患者擅自离院心梗猝死谁之责？
2015-07-20 中国护理管理
本文原文刊发于《中国卫生人才》杂志2015年第4期，原题《患者擅自离院猝死之责任探讨》，作者为樊荣、匡莉、李涛，作者单位为北京市第二医院、邯郸市中心医院。因本文探讨的患者擅自离院问题在临床具有普遍性，因此小编认为很有必要让更多护理同仁了解到相关内容。特此转发，版权归原作者所有。在此向《中国卫生人才》编辑部致谢，如有问题请联系本刊编辑部：010-63318760-808，同时欢迎各界护理同仁就类似问题投稿发表，邮箱：[email protected]。
案例
某医院神经外科一名脑出血患者，病情稳定后由一级护理改为二级护理。某日患者未向医务人员告知，擅自离院。医院在患者外出10 小时后发现其离院，立即联系寻找。从家属处获知患者在离院2 小时突发心梗，经就近医疗机构抢救无效死亡。
经双方沟通得知，患者离院回家后又至其一名友人处，有大量饮酒史。疾病发作时，其友人立即拨打了120 就近送去急救，诊断为心梗，最终因抢救无效死亡。患者家属向某医院索要四万元赔偿金。 分析
要评判医疗机构是否承担医疗损害责任，就是要根据《侵权责任法》第五十四条去分析是否具备违法行为、主观过错、损害结果与因果关系这四个必要条件。
第一，在判定是否存在违法行为方面。患者处于脑出血稳定期，符合《护理分级》中“病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者”的二级护理分级标准。依据《综合医院分级护理指导案例评析原则（试行）》，对二级护理患者的护理包括每2 小时巡视患者，观察患者病情变化。而本案中，医疗机构在患者外出10 小时后才发现其离院。可见其护理工作并未按照《综合医院分级护理指导原则（试行）》去落实，存在违规行为。
第二，在判定是否存在主观过错方面。主要是对医疗机构及其医务人员是否尽到合理的注意义务的考量。医疗机构并未按照二级护理的要求实施巡视，未能及时发现患者离院状态，存在疏忽大意的行为。
也正因如此，就必然没有及时采取相应的措施。因此，可以认为医疗机构未尽到合理的注意义务。
第三，关于患者的损害结果。患者突发心梗，经抢救无效最终导致死亡。
最后，关于二者之间的因果关系，是本案的核心问题。若医疗机构及其医务人员的过错导致患者死亡的发生，或者增加了患者死亡发生的几率，或减少了避免患者死亡的几率，即可以认为医疗机构的过错与患者的损害结果具备因果关系。患者最终由于突发心梗死亡，虽然即使在院内采取了及时的抢救，也不能确保患者的救治成功，但毕竟可以增加患者救治成功的几率。因此，有专家认为，因为医疗机构疏于管理，未尽到注意义务，导致患者发生心梗时未能像在院内一样得到及时救治，过错与患者的死亡存在一定的因果关系。
可是，我们再来仔细分析医疗机构的过错。其过错是没有及时发现患者离院。医疗机构即使发现患者离院，也只能通过联系患者本人、联系家属或相关人员、或者报警请求协助寻找等方式去劝阻患者外出、劝患者及时返院，而不能由医疗机构直接将患者送返医院。即使患者
离院时告知医务人员，医务人员也只能通过口头劝阻或签署《离院知情承诺书》的方式告知风险，来避免患者离院外出，而无权限制患者的行动自由。就本案而言，即使医疗机构在两小时后及时发现了患者离院，并积极联系患者或家属，仍无法避免患者心梗的发生，也无法保障患者得到及时的救治，同样无法避免患者的死亡或减少患者死亡的几率。
而且，就分级护理中巡视规定制定的最初目的来看，其目的是在于观察患者的病情变化，而不是核查患者是否在院。固然，只有患者在院、护士巡视时才能观察病情变化。可在实际工作中，疾病稳定、不需要在病房采取较多治疗措施的患者，在院期间走出病房在医院区域内散步是非常普遍的现象。
因此，护士发现患者不在病房，同样很有可能是顺势认为患者在散步或锻炼，而未能及时劝阻或寻找。因此，笔者认为，医疗机构虽然有过错，但此过错与患者的最终损害之间并不具有因果关系。
反观患者，医疗机构及其医务人员在其入院时就向其明确告知了入院须知，其中规定不得擅自离院或外宿。院方已经尽到了说明告知
义务。然而患者在未告知医务人员的情况下擅自离院。医务人员也就无从知晓，也无法在其离院之前进行口头劝阻或签署《离院知情承诺书》等劝阻措施。患者的行为本身就违反了入院须知的相应要求，属于不配合医疗机构管理的行为。医疗机构的管理均是为诊疗服务的，因此，也可以说，此行为属于不配合医疗机构诊疗的行为。
此外，患者的入院诊断为脑出血，病情趋于稳定，刚从一级护理转为二级护理。疾病处于恢复期，尚未治愈。因此，在行动、生活中都需要严格注意，防止疾病复发或恶化。劳累与大量饮酒均是心肌梗死的高危因素，同样也是脑出血的高危因素，是患者最终因心梗导致死亡的重要病因。患者疏忽大意的过失行为同样属于不配合医疗机构诊疗。
因此，根据《侵权责任法》第六十条规定，在医疗机构已经尽到说明告知义务的情况下，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，造成患者损害的，医疗机构不承担赔偿责任。
对策
针对护理巡视关键环节进行工作改进，一方面要落实人力，另一方面要优化管理，还要改进监控。对此，笔者提出以下意见。
第一，增加护理人力资源配置。护理人员短缺是医疗机构的普遍性问题。护士大量流失，原因是多方面的。工作负荷重、职业上升空间有限、护理院校生源减少等。医院在考虑成本控制的时候往往也会相应地压缩护理人员数量。因此，保证护理人员的充足配置，需要多措并举，从根源上扩大护理人员的人才培养，减少护理人员的异常流失，开源节流，才能有效储备中坚力量。
第二，实施护理岗位分类分级管理。根据护理工作量、技术难度、护理风险以及业务能力、职称、工作年限、学历水平等因素，对护理人员实施岗位分类分级管理，实施相应的人员配置、岗位培训和绩效考核，从而有效提升护理人员的自愿选岗率和工作满意度，通过人员各司其职实现了能力对应，体现了劳动价值，保证了队伍稳定，同时也提升了护理质量与护理安全。
第三，实施科学合理的弹性排班。在人员短缺的情况下，根据科室工作情况，实现弹性排班，充分利用人力资源，提高护士工作的积极性和主动性，缓解护士的工作压力, 促进护理质量的整体提高。
第四，加强护理工作信息化建设。信息化的发展，是有效提升工作效率、提高工作准确性、优化工作流程的重要手段。掌上电脑（PDA ）可作为移动护理工作站，在患者床边方便快速地完成医嘱处理、核对、记录等工作步骤，极大优化工作流程，提高工作质量和工作效率，规避医疗风险，减少间接护理时间。此外，将来还可以通过信息化对住院患者的腕带进行改进，使其不可自行摘除并且具备GPS 定位功能。这样就能方便对患者的位置信息进行监控。一旦患者离开医院，便能够及时警示患者已离开医院区域并提醒医务人员，避免患者擅自离院。同时还可以集成一键呼救的功能。这样一旦患者在院内出现医疗意外需要急救的时候，医务人员也能方便地通过定位信息搜寻到患者实施救治。
以上措施，均是为了让护士能有更多时间按要求去巡视与观察患者，让护士的工作可以更贴近患者，回归护理的本质，保障患者的安全，避免医疗纠纷的发生。