔溃疡。
综上所述，要研碎某一药物应用于肠内营养时，应先找到该药的药品说明书，仔细阅读，确定是否可研碎，胶囊是否可打开溶化。若看不明白，可咨询药师。. 如果对于某一液体药物或粉碎的片剂通过喂养管鼻饲其生物利用度有怀疑时，应查询有关资料或进行药动学试验，否则不宜使用。
2.2 药物鼻饲时机
某些口服药物有明确的给药时间，如临床上为了防止鼻饲时胃-食管返流的发生，常用多潘立酮，通过喂养管灌注此药需在鼻饲营养制剂前30 min灌入。还有些药物会受食物影响其吸收，需EN 前用，而有些药物会刺激胃肠道需EN 后用。常用须鼻饲EN 前给药的药物见表1。宜在EN 后灌入的药物有：单硝酸山梨醇酯（异乐定、德明）、法莫替丁（高舒达）、尼美舒利（化双节）、金诺芬（瑞得）、乙哌立松（妙纳）、苯扎贝特（脂康平）、二甲双胍（格华止）、维生素B2。临床上空腹给药，一般指饭前1 h或饭后2 h；饭前给药指饭前30～60 min服用；而饭后给药一般指饭后15～30 min服用。因此在药物灌注的前后均需有一个中断喂养的间歇时间。同时，根据药物性质严格掌握药物鼻饲时机。
血液系统 抗炎镇痛 抗生素 消化系统 降血糖药
表1 常用须鼻饲肠内营养（EN ）前给药的药物
分类 心血管系统
商品名 开搏通 倍他乐克 阿尔马尔 雅施达 达美康 美吡达 糖适平 亚莫利 诺和龙 吗丁啉 普瑞搏斯 加斯清 丽珠得乐 德诺 安必仙 阿莫西林 克拉仙 扶他林 英太青 迪克乐克
通用名 卡托普利 双嘧达莫 美托洛尔 阿罗洛尔 培哚普利 格列齐特 格列吡嗪
剂量(mg) 12.5 25
注意事项 喂养前1 h给药 喂养前1 h给药
50 5，10
4 80 5
喂养前30 min给药宜空腹给药
格列喹酮 30，90 格列美脲
1，2，3
瑞格列奈 0.5，1.0，2.0 喂养前5~20 min 多潘立酮 西沙必利 莫沙必利 甲氧氯普胺
10 5，10
喂养前30 min给药喂养前30 min给药
5 5
喂养前30 min给药
枸橼酸铋钾 110(Bi计)
枸橼酸铋钾 120(Bi2O 3计) 氨苄西林
250
宜空腹给药
宜空腹给药
阿莫西林 250，500 克拉霉素 双氯酚酸钠 双氯酚酸钠 双氯酚酸钠 蚓激酶 阿司咪唑 氯雷他定 碳酸钙
250
25 50 75 230 3 10
喂养前30 min给药宜空腹给药 宜空腹给药
抗变态反应药息斯敏
开瑞坦
影响骨代谢药凯思立
维骨力
1250
硫酸氨基葡萄糖 250
3 鼻饲管应用时注意事项 3.1 造口管护理
每次管饲喂养前后都应冲洗造口管（用50 mL注射器将30 mL净水通过通用型漏斗连接头注入冲洗）。切勿向造口管内注入酸性液体，特别是果汁等，因其可导致营养制剂中的蛋白凝固。如造口管堵塞，则须更换，切勿用高压冲洗或导丝再通，这样有可能会损坏导管，伤及患者，甚至引发腹膜炎。 3.2 药物的配给
任何情况下药物的给予，特别是抗酸药物都不应与肠内营养制剂一同输注。每次输注药物前后都应仔细冲洗造口管。液体制剂或可溶性药物可经由造口管给予，但液体或悬浮剂不是专为管饲而设计的，它们多是高渗和低pH 值的黏稠的糖浆制剂，可引起渗透性腹泻和导管堵塞，用3倍于药物容积的液体稀释可能有帮助。当口服药物碾碎溶解后混合使用时，必须考虑到药物的药理性、物理性配伍禁忌。另外，在使用一种以上的药物通过喂养管灌入时，应分开注入。在注入两药之间， 至少用5 mL温开水冲洗喂养管。另外，任何情况下都不要使用用于肠外营养的输液泵（有将肠内、肠外营养制剂混淆使用的危险）。 3.3 喂养管末端开口所在位置
由于药物的理化性质，其疗效受体内生理环境如pH 值、
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酶等的影响，本该在胃内溶解吸收的药物因喂养管末端位置错置于肠道，那就起不到应有的疗效，而肠道会受到刺激引起一些毒副作用如出血、腹泻等[5]。因此，一定要准确把握喂养管末端放置的位置。
4 结 论
片剂的碾碎，胶囊的打开，喂养管末端开口所在位置等都有可能影响药物的疗效和毒性。使用肠内营养和鼻饲药物时应掌握药物的剂型、药物的理化特性，根据药物性质决定鼻饲时机；鼻饲使用后冲洗导管；避免药物和肠内营养液混合；每种药物最好分开使用。
Pharmacist in Clinical Practice quickly[J]. Chin Pharm J(中国药学
杂志), 2006,41(12):35-36.
[2] ZHU B, CAI Y Y, YU B, et al. Possible problems and strategies of
medicines through nasogastric tube[J]. China Pharmacist(中国药师), 2007，10（4）：388-389.
[3] V AN DEN BEMT P M L A, CUSELL M B I, OVERBEEKE P W, et
al . Quality improvement of oral medication administration in patients with enteral feeding tubes[J]. Qual Saf Health Care, 2006,15(1): 44-47.
[4] HANSSENS Y , WOODS D, ALSULAITI A, et al. Improving oral
medicine administration in patients with swallowing problems and feeding tubes[J]. Anna Pharmacother, 2006, 40(12):2142-2147.
[5] METHENY N A, MEERT K L, CLOUSE R E. Complications related
to feeding tube placement[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2007, 23(2): 178-182.
（收稿日期：2008-11-20）
REFERENCES
[1] CHEN L Z. WANG Y Q. Discussion on Training On-the-job
信息技术在全胃肠外营养临床使用管理中的应用
华旭东，马珂*，方红梅 (浙江大学医学院附属邵逸夫医院，杭州 310016)
关键词：胃肠外营养；信息技术；合理用药
中图分类号：R95 文献标识码：E 文章编号：1001-2494(2009)19-1517-02
全胃肠外营养液(TPN)主要由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等制剂混合配制而成。由于其能够提供良好的营养，有助于患者渡过危险期，促进患者康复，临床上主要用于不能通过胃肠道摄取营养物质的危重患者。已成为医疗工作中不可缺少的治疗方法之一
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2 系统的组成及特点
本系统利用微软先进的开发工具Visual Studio.Net2005开发而成，采用面向对象开发方式，利用微软的基本类库MFC 进行编程，并对各种基本控件进行再包装，完善了系统功能。TPN 处方管理子系统主要由6部分组成：TPN 处方模版、医嘱审核平台及二维条码标签生成系统、具有扫描功能的手持移动终端(enterprise digital assistant，EDA) 、无线网络及护士扫描执行程序。
3 TPN 处方电子化 3.1 TPN处方模版的内容
①病人基本信息：年龄、性别、身高、体重、疾病诊断。②基本成分:各种规格脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖。③添加成分:11.2%乳酸钠注射液，10%氯化钾注射液，10%葡萄糖酸钙注射液，25%硫酸镁注射液，甘油磷酸钠推荐剂量10 mL ，安达美推荐剂量10 mL，维他利匹特推荐剂量10 mL，水乐维他推荐剂量1瓶，胰岛素（推荐剂量为每4 200 kJ葡萄糖使用5~10 u），肝素钠推荐剂量1 000~3 000 u，雷尼替丁推荐剂量150 mg。
3.2 TPN处方模版对处方组成不合理问题的控制
处方组成不合理比较常见的问题有非蛋白热卡不够、氮量不够以及糖脂比不合适等。在模版数据处理中嵌入HBE 标准能量公式TDE=BEE(basal energy expenditure)×
。由于它的处方特殊，多种药物混合时可能会产生相互
作用。因此，药物在配制时，必须严格审核处方的合理性，注意药物配伍禁忌、溶解度和各营养物质之间的相容性等，制定合理的配制程序，保证质量。我科自1997年成立TPN 配制中心以来，配制了近80 000袋TPN 用于临床，取得了较好的临床疗效。笔者根据实际经验介绍我院如何利用信息技术来确保TPN 处方的合理性及给药流程的安全性。
1 TPN 处方管理子系统的设计思想
我院药师对行TPN 支持患者的医嘱进行全面审核，及时发现和纠正不合理用药，保证临床用药安全、有效。对处方审核记录进行整理分析，总结出全胃肠外营养支持中的不合理用药主要有以下几方面：无适应证用药、电解质大量使用影响TPN 的稳定性、处方组成不合理、配伍不当以及其他问题。医院信息系统(HIS)的TPN 处方管理子系统主要的设计思想就是为了辅助解决以上问题。充分保证TPN 处方的合理性及数据的安全性、一致性。
作者简介：华旭东，男，主管药师 研究方向：医院药学，药品信息管理 *通讯作者：马珂，女，主任药师 研究方向：医院药学 Tel ：(0571)86006817 E-mail：[email protected]
中国药学杂志2009年10月第44卷第19期 Chin Pharm J，2009 October，Vol. 44 No. 19
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