胃溃疡诊疗常规路径
一、诊断依据
根据:卫生部2009年《胃十二指肠溃疡临床路径》,《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005年),《实用内科学(第12版)》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2009年)。
1. 临床症状:反酸、慢性上腹疼痛等。
2. 胃镜检查提示存在溃疡或X 线钡餐检查提示龛影。
二、治疗方案的选择
1. 基本治疗:包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。
2. 药物治疗:根据病情选择降低胃酸药物(质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂)、胃粘膜保护药物、根除Hp 药物、对症治疗药物等。
3. 手术治疗。
三、常规医嘱规范
(一)长期医嘱
消化内科护理常规
一~三级护理
禁食/流质/半流质/软食
抑酸治疗:(首选质子泵抑制剂:如奥美拉唑40mg ,静推,Bid 或20mg ,口服,Bid ;次选H2受体拮抗剂:法莫替丁20mg ,静滴,Qd 或雷尼替丁0.15,口服,Bid )
胃粘膜保护剂:(首选铝碳酸镁片,1.0,嚼服,Tid ;次选磷酸铝凝胶20g ,口服,Tid 。)
根除Hp 治疗:(首选奥美拉唑20mg ,Bid+阿莫西林胶囊1.0,Bid +克拉霉素0.5,Bid ;次选奥美拉唑20mg ,Bid +胶体果胶铋200mg ,bid+阿莫西林胶囊1.0,Bid +克拉霉素0.5,Bid ,疗程7-14天)
(二)临时医嘱
血、尿、大便常规、潜血
肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能
胃镜检查及粘膜活检(包括Hp 检测)
心电图、胸片
腹部超声
可选:
13C-或14C-呼气试验
肿瘤标记物筛查:AFP 、CEA 、CA199
血淀粉酶、胃泌素水平、
血型、RH 因子、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)
立位腹平片、X 线钡餐
上腹部CT 或MRI
四、鉴别诊断
1. 胃癌:对于怀疑恶性溃疡的患者,应作内镜下多处活检,阴性者必须短期内复查并再次活检。对尚未证实胃癌又不能排除者,应加强随访。经药物治疗后,虽溃疡缩小或部分愈合者,也不能完全排除恶性肿瘤。
2. 功能性消化不良:患者常表现为上腹疼痛、反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等,部分患者症状酷似消化性溃疡,易于消化性溃疡相混淆。内镜检查示胃黏膜无明显病变。
3. 慢性胆囊炎和胆石症:疼痛与进食油腻食物有关、位于右上腹、并放射至背部、伴发热、黄疸的典型病例,不难与消化性溃疡相鉴别。对不典型的病人,鉴别需借助腹部B 超或内镜下逆行胆管造影检查。
4. 胃泌素瘤:大量胃泌素导致分泌量绝对增高,引起顽固性多发性溃疡,异位溃疡,易并发出血、穿孔,胃次全切除术后常复发,多伴有腹泻和明显消瘦。由胰腺非B 细胞瘤分泌大量胃泌素所致,肿瘤往往较小,生长慢,多为恶性。胃液分析、血清胃泌素检测和激发试验有助于胃泌素瘤定性诊断,而超声检查(包括超声内镜)、CT 、MRI 、选择性血管造影术等有助于定位诊断。
五、分期与注意事项
1. 胃溃疡内镜下分期
(1)活动期(A期) : A1期溃疡面苔厚而污秽,周边粘膜充血肿胀,无皱壁集中;A2期溃疡面苔厚而清洁,周围粘膜肿胀逐渐消失,开始出现向溃疡集中
的粘膜皱襞。此期患者必须积极治疗,总疗程6-8周。
(2)愈合期(H期) :此期因苔薄,又叫" 薄苔期" 。H1期特征为溃疡缩小,周边有上皮再生,形成红晕,粘膜皱壁向溃疡集中;H2期溃疡明显缩小,接近愈合。此期患者一般尚需维持治疗。
(3)瘢痕期(S期) :此期已无苔,而形成瘢痕。S1为红色瘢痕期,溃疡面消失,中央充血,瘢痕呈红色,属不稳定可再发的时期,仍须巩固治疗。S2期为白色瘢痕期,有浅小凹陷粘膜皱壁向该处集中,颜色与正常粘膜相似,此凹陷可保留很久,以后亦可完全消失,代表溃疡痊愈并稳定。进入此期时一般可停止治疗。
2. 病情评估及注意事项
(1)特殊类型的溃疡:如老年人消化性溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、复合型溃疡、巨大溃疡、食管溃疡等,正规治疗1疗程后应复查胃镜;
(2)病理性质:若病理性质有上皮内瘤变(异型增生),或临床怀疑恶性可能,应进一步行CT 等影像学检查。正规治疗后短期内反复复查胃镜,直至溃疡完全愈合,尤其对于病理性质为高级别上皮内瘤变(中-重度异性增生)者,结合肿瘤标志物、影响学检查等,建议患者手术治疗。
(3)合并上消化道出血:如有黑便和或/呕血及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。
①应进行血氧饱和度和心电、血压监护。除静脉应用质子泵抑制剂外,还可应用止血敏,止血芳酸等,去甲肾上腺素8~16mg 溶于盐水100~250ml 中,分次口服止血。
②应尽早在出血后24~48小时内进行胃镜检查,并备好止血药物和器械。 ③有内镜检查禁忌证者不宜作此检查:如心率>l20次/min ,收缩压30 mm Hg、血红蛋白
④内科保守治疗无效时外科手术治疗。
(4)合并急性穿孔:应外科手术治疗。
(5)合并慢性穿孔、幽门梗阻:一般先内科保守治疗,若无效,建议外科手术治疗。
胃溃疡中医中药诊疗常规路径
一、诊断依据
根据:《中医消化病诊疗指南》(中华中医药学会脾胃病分会编著,中国中医药出版社,2006年)。胃溃疡属中医“胃疡病”“胃脘痛”“吞酸”范畴。
二、诊疗常规路径
1. 肝胃郁热型
主症:①胃脘痛势急迫,有灼热感;②食入疼痛无明显缓解,或食入易痛;③口干而苦。
次症:①喜冷饮;②吞酸、嘈杂;③烦躁、易怒;④便秘;⑤舌红苔黄;⑥脉弦或数。
证候确定:主症2项+次症2项。
治法:疏肝泻热,和胃理气。
主方:左金丸合半夏泻心汤。
药物:黄连、吴茱萸、半夏、黄芩、海螵蛸、白芨、谷芽、麦芽、生甘草。 加减:舌苔厚腻者加厚朴、藿香、佩兰;腹胀者加苏梗、木香、枳壳;食欲不佳者加鸡内金、山楂、神曲;疼痛持续不缓解者加丹参、白芍、浙贝母;黑便者加用三七。
2. 脾胃虚寒型
主症:①胃痛隐隐,喜温喜按;②每遇冷或劳累易发作或加重;③空腹痛重,得食痛减,食后腹胀。
次症:①倦怠乏力,神疲懒言;②畏寒肢冷;③大便溏薄;④舌质淡嫩,边有齿痕,苔薄白;⑤脉沉细或迟。
证候确定:主症2项+次症2项。
治法:温中健脾,和胃止痛。
主方:黄芪建中汤合半夏泻心汤。
药物:黄芪、桂枝、白芍、黄连、黄芩、半夏、干姜、白芨、丹参、海螵蛸。 加减:舌苔厚腻者加厚朴、佩兰;倦怠乏力明显者加四君子汤;胃脘冷痛、四肢不温者加附子;腹胀者加苏梗、木香、枳壳,食欲不佳者加鸡内金、山楂、
神曲;黑便者加用三七;面色愰白者加用当归、阿胶。
3. 肝胃不和型
主症:①胃脘胀痛,两胁胀闷;②遇情志不遂则加重,嗳气或矢气则舒;③善怒,喜太息。
次症:①胸闷食少;②泛吐酸水;③舌苔薄白;④脉弦。
证候确定:主症2项+次症2项。
治法:疏肝和胃,行气止痛。
主方:柴胡疏肝散加味。
药物:柴胡、半夏、黄芩、芍药、陈皮、川芎、陈皮、枳壳、海螵蛸、白芨、丹参、甘草。
加减:痛甚者加川楝子、延胡索;嗳气较频者加旋覆花、沉香;食欲不佳者加谷麦芽、山楂、神曲;夜寐不佳者加酸枣仁、合欢皮;情志不畅者加百合、绿萼梅。
4. 胃阴不足型
主症:①胃脘隐隐灼痛;②空腹时加重;③似饥不欲食,口干不欲饮。 次症:①口干舌燥,纳呆干呕;②大便干结;③手足心热;④舌红少津,有裂纹,或少苔,或花剥苔⑤脉细。
证候确定:主症2项+次症2项。
治法:养阴益胃。
主方:益胃汤加味。
药物:北沙参、干石斛、麦冬、生地、玉竹、白芍、海螵蛸、白芨、丹参、甘草等。
加减:嘈杂反酸者加黄连、吴茱萸、牡蛎;中脘胀满者加佛手、香橼皮、玫瑰花、厚朴花;大便干结难解者加火麻仁、瓜蒌仁;夜寐不安者加夜交藤、百合、酸枣仁。
5. 脾虚湿阻型
主症:①胃脘疼痛;②痛势不显;③进食缓解。舌质淡,苔腻或黄或白,脉细弱或平。
次症:①渴不欲饮;②纳谷不香;③便溏;④舌质淡,苔腻或黄或白;⑤脉细弱或平。
证候确定:主症2项+次症2项。
治法:健脾和胃,化湿生肌。
主方:四君子汤合半夏泻心汤加减。
药物:党参、白术、茯苓、半夏、川连、干姜、黄芩、甘草等。
加减:舌质偏红者加麦冬、石斛;舌苔偏黄者加白花蛇舌草、蒲公英;夜寐不佳者加合欢皮、酸枣仁;情志抑郁者加郁金、百合、绿萼梅;黑便者加三七。