肱骨髁上骨折治疗体会

　　【摘要】目的探讨治疗肱骨髁上骨折的有效方法。方法复位,牵引。结果完全恢复47例,有3例出现后期肘内翻畸形,经施行肱骨髁上截骨术后恢复正常。结论折角牵引使此类骨折的整复操作变得更为合理,更为容易。 　　【关键词】肱骨髁上骨折;手法整复;牵引 　　 　　肱骨髁上骨折是肘部损伤中最常见的一种骨折,如治疗不当易出现肘内翻及Volkmann缺血挛缩畸形。现收集2002年9月至2005年5月间经本科治疗的肱骨髁上骨折50例分析如下。 　　 　　1临床资料 　　 　　本组50例中,男37例,女13例。骨折类型:伸直型40例,屈曲型10例;X线摄片显示全部病例骨折端对位对线佳,骨质愈合坚强,肘关节活动无障碍。 　　 　　2治疗方法 　　 　　以右侧伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例,在适当麻醉下,患者俯卧在手术台上,头转向健侧。患肩外展90°,上臂置于靠背椅的椅背上缘(与椅背上缘垂直),肘关节自行屈曲前臂自行下垂。近端助手双手抓握患者上臂,远端助手蹲下,双手抓握患者前臂,向手术台的外下方(与水平线呈60°交角)准备牵引。术者立于患者右下方,用右手“摆正”患者前臂,即矫正骨折的旋转畸形与(侧向)成角畸形,用左手握持骨折近端,4个手指抵压近断端桡侧,用拇指顶压远断端尺侧,用剪力矫正尺偏畸形。令两助手缓缓施力牵引,骨折即可复位。接着放松牵引,患者上臂依旧横置椅背上缘,患肘呈90°屈曲位,术者用拇指按压尺骨鹰嘴,助手上长臂石膏(背侧)托,缠绕绷带时暂不绕经肘窝。待石膏干硬后,移去靠背椅,必要时再加用掌侧石膏托。 　　对院前手法整复失败之移位的肱骨髁上骨折采用手术切开复位克氏针交叉内固定治疗。首先给予局部处理,石膏托外固定、消炎、脱水等治疗,待患肢水肿消退及皮肤条件较好后,才给予手术治疗。采用内外侧联合切口,不切断肱三头肌腱,对尺神加以保护,显露骨折断端,骨折远端只显露骨折面,尽量不剥离骨膜,术中特别注意矫正骨折端外侧分开和纠正内侧骨质压缩嵌插以及注意纠正骨远端扭转,使骨折端解剖对位,恢复鹰嘴窝平整,尔后用1.0cm克氏针交叉内固定,骨折端无旋转现象,关闭切口。值直型骨折用前壁旋前位石膏外固定,屈曲型骨折用前臂旋后位石膏外固定于一般肘关节屈曲95°左右。术后四周折除石膏外固定,并进行肘关节伸屈活动练习,5~6周拔除克氏针。 　　 　　3结果 　　 　　经6个月~1年的随访,完全恢复47例,有3例出现后期肘内翻畸形,经施行肱骨髁上截骨术后恢复正常。 　　 　　4讨论 　　 　　肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁上方发生的骨折,为肘关节外骨折。肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有30°~50°的前倾角,这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。多发于10岁以下儿童。此损伤的的并发症较多,可原发或继发血管神经损伤、前臂肌肉的缺血挛缩。无论保守治疗或手术治疗肘内外翻的发生率都很高。根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。 　　肱骨髁上骨折目前主张手法整复或牵引复位治疗。整复有移位的骨干骨折,必须在拔伸牵引下进行。肱骨髁上骨折系靠近关节的骨折,由于短小的远端骨段受单一方向的肌肉牵引使骨折成角畸形,此时如果顺着上肢纵轴牵拉,则牵拉越重,骨折成角畸形越大,也就越难整复。应用折角牵引法,操作前的“折角体位”即已把肱骨远折段与近折段置于同一轴线方向,把以往的“顺上肢轴线牵引”改变为“顺肱骨轴线牵引”。牵引力增大不会改变远折段轴线的朝向,使整复更为容易。本法避免了传统整复术中远端助手边牵引边屈曲肘关节时无意中减弱了牵引力之弊。折角牵引使此类骨折的整复操作变得更为合理,更为容易。对于经手术复位失败,有的移位之肱骨髁上骨折,骨折断端常常向侧方或前下方严重移位,断端刺破骨膜、肱肌,甚至肱二头肌,有的患者可合并有神经血管损伤,穿到皮下至肘前瘀血青紫。此种患者保守治疗尽管可以大体对位达到愈合目的,但由于骨膜未完全对合,愈合较慢,肌肉断裂,回缩不能并拢,血肿肌化,形成瘢痕,往往是肘关节屈伸功能障碍因素。本组术中几乎可见肘前肌肉都有不同程度的割破,瘀血广泛粘连、结缔组织填充,是治疗后肘关节伸屈功能障碍的重要原因,对于这种手法整复失败之移位的肱骨髁上骨折,笔者还是主张手术治疗;还有低位性肱骨髁上骨折,实质上是一种关节内骨折,肱骨远端骨骺骨折,因骨折远端力臂短,手法整复很少达到复位,牵引治疗难以奏效,反复整复则可损伤及骺板生发层,造成生长障碍。因此对此类骨折亦主张手术治疗;再者开放性骨折或伴血运障碍,或神经损伤,仍需行急诊手术治疗。