**市中医医院
大型医院巡查反馈情况整改报告
**省中医药管理局大型中医医院巡查组一行8人莅临我院，对我院展开了为期4天的巡查工作。巡查组一行从医院管理、行风建设、临床医疗、药剂、护理、教学等方面进行了认真细致的检查。通过巡查，督导组对我院的各项工作给予高度认可，并对存在的不足提出了具体的要求，现将整改措施汇报如下：
（一）管理组
反馈问题1：反腐倡廉建设需进一步加强
整改措施：
医院进一步加强党风廉政建设主体责任的落实。开展多种形式的廉政教育活动，完善警示教育方面的支撑材料，党员干部结合“三严三实”“两学一做”学习教育活动的开展，增强四个意识、坚定四个自信。全面落实管党治党主体责任，不断强化主业主责意识。院党委把抓好党建作为最大的政绩，切实加强党的领导, 制定并完善了《**市中医医院2017年党建和党风廉政建设实施方案》。同时根据《中国共产党**市委议事规则》和公立医院法人治理结构建设要求，完善院党委议事规则，制定《**市中医医院党委议事规则》。为落实中央《建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划》，制定了《2017年度**市中医医院关于深化廉洁风险防控工作的实施意见》，进一步深化廉洁风险防控工作的具体措施和
工作方法，落实专项工作的督导检查。院党委牢牢把讲政治作为第一要求，提高政治站位和政治觉悟，切实增强“四个意识”，把深入学习贯彻习近平张书记治国理政新理念和学习贯彻落实省、市党代会议精神作为重中之重。
反馈问题2：重点岗位、重点科室轮岗制度落实不到位。 整改措施：
针对我院关键岗位未及时进行轮岗交流的问题，我院已对部分重点岗位进行了轮岗交流。因按照市医改的部署公立医院法人治理结构需在*年*月底完成，轮岗交流初步拟定于下半年进行。
反馈问题3：个别党支部对党员的学习不够重视。 整改措施：
进一步加强纪检监察力度，及时发现问题，及时解决问题，完善内部约谈机制。坚持廉政建设工作与业务工作同部署、同检查，实现监督关口前移。持之以恒落实中央八项规定和作风建设。严格规范党的组织生活，扎实推进“两学一做”学习教育常态化制度化。以“主题党日”为载体，推进“两学一做”学习教育常态化制度化，组织各支部召开组织生活会，学习《市中医医院关于推进“两学一做”学习教育常态化制度化的实施方案》《刘星泰书记在全市领导干部会议上的讲话》《省十一次党代会精神传达提纲》，开展 “主题党员日”活动。
反馈问题4：学科建设层次水平距离高水平三甲中医院还有有一定差距，学术团队在同行中的影响力偏低。
整改措施：
进一步加强学科建设，提高专业团队在同行中的影响力，积极创造条件，扩大研究生教育规模和水平，争取开展博士生培养工作。
继续推行多学科一体化诊疗综合服务新模式，在原有五个一体化良好运营的基础上，稳步推进胃肠病一体化构架优化重组，胃肠病科和内镜室深度整合，成立了胃肠与肝胆学科部。深化急诊重症一体化诊疗，由重症医学科副主任任急诊科主任，设急诊重症病房，联动重症医学科开展重症一体化诊疗，优化急诊重症流程。
反馈问题5：科研工作较薄弱，承担省级以上课题较少，未获得省级以上成果奖励。
整改措施：
加强科研管理，提高科研水平，争取承担更多省级以上科研课题，取得高层次的科研成果奖励。
反馈问题6：中医类别执业医师占*%，比例偏低，全院正高*人中中医为*人，副高*人中中医*人。
整改措施：
针对中医类别执业医师比例偏低的问题，通过如下措施进行整改：
1. 按照医院年度用人需求，增加中医类别人员的招聘数量和比例。
2. 积极宣传**市人才引进政策，争引更多的中医类别的高层次人员来院开展工作。
3. 在职称晋升、聘任、评先树优等方面进行制度倾斜，鼓励符合条件的人员报考中医类别执业医师考试。
针对高级职称中中医类别人员偏少的问题，整改措施如下：
在医院年度专业技术职务任职资格评审申报实施方案中，对中医类别人员进行制度倾斜，同等条件下优先推荐中医类别人员晋升。
反馈问题7：档案资料不够系统规范，部分支撑材料不全。
针对档案资料不够系统的整改措施：
医院将规范组织落实医院各行政职能科室对以往的档案资料按照统一的要求进行整理归档，并出台相关的文件细则。
针对部分支撑材料不全的整改措施：
医院将责成相关科室将支撑材料在限时内补充完善，医院过后将组织抽查。
反馈问题8：医务人员对中医药法律、法规、政策学习掌握不够欠佳。
整改措施：
我院已组织全院医护人员、行政人员学习《中医药法》、《中医药战略规划纲要（2016—2030年）》等中医药法律法规、政策，并进行考试。
反馈问题9：个别科室命名不规范（如呼吸病区） 整改措施：
已依照要求进行整改。
（二）临床组
针对临床组存在的主要问题我院现将整改措施汇报如下：
1. 针对医院反馈和科室病例自查情况，要求临床科室制定每月的医疗质量管理实施方案，召开专门的病例质控会议进行部署，每月自查、评估、分析、改进各项任务的持续改进情况，学会应用管理工具。
2. 借助每月质量效益年督导检查活动加强病例质量控制，要求各级医师严格按照《山东省中医病历书写规范》的要求书写各项医疗文书，提高病历的内涵质量，并将检查结果与科室绩效挂钩，对问题较严重的科室在检查汇报中进行批评，督导整改。
3. 加强与北京中医药大学各附属医院、山东中医药大学附属医院的技术协作，通过智力引进和技术帮扶实现我院重点专科的快速发展。周期内完成重点专科基础设施配套建设，完善人才结构，培养和引进一批掌握学科核心技术、拥有自主知识产权及引领学科发展方向的专科人才梯队。各重点专科优先引进专业技术骨干和中医专业博士、硕士毕业生，不断优化人才结构，形成明显的专科人才优势和影响力, 从而带动全院、全市医疗技术水平的整体提高, 推动学术和科研进步。加大投入重点专科专项资金，用于人才培养、技术研发引进、学术交流、信息整理、名老中医学术经验继承与创新、诊疗方案制定优化、添置更新专科必备医疗设备，保证
临床工作需要。
（三）药学组
反馈问题1：中药处方书写欠规范，临床诊断一栏内容过多，或完全空白（住院中药处方较多）。
整改措施：强化规范医疗文书书写，落实《处方管理办法》和《中药处方格式及书写规范》，修改门诊和住院处方电子模板，调整药典部分项目，制定医生处方书写督查机制，立即改正处方书写存在的疾病诊断、中药用法、剂量不规范等问题，药剂人员严格执行处方调配“四查十对制度”，增强用药差错风险的防范意识。
反馈问题2：中西药联合用药的安全评价与干预开展不够，西药专科临床药学工作已经开展，在中医医院患者用药是综合的，中西药口服外用，静滴较普遍，应该关注中西药物的相互交叉作用，是否存在重复用药或拮抗作用。
整改措施：加强临床合理用药管理，下半年增加3名中药临床药师。扩大中西药联合用药的安全评价与干预项目和范围，重点中西药注射剂联合用药、中药注射液疗效与安全性的综合评价。
反馈问题3：医院制剂品种数及用量还不足，不能凸显中医特色和优势。目前医院重视新制剂的开发研究，原有制剂*个，近3年来开发研究医院新制剂*个,*个待发批件，*个在审核中。中药饮片使用量及处方比例与三级中医医院的要求还有一定差距。
整改措施：按照《医疗机构药事管理规定》三级医院设
置药学部的要求，下半年设立医院药学部，发挥医院药事职能管理。并根据医院实际设立医院制剂、药品供应、中药管理、临床药学、静脉用药调配中心等二级科室，搭建药学发展平台，完成国家药物临床试验机构的建设，加强人才梯队建设，培养高层次中药人才，提高医院药学服务发展水平。
依托山东省中药炮制基地建设平台，增加中药饮片临方炮制和使用，增加中药饮片用量，开展中药个体化用药加工服务，包括传统膏方，散剂、茶剂、外敷包、贴剂等。为临床提供多样化中药服务。
（四）护理组
针对护理组存在的主要问题，现将整改措施汇报如下：
1. 人力资源方面。针对专家提出的护理人力资源配置不足及中医院校毕业的护理人员较少的问题，我院根据三级甲等中医医院人员配置的要求，对各科室护理人员进行科学合理的测算，并制定2017年度人员招聘计划，增加护理人员编制，尤其是中医护理人员；实行弹性排班，合理利用人力资源；减少非护理性工作岗位，加强后勤保障系统的支持；加大高级护理人才培养力度，每年选拔护理人才到省内外护理学院和知名教学医院进行培训。
2. 护理管理方面。针对专家提出的未体现护理三级质控的问题，我院按照三级甲等中医院科学规范管理的原则以及公立医院改革的要求，将护理三级质控问题反馈到院党委，医院领导高度重视，积极协调解决中。
3. 中医护理方面。针对专家提出的护理人员中医理论知
识相对薄弱的问题，我院根据山东省大型医院巡查标准和国家三级甲等中医医院复审标准要求，制定下发了《深化中医护理方案落实工作推进计划》，并积极筹备开展第七届中医护理培训班，注重培训质量，加大考核力度，保障培训效果，发挥中医护理特色优势，提高中医护理疗效，规范中医护理行为，更好地为患者提供优质护理服务。
4. 护理查房方面。针对未体现三级查房的问题，我院严格按照三级查房的要求，组织护士长及中医护理骨干讨论并制定查房模板及评价标准，并下发到各科室，各科室根据专业特点进行优化，护理部每月进行督导，才对存在的问题不断改正，实现持续改进；严格护士长五查房制度，及时发现并解决问题，保障护理安全，提高护理质量。