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专题连续讲座
输血与儿科临床
文章编号:1005-2224(2002) 03-0183-03
第三讲 新生儿输血疗法
陈 娟
中图分类号:R72 文献标识码:A
围生期新生儿的输血, 由于循环。Rh , 与年, 下, 。
1 一般情况下的新生儿输血
血(IPT ) 、胎儿血管内输血(I VT ) 及胎儿心脏内输血(ICT ) 。其中以I VT 为宫内输血最重要而有效的方法, 即在B 超引导下经孕母腹壁进行脐血管穿刺取样并输血, 此技术要求高, 成功的关键在于脐静脉定位和顺利的穿刺, 当脐血样本Hb
2. 2 交换输血(换血疗法) 当新生儿
D 抗原) 或母亲Rh Rh 系统其它抗原(E 、C 等) 而胎儿具有这种抗原时, 第一胎常不发生, 在第二胎以后发生并随着胎次增加, 溶血逐渐加重。ABO 溶血病发生在母亲血型为O 型, 胎儿为A 或B 型时, 近一半患儿发生在第1胎。实验室检数、Hb 水平、网织红细胞等外, 尚需做母婴血型鉴定, 婴儿血清特异性抗体测定:红细胞直接抗人球蛋白实验, 抗体释放实验及血清游离抗体检查, 以前二者具有确诊价值。
2. 1 宫内输血疗法[1] 为改善胎儿贫
新生儿贫血可分为轻度血红蛋白重度
需血量(d L ) =
() 输入每100m L 含H b g
(Hb ) 120～145g/L 、中度100～120g/L 、查除查找溶血的直接证据如R BC 计
输血时应注意血温不宜过低, 以室温为佳, 输血速度不应过快, 应小于5～10滴/min , 早产儿或有心功能不全者速度还应减慢, 最好用推注泵控制速度至20m L/h 。
2 新生儿溶血病的输血
血, 防止死胎和胎儿水肿, 避免新生儿死亡, 争取获得进一步治疗的机会, 应考虑宫内输血。
指征:根据病史及血清学检查, 确诊为Rh 血型不合等严重溶血病的胎儿, 羊水分光光度法测定在450nm 处, 胆红素吸收水平光密度值在第三区带, 而且胎儿肺脏尚不成熟, 孕周在34～35周之前, Hb
0125以及已发生胎儿水肿者。
新生儿溶血病是母婴血型不合, 由父亲遗传获得的母体不具备的血型抗原, 刺激母体产生相应的IgG 血型抗体, 当这种抗体经胎盘进入胎儿循环与其红细胞上的相应抗原结合, 造成溶血。临床上Rh 和ABO 血型系统血型不合引起的溶血病最常见, 主要表现为黄疸、贫血、肝脾肿大, 胆红素脑病, 少数存在胎儿水肿。以Rh 溶血病发生快、症状突出、病情重, 常常有危及胎儿及新生儿生命的溶血;ABO 溶血病症状
作者单位:四川大学华西第二医院儿科
(成都,610041)
血源及输血量:一般选O 型、Rh 阴性的新鲜血作为血源, 但为减少输血量, 最好用压积红细胞(Hb220～250g/
L ) 。输注前需与孕妇血清做交叉配血
试验, 相合才能输注。输血量视孕周而定:20～22周20m L ; 24周40m L ; 32周
100m L , 或根据公式:输血量(m L ) =(孕
出生时即有明显溶血性贫血的临床表现, 除监护、光疗及一般对症处理外, 应尽快去除体内循环中的抗体和附有抗体的红细胞, 去除体内过高的间接胆红素, 防止核黄疸, 纠正贫血, 其重要的手段就是换血疗法。
指征:①产前已明确诊断, 出生时Hb
周-20) ×10。一般每隔115～3周(平均2周) 输血1次, 直至胎儿肺成熟娩出为止。
宫内输血方法:有胎儿腹膜腔内输
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绒毛间隙存在压力, 导致胎儿血进入母体循环。足月新生儿失血30～50m L , 可出现明显症状。临床上可采用红细细胞及血红蛋白。
胎儿2胎盘输血多发生在胎儿娩出尚未断脐时, 所处位置高于胎盘, 使血液通过脐动脉持续注入胎盘, 由于动静。
相同。
2间可长可短。输注时开始缓慢,15min 后可加快滴注速度。
4. 2 血小板减少性紫癜 血小板减少
②生后12h 内胆红素上升每小时>μμ120m ol/L或已达342m ol/L 者; ③早产败血症等时(并且指征应适当放宽) 。 血源:血液应尽可能新鲜, 库存3d 以上的血不能使用。ABO 溶血病时, 选用A BO 血型与患儿相同或O 型红细胞及
A B 型血浆等份混悬液;Rh 溶血病时, 选
儿、低体重儿或者溶血伴有缺氧、酸中毒、胞空影检测法证实母血中混有胎儿红是新生儿出血的主要原因之一。常见的病因包括同族免疫性血小板减少性紫癜、先天被动免疫性血小板减少性紫癜以及感染性、、遗传因素等。素, 可考虑
1袋) PC , 输注量每次011～012单位/kg , 若新生儿有发热、肝脾肿大或脾功
用A BO 血型同患儿或O 型的Rh 阴性血, 若用压积细胞时, 需与新鲜冰冻血浆混合使红细胞压积比为0140, 换血量150～
180m L/kg (约为婴儿血容量的2, , 胎盘早, 脐带过度牵拉等, 此多为急性失血, 量较大, 常有休克表现, 故应及时输入新鲜红细胞并补充血容量, 控制出血。
化道出血、颅内出血及巨大头颅血肿
(帽状膜下血肿) , 肝脾破裂等, 对出血
换血途径:() 用新生儿学》
3 新生儿失血性贫血的输血
生后失血 多为内出血, 包括消 新生儿失血性贫血可发生在产前、3. 3 产时及产后三个时期。由于新生儿贫血的病理生理因素中, 不为造血物质铁、叶酸、VitB 12、VitE 等改善的骨髓红细胞生成减少以及红细胞生成素(EP O ) 在不同情况下对贫血刺激的不敏感, 使红细胞生成的代偿作用较弱, 从而使新生儿的贫血症状更明显, 严重急性失血可出现休克, 须及时挽救生命。
3. 1 新生儿胎2胎输血 发生在单卵
4 出血性疾病的输血疗法
能亢进, 严重感染,DIC 等破坏血小板的因素, 应放宽血小板输注的指征并加倍剂量使用, 由于血小板半衰期仅1～
2d , 故常需2～3d 输1次。一般尽量选
量估计较困难, 故应结合临床及Hb 水平, 立即输血以纠正血容量的丧失, 以选用新鲜红细胞为宜, 输血量同上述。
择ABO 血型和白细胞抗原H LA 相同
(至少ABO 应相同) , 机采单独一人提
新生儿尤其是早产儿和小于胎龄儿, 由于血液系统发育不完善, 存在着血管内皮细胞联结松散, 管壁脆性大, 血管通透性高, 其血小板及凝血因子常存在质和量的异常, 在病理因素刺激下, 容易导致新生儿特别是早产儿出血。临床上, 血小板计数及功能检测可作为出血原因的筛查。
供的血小板, 可明显提高疗效。
5 新生儿感染性疾病的输血疗法[3]
双生, 单卵单绒毛双胎, 因其胎盘有共同的胎儿血管床, 在胎盘循环中存在着血管吻合,15%～33%的双胎发生胎2胎输血, 既可为宫内慢性输血也可为分娩时急性输血, 两个胎儿体重差异大,
Hb 相差在50g/L 以上, 其中一胎儿苍
由于非特异性和特异性的免疫功能不健全, 新生儿尤其是早产儿、小于胎龄儿, 容易发生宫内、产时、产后的感染, 严重者发生败血症, 对于新生儿败血症的治疗, 积极有效的抗生素是主要
白、瘦小, 甚至出现贫血性心力衰竭, 另一胎儿红润、发育良好, 可有红细胞增多症的表现。对前者应按失血性贫血处理, 输入红细胞悬液或浓缩红细胞
(压积细胞) 。所需全血量=体重(kg )
4. 1 新生儿自然出血症的输血疗法 的措施, 其次为免疫治疗, 主要包括以
由于VitK 依赖凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ下三方面。因子缺乏导致的出血症, 多发生在生后
2～5d , 少数于出生过程或生后24h 内
静脉输注丙种球蛋白(I VIG ) :500～1000mg/d , 连续3～6d , 有效率仅为
52%。但大剂量I VIG 对新生儿的防御
发病。常见出血部位为脐断端及消化
便血) , 其次为皮肤, 穿刺机制有无影响, 其肯定性的结论有待进×(预期达到Hb 值-实际Hb 值) ×6。道出血(呕血、
为避免血容量过多和输血的不良反应, 部位, 肺, 颅内出血, 严重者可致休克。一步探讨。可输浓缩红细胞, 为所需全血量的一对所有新生儿出生后应常规立即肌注 粒细胞输注:对于粒细胞极低的严半, 也可小剂量5～10m L/kg 反复多次输注, 目前多不主张输全血。对受血儿红细胞增多症状突出者, 可部分换血治 对于胎2母输血主要由于妊娠后期胎盘绒毛的细胞滋养层消失, 胎盘表面扩张变厚, 或胎盘屏障破坏, 脐动脉与
VitK 11～2mg 预防出血; 对已出血者可
重新生儿感染, 经抗生素治疗48h 以上无效者, 可考虑加用粒细胞输注, 一般
(1～2) ×109/kg 粒细胞, 每日一次连续3～5d , 可提高新生儿败血症治愈率(100m L 全血制备的粒细胞为1个单
适当提高VitK 的用量和增加使用次数。同时, 可视贫血程度等情况输注红出血时, 可静脉直接输注凝血酶原复合物, 一般用量为10～20血浆当量单位/
kg , 根据不同的因子缺乏, 用药间隔时
疗, 将红细胞压积比控制在0160以下。细胞, 纠正贫血并补充凝血因子。严重
位, 约含1135×109个粒细胞) 。但因其风险大, 最好不用。
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生儿输血领域尚存在较多未知的问题, 有待进一步研究和实践[4]。
参考文献
1 Urbaniak ,S J , G reiss M A. RhD haem olytic dis 2ease of the fetus and the newborn. Blood Re 2views ,2000,14:52
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Heddle. N oin fectious adverse effects of blood trans fusion in the neonate. T rans fusion M ed 2cine Reviews ,1995,9(3) :277
(2001-11-10收稿)
细胞因子输注:粒细胞刺激集落因子(G 2CSF ) , 粒单细胞刺激集落因子
(G M 2CSF ) , 可调节骨髓粒细胞系及单
中枢, 故在严重呼吸疾病, 要求有充足氧气支持, 可考虑小剂量多次输注携氧能力强的相对年轻的红细胞, 即每次
5m L/kg , 维持红细胞压积比>0140, Hb >130g/L 。当Hb
核细胞系造血干细胞的增殖与分化, 促进其数量的增加和功能的成熟。临床上对粒细胞极低的严重新生儿败血症, μ可试用G 2CSF ,24h 内每次10g/kg , 每μ12h 1次; 48～72h 之后, 每次5g/kg ,
24h 1次。但目前临床上并未作为常规
功能不全常会发生, 出现心率快、心律失常等, 此时既要考虑输血纠正严重贫血, 又要想到输血可加重循环和心脏负荷之间的矛盾, 每次5m L/kg , 慢速输注同15min 12mg/, 使用, 还有许多问题有待深入研究。
6 新生儿肺炎心功不全时的输血
, 低、PaC O 2升高, , 呼吸、心率快而不规则, 此时新生儿Hb ≥130g/
L 可增加氧输送到全身尤其是脑呼吸
, , 输血疗法已广泛应用于, 在熟悉血液成分的生理功能及临床使用中, 同时还要警惕因输血所引起的不良反应, 包括感染性和非感染性副作用, 急性和慢性副作用。新
(本文编辑:吴广恩)
短篇报道
新生儿鼻咽部畸胎瘤1例
梁秀安 赵洪波 陆日舰 刘 义
患儿男,8d , 因呼吸困难8d 于2001年3月20日入院。8d 前患儿在当地卫生院自然分娩, 系第3胎第1产, 胎龄
39周。出生时哭声较弱, 口周青紫, Apgar 评分不详, 生后经吸痰、给氧复苏
+
未见异常。呼吸急促, 规则, 无三凹征, 两肺呼吸音粗, 可闻及较多痰鸣音。心脏、腹部检查未见异常。脊柱、四肢正常, 肛门、外生殖器未见异常。肌张力正常, 原始反射存在。血气分析示Ⅱ型呼衰。胸片示肺纹理粗糙。鼻咽部CT 扫描(平扫、二维、三维重建) 示:口咽部后部可见一软组织肿块, 肿块上达鼻咽部, 密度不均, 其中可见一直径约1cm 大小之钙化影, 境界较清楚。增强后肿块大小约3cm ×3cm ×2cm 。初步诊断新生儿鼻咽部畸胎瘤, 新生儿肺炎。入院后留置气管插管并用头罩给氧, 定时翻身拍背, 雾化吸痰, 禁食, 留置胃管, 静脉营养, 抗感染, 用多巴胺维持周身循环等治疗。3d 后耳鼻喉科在全麻下行气管切开术, 内窥镜经口咽、鼻咽部肿物
并感染, 成分包括鳞状上皮、软骨、脂肪、腺管等, 尚有神经组织及部分不成熟的间叶组织, 故应视为恶性潜能或低度恶性肿瘤。患儿于手术后17d 治愈出院。 讨论:鼻咽部畸胎瘤常在新生儿期和小婴儿期发病, 临床上主要表现为程度不同的上呼吸道梗阻现象, 出现吸气性呼吸困难, 俯卧位略减轻, 易合并感染。鼻咽部CT 平扫、二维、三维重建可帮助诊断及清楚显示肿物大小、部位及与周围组织关系。小儿畸胎瘤的恶变与年龄和部位有关。年龄越大越易恶变, 骶尾部恶性比例较高。鼻咽部畸胎瘤多数为良性, 少数可为恶性变。由于发病部位特殊, 给手术带来一定困难, 术前应做好气管插管、吸氧等准备工作。本例新生儿畸胎瘤发病时间早, 肿物表面光滑, 带蒂, 较易从口腔部切除, 病理报告肿瘤有恶性的潜能。
(2001-10-11收稿 2001-12-18修回)
处理, 数分钟后哭声响亮, 皮肤、口唇转红。生后10min 出现张口呼吸, 吸气性呼吸困难, 俯卧位略有减轻, 伴有口吐白沫, 口周紫绀。即送当地县医院, 治疗2d 后, 症状未改善。转入某医院, 诊断为“上呼吸道梗阻原因待查”, 给予气管插管、机械通气、雾化吸入、头孢噻肟钠抗感染等治疗5d 后, 呼吸困难仍存在, 遂转入我科。
入院查体:T 3718℃, P 134/min , R
80/min , 体重218kg , 身长52cm , 头围36cm , 胸围39cm 。发育正常, 营养稍差,
神志清, 反应稍差。气管插管给氧中。摘除术。术中所见:咽部肿物表面灰白
皮肤无紫绀、黄疸, 弹性稍差。头颅无畸色, 触诊硬, 活动, 用内窥镜检查见肿物形, 前囟宽1cm , 平软, 眼、耳、鼻及颈部
作者单位:广西医科大学第一附属医院儿科新生儿病房(南宁,530021)
阻塞两侧后鼻孔, 左侧活动, 右侧在鼻中隔处固定, 摘除310cm ×112cm ×1cm 肿物, 表面光滑, 有蒂, 切开内为骨质, 未见毛发。肿物病理报告:鼻咽部畸胎瘤
(本文编辑:邓文军)