变异型心绞痛的临床特征和诊治分析

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变异型心绞痛的临床特征和诊治分析

顾 晴 张 峻 陈纪林 吴 元 李建军 杨跃进 陈在嘉

【摘要】 目的 总结变异型心绞痛的临床特征和诊断治疗状况。方法 回顾性分析我院连续住院172例变异型心绞痛患者的临床特征、诊断方法和治疗措施。结果 患者平均年龄50.7±9.9岁(男:女=8.6),75%的患者有吸烟史。确诊所需时间中位数为2.5个月,确诊时间≥6个月占43%。22.1%患者伴发心律失常,以缓慢性心律失常为主。155例行冠状动脉造影检查,冠状动脉无显著狭窄74例(47.7%),单支、双支和三支病变分别为47例(30.3%)、24例(15.5%)和10例(6.5%)。138例有心绞痛发作时心电图并行冠状动脉造影,冠脉痉挛发生在造影显示完全正常的冠脉占49.3%,发生在具有显著狭窄病变(≥50%)的冠脉占39.9%,右冠脉易发生痉挛。56例(32.6%)行介入或冠状动脉搭桥治疗,158例(91.9%)联合硝酸酯类和钙拮抗剂治疗。结论 变异型心绞痛仍是易忽视的疾病,约50%患者冠状动脉正常,右冠状动脉痉挛更常见,治疗以药物为主。

【关键词】 变异型心绞痛;冠状动脉痉挛

Clinical Features, Diagnostic and Treatment Assessment of Patients with Variant Angina

Gu Qing, Zhang Jun, Chen Ji-Lin, Wu Yuan, Li Jian-Jun, Yang Yue-Jin, Chen Zai-Jia. Department of Coronary Heart Diseases, State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Fuwai Hospital National Center for Cardiovascular Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing, 100037,China.

【 Abstract 】 Objective To assess clinical features, diagnostic and treatment methods of patients with variant angina. Methods 177 patients were diagnosed variant angina at our institute. Detailed clinical fi ndings were retrospectively collected for each patient. Results Mean age was 50.7±9.9 years (male: female=8.6). 75% of patients had smoking history. The median time from the fi rst angina attack to diagnosis was 2.5 months, with diag-nosis requiring≥6 months in 43% of patients. 22.1% of patients accompanied with arrhythmias, most often in bradycardia. Coronary angiography (n=155) showed no signifi cant coronary stenosis in 47.7% of patients, with 1-vessel disease in 30.3%, with 2- or 3- vessel disease in 22%. 49.3% of patients had completely normal coronary arteriograms, 39.9% had signifi cant coronary disease (≥50%). Right coronary artery occurred frequently vasospasm. Percutaneous coronary interventions or coronary artery by-pass graft surgery was performed in 56 patients (32.6%). 158 patients(91.9%)received nitrates and calcium-channel blockers. Conclusions Our data suggest that Chinese variant angina is still frequently overlooked diagnosis. Coronary artery in about half patients show normal, most patients take medicine.. 【Key words】 Variant Angina; Coronary Spasm

变异型心绞痛(variant angina,V A )是急性冠脉综合征了解国人V A 的临床特点,并对防治此类疾病提供依据。

的常见类型[1],其发病率随种族不同而有差异。有研究报道,虽然日本人冠状动脉固定狭窄的发生率远低于欧美人,但V A 1 材料与方法

的发病率高达欧美人的三倍[2,3]。我国尚无V A 发病率的相关1.1 研究对象:我院自2001年1月至2006年8月连续住统计,但因中国与日本人具有相似的人种特征,推测V A 在中院临床确诊的V A 患者,典型的V A 诊断标准:静息时心绞痛国也应有较高的发病率。此外,尽管一般认为V A 预后较好,发作,自发发作时标准导联或holter 监测有暂时性ST 段抬高但是约2%患者会发生心源性猝死[4]。因此,本研究总结分析(≥1mm ,持续时间<30分钟),排除急性心肌梗死。

172例阜外医院单中心V A 患者的临床特征和诊治状况,以期

1.2 资料收集:收集所有患者的临床资料,包括年龄、性别、冠脉危险因素、心绞痛发作部位和持续时间、出现典型症状至作者单位:100037 北京中国医学科学院,北京协和医学院,国家

确诊时间、心电图显示的ST 段抬高的导联和心律失常类型、心血管病中心,阜外心血管病医院,心血管疾病国家冠状动脉造影结果和治疗方法。冠状动脉造影术采用Judkins 重点实验室

法,由两名介入医师独立作出诊断,以左主干、前降支、回旋通讯作者:顾晴 E-mail: [email protected]

支、右冠脉或其主要分支的血管直径狭窄≥50%为有显著意义

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狭窄。

1.3 统计分析:计量资料以±s 表示,计数资料以例数(百分数)表示。所有数据经SPSS 13.0统计软件处理。P

显示完全正常和具有显著狭窄病变(≥50%)的冠脉各49.3%、39.9%,且当狭窄达到75~99% 时痉挛的发生率最高。在单支冠脉痉挛的分布方面,右冠脉的发生率(54.3%)明显高于前降支(40.6%)和回旋支(1.4%),并且在完全正常的冠脉,右冠脉的发生率(29.0%)也高于前降支(15.2%)。

2 结果

2.1临床特点:172例V A 患者的临床特征见表1。

表2 缺血相关冠状动脉痉挛例数与狭窄程度的关系

痉挛的冠状动脉右冠状动脉例数前降支例数回旋支例数左主干例数

狭窄程度

0402121

6400

75%~99%100%192400

2000

合计745621

表1 VA 患者的主要临床特点

患者例数年龄(岁)性别(男:女)危险因素 吸烟 冠心病家族史 高血压病 高脂血症 糖尿病 肥胖伴发劳力型心绞痛伴发头晕或晕厥

129(75%)25(14.5%)67(39%)48(27.9%)12(7%)9(5.2%)28(16.3%)41(23.8%)17250.7±9.9154:18

2.4 治疗:54例介入治疗(31.4%),2例冠状动脉搭桥。使用药物情况:162例硝酸酯类治疗(94.2%);162例钙拮抗剂治疗(94.2%),其中32例(18.6%)需使用两种钙拮抗剂;158例(91.9%)联合硝酸酯类+钙拮抗剂治疗。

3 讨论

V A 是由于冠状动脉一过性痉挛收缩导致冠状动脉完全或

2.1.1平均年龄50.7±9.9岁(28~80), 男性154例,女性18例。冠心病的危险因素中吸烟最常见(75%)。56.4%患者心绞痛发作时间

2.1.2诊断依据标准导联心电图(152例)或holter 监测(20例)。出现初发症状至确诊时间中位数为2.5个月(1天~156个月), ≥6个月74例(43%),≥12个月61例(35.5%)。ST 段抬高的导联显示下壁多见(53.33%)。

中国分子心脏病学杂志 V o l u m e 13 N o . 3 J u n e 2013

2.1.3 38例(22.1%)患者V A 发作时出现心律失常。23例缓慢性心律失常(房室传导阻滞18例,窦性心动过缓和停搏5例),其中19例见于下壁导联缺血、4例见于前壁导联缺血。室性心律失常15例。V A 诱发危及生命的心律失常为14例(心动过缓10例,室性心律失常4例)。

2.2冠状动脉造影特征:155例患者行冠状动脉造影检查。冠状动脉无显著狭窄74例(47.7%),单支、双支和三支病变分别为47例(30.3%)、24例(15.5%)和10例(6.5%)。

2.3 冠脉痉挛与其狭窄病变的关系;138例有V A 发作时心电图并行冠状动脉造影。按以下原则判断心电图ST 段抬高与相关冠脉的关系:1. 前间壁、前壁、前壁加高侧壁或加下壁,这些导联的ST 段抬高对应前降支,2. 前侧壁导联的ST 段抬高对应回旋支,3. 下壁导联的ST 段抬高对应右冠脉,4. 下壁加后壁和(或) 侧壁导联的ST 段抬高时选其优势的冠状动脉,即右优势型则对右冠脉,反之对回旋支。依上述原则,冠脉痉挛发生在右冠脉、前降支、回旋支、左主干各为75例(其中1例为冠状动脉扩张)、56例、2例和1例,缺血相关冠状动脉狭窄程度与其痉挛的关系见表2。另有4例发生两支冠状动脉先后发生痉挛(冠脉造影均正常) 。冠脉痉挛发生在造影

几乎完全闭塞,产生心肌缺血发作。已知V A 存在显著的地域与民族差异[2,3]。近二十年,中国有关V A 的临床研究为数不多且入选病例数较少[5,6]。本研究收集我院172例V A 患者的临床资料,总结如下特点加以分析讨论。

(1)男性患者居多,吸烟是最常见的危险因素。吸烟不仅产生大量氧自由基灭活一氧化氮或直接损伤内皮细胞,还促发氧化应激刺激各种细胞的炎症反应从而引起冠状动脉痉挛

[7]

。曾有日本学者推测,吸烟是造成V A 有民族差异的原因之

一[8],但我们的研究显示75%的V A 患者有吸烟史,意大利一项包括202例V A 患者的前瞻性研究中吸烟者占74.5%[9],吸烟目前已被认为是V A 最主要的危险因素。

(2)V A 发作时间短,难以及时捕捉到心电图改变,确诊时间长且易漏诊。本研究中,43%、35.5%的患者确诊时间分别≥6个月、≥12个月,确诊时间长于国外报道(31.7%、19.3%患者分别>6月、>12个月) [9]。究其原因可能与诊断方法不同有关,我院诊断V A 依据心电图和Holter 监测,而国外还根据无创性激发试验(过度换气负荷试验和冷加压试验)以及有创性激发试验(冠脉内给予乙酰胆碱和麦角新碱),2008年日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南指出过度换气试验可用于诊断病情平稳、心绞痛发作频率低的可疑病例(Ⅱa ),药物激发试验仅限于症状疑似冠脉痉挛且无创检查无法确诊的患者[10]。意大利前瞻性研究显示33.7%患者依据激发试验确诊V A [9]。因此,合理采用激发试验能避免疑似V A 患者的漏诊。

(3)V A 伴发的心律失常以缓慢性心律失常为主,多见于下壁导联缺血。有14例患者发生V A 诱发危及生命的心律失常,也以缓慢性心律失常为主,其特点已另文报道[11]。缓

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慢性心律失常主要发生于右冠状动脉痉挛,发生机制与迷走神率高的特点,Lanza 等[9]报道V A 患者复发率为35%,Ogawa 经张力增加和房室结动脉功能不全有关。

等[12]报道日本V A 患者第一年复发率为37%且每年递增,因(4)1996年陈纪林总结38例V A 患者,结合心电图和此建议V A 患者进行综合治疗,包括戒烟酒,硝酸酯类、钙拮冠状动脉造影显示冠脉痉挛发生在完全正常的冠脉低于具有显抗剂、抗血小板、降脂药联合治疗,预防复发。

著狭窄病变(≥50%)的冠脉(26.3% vs 63.2%),前降支痉挛本研究提示V A 尽管常见,但由于易漏诊,且约50%患者的发生率最高[5]。本研究与陈纪林的结果不同,显示冠脉痉挛冠状动脉正常,仍是易被忽视的疾病,值得临床医师重视,故在造影完全正常冠脉的发生率高于有显著狭窄病变(≥50%)的本文总结V A 患者的临床特点有助于拓宽临床医师的诊治思路。

冠脉(49.3% vs 39.9%),其中右冠脉痉挛无论在正常还是病变本研究的不足之处在于是单中心回顾性研究且未做全部随血管的发生率最高。这也许由于两组研究的病例数量不同,从访,仅对其中11例V A 诱发危及生命的心律失常患者进行平而产生分析结果有差异。

均34月的随访,其中1例猝死、2例多次再发V A 伴III 度房(5)治疗以药物为主。94.2%患者使用硝酸酯类或钙拮抗室传导阻滞,可见另文报道[11]。值得借鉴的是,Lanza 等[9]对剂治疗,91.9%患者联合硝酸酯类和钙拮抗剂治疗,18.6%患202例V A 患者平均随访53个月,41例(20.3%)发生心脏事者需使用两种钙拮抗剂。2008年日本冠脉痉挛性心绞痛指南件,其主要风险预测因素是多支冠脉痉挛,而与冠脉病变程度指出,钙拮抗剂为预防V A 发作的首选药物(I 类),并推荐硝无关,这也进一步提示V A 的治疗以药物为主,而非血运重建酸酯类和钙拮抗剂联合使用(IIa 类)[10]。由于V A 具有复发

治疗。关于中国人的V A 研究仍有待深入探讨。

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