城镇职工（居民）基本医疗保险管理资料
普定县中医医院
关于调整城镇职工基本医疗保险工作
领导小组的决定
为规范和完善“基本医疗保险定点机构”管理工作，加强制度化监督管理，维护医保工作的正常秩序，确保该项工作的顺利、健康运行，提高保险部门对我院医保工作的信任感，为被保险人提供良好的服务，根据《中华人民共和国社会保险法》及我省、市相关法律法规、相关医疗保险政策，结合我院实际情况，现调整我院城镇职工基本医疗保险工作领导小组，具体安排如下：
一、领导小组
组 长：刘桂卿（院 长）
副组长：高凤云（副院长）
成 员：王亚鸣（医务科科长）
史华（财务科科长）
刘 倩（护理部主任）
由业务副院长高凤云分管医保工作。
职责：负责医疗保险管理全面工作的领导、组织、协调、监督和
管理职责，拟定和不断完善管理办法及加强监督管理机制。建立院长负责制的管理体系，医教、财务两科落实专职的工作制度。
二、设立医院城镇职工医疗保险管理办公室
主 任：高凤云（副院长）
成 员：王亚鸣（医教科科长 医保办公室兼职人员）
史 华（财务科科长）
刘 倩（护理部主任）
龙安平（信息科科长）
唐成亿（收费室负责人）
主要职责：承担医疗保险政策宣传、信息反馈，相关制度执行情
况的监督，病案资料的收集、整理，就诊人员的住院，出院结算的审
核等。
普定县中医医院
2016年1月10日
医保办公室工作制度
一、在院长和医疗保险经办机构的领导下，完成好医疗保险的各项工作，严格执行上级文件精神。做好与各级社保经办机构和商业医疗保险公司签订定点医院医疗服务协议书，商谈双方之间有关事务；贯彻执行国家及各地市有关规定。指导全院医务人员的医保工作，监督和管理医保病人就医、结算和报销事宜。
二、组织本院职工学习掌握基本医疗保险的相关规定，并制定本院相应的医疗保险管理办法及履行协议的具体措施。
三、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按各级医保管理中心的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送，负责完成医疗保险患者出院后所需各项报销手续及结算清单工作。
四、接受各级劳动行政部门和医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查，并积极配合检查人员，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料；协调本院与医疗保险经办机构之间的业务联系；协调本院内部各业务部门的关系；协调处理医务人员与参保患者之间的纠纷。
五、积极宣传医疗保险政策，使广大参保人员和医务人员配合医疗保险经办机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。
六、每年年末，负责做好定点医院申报、年检、年审及总结工作，并及时上交年度考核相关报表及自查报告。
七、定期下科室检查监督，发现问题立即纠正处理，对医保规定执行情况进行半年小结，年终总评，以利改进工作。
医保工作总结分析制度
为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，特制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。
一、医保办公室于每季度结束前，应对本季度医保工作情况进行总结，分析医院本季度医保工作中存在的问题，相应的处理办法，并指出下一季度医保工作的重点内容。
二、分管医保工作的院领导每季末应对医保工作存在的问题进行汇总、分析，指出本院及各科室应改进的工作重点，并向主管领导汇报本季度医保工作情况，部署下一季度医保工作的重点，并转达县社保局的会议、文件精神。
三、医保办公室应做好记录、监督和考核工作。
医保工作信息反馈制度
为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握医保工作情况，积极采取有效措施，确保医保工作的正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。
一、反馈信息包括以下几个方面：
1、普定县社保局的信息，如会议、文件等；
2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；
3、医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；
4、向科室发布的医保信息：（1）医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；（2）各种医保相关文件、政策、通知等。
5、医保中心的相关联系和沟通。
二、医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。
三、分管医保管理的院领导应指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记处理。
五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。
六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。
医保服务管理制度
一、医院应当认真贯彻执行《中华人民共和国社会保险法》，基本医疗保险法规政策及相关配套文件，不断提高医疗保险管理水平和服务质量，保证参保人员享受优质高效的基本医疗服务。
二、各科室要认真执行和宣传城镇职工基本医疗保险的政策、规定和制度；严格按照我院与各级社保部门签定的医疗保险服务协议书的内容提供医疗服务，严格执行上级主管部门制定的住院患者定额标准，对于平均费用超定额部分按比例从科室当月收入中扣除。
三、参保人员就医时，首诊医生应严格审核其病种是否符合《病种目录》所列疾病，审核其身份证与社会保障卡是否相符，发现证件无效、人证不符时，不得进行医疗保险结算，不得冒名顶替住院，挂名住院；有骗保嫌疑的，应及时报告普定县社会保险事业局。
四、各科室应严格执行入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不分解住院次数、不无故拖延住院时间；不得将不符合入院标准的参保人员收治住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续。违反规定，当时人承担其全部费用，处以1-2倍的罚款，并取消该科室收治医保患者的资格，追究科室负责人责任。
五、出诊医生必须按照《病历管理办法》为每一个就医的参保患者建立病历，在病历上如实记录参保患者每次就诊的诊疗项目、诊疗
过程、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等。并且向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的知情同意权。
六、病历室应做好每位参保患者的病历保存与统计工作，参保患者的病历首页上应加盖“医疗保险”专用章，以便与普通病人区分管理；并对各级医保领导的检查提供借阅医疗保险病历的支持。
七、医务科应负责对参保人员就医过程及医务人员提供诊疗过程进行监督，定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检验、合理治疗的检查工作。
八、医务科应对医疗保险患者在住院期间的特种治疗、特种检查和贵重药品进行审批，做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
九、医院接收异地就医参保人员，并为其提供合理的医疗服务和费用结算。
诊疗项目和药品管理制度
一、医院应严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，以及诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准（即“三目录”）及有关规定和标准执行，遵循因病施治、合理用药、合理治疗的原则。严禁诱导病人使用药品目录外药品及进行治疗项目外服务。
二、医保用药报销范围以市医保中心认定的药品目录为准，但同时具备下列条件：
1、需个人负担的药品、“适”“限”字药品、限医师级别开具的药品及单独管理药品要按相应规定使用。
2、无上述规定的药品一律按该药品说明书使用。
3、上级医保中心对个别规定有变更时，医保办将另行通知。
三、住院期间因病情需要使用的医保药品而我院无此品种时，必须由科室主任与药剂科联系解决，如药剂科不能解决，患者方可外购，外购药品需由主治医生录入医保信息系统结算，并在医嘱及病程记录中要有详细记录，附签字盖章的外购药品审批表。
四、医院应当根据开展医疗保险服务的需要，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。
医院应当优先和合理使用药品目录甲类药品。药品目录内药品配备率要达到90%以上，使用率要达到85%以上，住院费用中药品费用比例不超过55%，其中甲类药品占药品总费用比例不低于40%，自费
药品占药品总费用15%以下。
五、医院工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释制剂后缓（控）释制剂等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首选相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同药品不宜叠加使用。
六、医院应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查，特殊检查项目主要诊断阳性率达到70%以上，检查费用占总医疗费用的比例不得超过15%。
七、医院为参保人员使用全自费诊疗项目、药品时，必须由病人或其家属签订《安顺市城镇职工（居民）参保人员自费项目同意书》，此项费用总额不得超过住院总费用的30％，超过部分按月从科室收入中扣除。
八、严禁住院期间为参保患者囤药和出院时开超标准、大剂量、多品种药品。住院期间用药只能开住院期间每日所需药品和医嘱上分咐的数量。对住院患者费用明细与医嘱不相符的超剂量、超范围、超时限用药，其费用由责任医师和所在科室全部承担。
九、医院购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂家（中药材表明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。
十、医院应做好医疗保险药品、诊疗服务项目、一次性医用材料
数据库以及疾病诊断库的维护工作，根据普定县社会保险事业局系统内提示的信息及时下载更新目录。
特殊病门诊就医管理制度
一、必须持有《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，其医疗费用方可纳入特殊病管理。
二、医保特殊疾病规定的病种共14种：
1、恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；
2、肾功能衰竭病人的透析治疗；
3、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植后的抗排异治疗；
4、糖尿病A型；
5、系统性红班狼疮；
6、高血压病(A级高血压中高危和很高危、A级高血压)；
7、冠心病；
8、风湿性心瓣膜病；
9、脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)；
10、支气管哮喘(或慢性支气管炎)伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；
11、肝硬化(失代偿期)；
12、再生障碍性贫血；
13、精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍；
14、结核病(活动期)。
三、特殊病门诊必须到与疾病相关专科就诊。
四、特殊病在门诊只能实施与疾病相关的检查、治疗。
五、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在规定天数以内的药物剂量。
六、参保者患有特殊门诊所列的疾病时，必须持主珍医生出具的疾病证明书，以及相关的检查报告单到医保科办理申请手续。
七、违反规定造成费用纠纷者，追究当事科室和当事人员的责任。
医疗保险病历审核制度
一、医院为参保病人建立的门诊与住院病历记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。
二、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理制度审核无误后方可下达出院。
三、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。
四、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
五、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》进行管理。
医保处方管理制度
一、医保处方权限规定
1、在本院工作具有处方权的医师均有医保处方权。
2、新分配医师临床工作1年以上，经考试合格后可授予处方权；进修医师处方权按医院有关规定执行。
3、无处方权的医师、进修、实习医师必须在带教医师指导下开具处方，其处方由带教医师审核签字后生效。
二、医保处方剂量规定
1、普通医保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过4周，中草药方剂一次不能超过7付。
2、企事业单位离休干部统筹医疗病人：急性病3天量，慢性病最多不超过2周。
3、一次就诊相同治疗效果的药品不能超过3种，辅助用药不能超过2种，每张处方不得超过5种药品。
4、不得开具与本次住院所患疾病无关的药品，不得外带注射用药。
三、医保药品选择
1、医师在诊疗过程中应尽量使用基本医疗保险药品目录范围内药品。
2、门诊慢性病与门诊特定项目处方应按病种适应症开药。
3、医师因病人病情需要，使用超出基本医疗保险支付范围的药
品，应征得门诊病人同意后方可开具处方。如病人为住院病人，医师应逐项列出药品名称、数量及金额清单，征得病人或其家属同意，并在医疗文书上签字。
四、医院执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，医院不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖医院专用章。
五、医保处方获取及使用
挂号窗口为医保病人提供医保专用处方。医保病人凭医保专用处方就诊开药，医保收费窗口不受理非医保处方。
医保患者缴费及结算管理制度
一、医院应严格执行我市基本医疗、生育保险费用结算办法的相关规定。各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。
二、医院应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或分解收费。
三、参保人员办理住院时，医院可以根据病情适当收取预付金，在办理出院时，医院根据医保系统显示的结算金额，对预付金作多退少补处理。
四、离休医疗人员就诊时，其就诊的医疗费用，由离休医疗人员用身份证刷卡结算。身份证上余额不够支付的，再用现金支付。
五、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，再次明确该病人是否为医疗保险患者，并通知患者将《医疗保险手册》立即送到住院科室，以确定其医疗保险身份。
六、科室应有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控。
七、参保人员住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期；超过90天发生的医疗费用，每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院；超过6个月时，由主管医师填写“医疗保险住院超6个月登记审批表”，到院医疗保险办公室盖章，再交患者报县社保局审批，并再重新办理上述缴费手续。
八、若患者在住院中途变更身份，变更身份的前一天要进行出院
结算。满一个住院结算周期后，患者必须办理住院新结算周期并重新确认医疗保险身份，重新根据病情收取这一周期住院押金。
九、参保人员在治疗途中要求转院治疗的，转院日期应为出院日期，医院应在转院当日及时办理相关结算手续。
十、出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。
十一、参保人员出院结算时，只需交纳按规定应由参保人员承担的费用，医院开具专用票据。其余费用由普定县社会保险事业局支付。 十二、参保人员在医院就诊发生的各项医疗费用，医院工作人员必须全部录入医疗保险管理系统，不得在系统外单独收费。
十三、医院应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和资金与其业务收入直接挂钩。
十四、医院应在显要位置实时公布医疗费用收费名称和价格情况。
医疗保险自费协议管理规定
医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：
一、使用自费药品或进行自费检查、治疗的项目。
二、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担的费用。
三、进行彩超及单价超过200元（含200元）的大型检查，个人负担的费用。
四、使用单价超过或含500元的一次性贵重医用材料等个人负担的费用。
医保患者转诊管理制度
一、转诊范围：住院期间因我院医疗技术或设备条件所限必须转院的，可以开具转诊单。
二、转诊办法：符合转诊条件由经治医生填写《医疗保险转诊单》，需一式两份。转诊单必须经科主任同意并签字，交院医保办审核盖章后方可生效。
三、转诊去向：转往患者《医疗保险手册》上选定的卫生系统定点医院。
医保患者院外会诊及院外检查管理规定
因病情需要进行院外专家会诊或需要进行外出检查治疗（必须是我院未开展的项目）时，需办理下述手续：
一、首先由经治医生填写《住院患者外出（外请）化验、检查、治疗审批单》（在院医保办领取）详细填写患者一般情况、病情简介及申请项目及申请原因，科主任签字后报送医务科、财务科、医保办，经以上科室人员签字同意后才能实施外出检查、治疗，急诊或节假日期间可先实施后审批。
二、选择外检治疗医院：患者自己《手册》上选定的上级定点医疗机构。
三、外出前要与患者签订协议，协议内容：在外院所发生的费用可能由于种种原因不能报销；由患者自己承担外诊期间可能发生的一切意外；通知患者外出交费时索要发生费用的明细单及价格，否则费用将不能报销。
四、办好以上手续，患者外出检查治疗或会诊费先由患者自己垫付。
五、外检后，请患者将所进行的外检化验单或报告单交给主管医师收入病历中，收据及费用明细交到医保办审核后，按规定程序入帐。
六、入帐时涉及的部门较多，完成此项工作一般需要3天时间，请相关责任人认真履行该项条款，杜绝在出院前一天及出院当天实施入帐手续。
医保患者更改住院病历中姓名管理规定
一、患者入院办理住院病历时，住院处及病案室要对患者姓名及医保身份进行把关。医保办确认医保身份时再次对患者姓名及医保身份进行核实。
二、病历是临床医师在诊疗工作中对病人的全面记录和总结，是医保身份的依据，也同时为司法部门工作提供真实、可靠的依据，因此要求医师以认真负责的精神和实事求是的科学态度严肃认真书写病历，任何人不得随意更改患者的姓名。
1、如果住院病人及家属要求更改姓名时，需履行以下程序： 必须持单位介绍信、个人身份证、户口本及患者本人的《基本医疗保险手册》到医保办进行核实、审批、备案。
2、病历上原用的姓名不予以更改，并进行结算；自审批后的病历启用新姓名。
信息管理制度
一、医院应当遵守我市医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。
二、信息管理部门应当按医疗保险信息系统的技术和接口标准，实施与医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证医院的网络与互联网物理隔离，与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。
三、相关医务人员应定期更新杀毒软件，将安装有医保软件的计算机与互联网连接，不得安装其他无关软件。
四、信息部门应当制定应急预案，备份医保数据，在信息系统出现故障时，应及时维护，保证就医的参保人员不会受到影响。
五、在向普定县社会保险事业局传输的参保人员就医、结算及其他相关信息均由信息系统自动生成，并按相关要求规范填写，与实际情况相符，不得人为篡改作假，保证医嘱（护理）工作记录的可溯源性。
医保考评及奖惩制度
为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度：
一、未核实验证参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的，处以相关人员1-2倍罚款，并承担社保局不予支付的费用。
二、 医院工作人员为参保病人使用全自费诊疗项目、药品，未签订自费项目同意书的，每例罚款50元，并承担病人及社保局不予支付的费用。
三、 特殊检查（CT、彩超、心电监护等）、输血等特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。
四、 药品费占医疗总费用的比例不能超过55%，药品自付部分不能超过药品总费用30%。超标者，每例罚款100元，并从科室月收入中扣除超标费用。
五、 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象。违规者，每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励200元。
六、 抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款50元。
七、 出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元（出院带药标准：省医保3-4个品种，急性病不超过15天量，慢性病不超过30天量；市医保3-4个品种，急性病不超过7天量，慢性病不
超15天量）。
八、 意外伤害未经院医保办和县社保局审批纳入医保的病人，每例罚款50元。
九、 所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或县社保局审批，每例罚款200元。如县社保局拒付，科室承担内置材料费用。
十、 住院病人满意度调查95%以上奖励100元。
十一、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保记帐，每例罚款200元，并从科室收入中扣除该病人住院总医疗费。
医疗保险政策宣传及培训制度
一、政策宣传制度
1、医院应在显要位置悬挂“安顺市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”标牌；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、培训制度
1、对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
2、定期对医保专管员进行培训。
3、参加上级医保中心组织的各种培训活动。
关于使用《医疗保险手册》管理规定
一、参保人员到医院就诊时必须出示《手册》，接诊人员要认真查验《手册》上的信息和照片，并按照医保的有关规定使用医疗保险表单获按有关规定进行诊疗。
二、如患者是由其他医院出院直接转人我院住院治疗的，则尽早将患者本人《手册》和《医疗保险转诊单》交到院医保办确认，并按有关规定进行医保管理。
三、住院期间《手册》一律由医保办收取、留存，病人及家属不得外借《手册》。确因特殊原因需要外借时，患者必须缴足所欠住院费用，并征得患者所在住院科室相关责任人同意后方可借出。借出后要及时归还，否则后果由患者自负。
四、医保办要完整准确录人患者本年度（或周期）住院（包括特殊病门诊）的医疗费用数据，并将《手册》上标明的“个人自付”录人到外挂接口程序或医院管理系统中的“个人自付”栏。
五、出院办理结算时，住院处将本次住院的有关数据按要求认真抄写在《手册》上，并加盖定点医疗机构收费章。对于跨年度住院的医疗费用，应按有关规定分别结算，并分别记录在《手册》上。
六、因违反《手册》使用管理规定所造成医保费用错误的，将追纠相关科室责任。