病历简介
患者，男，22岁。昨日晨排便后大约1小时，突然感觉肛门剧痛。疼痛呈持续性胀痛，无缓解。走路时加重，因肛痛而不敢取坐位，无奈，只好侧卧于床上，无法维持正常生活，请假在家休息1天，病情逐渐加重，毫无缓解之意。因肛痛而影响食欲，一天没有正常进食，饮水较多，排尿正常。自发病以来，无发热、咳嗽，尚有排气，自觉有大便，因惧怕疼痛而未排便。
个人史：大学生，平素身体健壮，近2个月发现有时排便后有鲜血滴出，但无疼痛。
体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压128/75 mm Hg。发育正常，体格健壮，表情痛苦，被动体位。全身皮肤未见瘀点，浅表淋巴结未见肿大，巩膜无黄染。心肺检查均未见异常。腹部软，无压痛，肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱、四肢检查未见异常。左侧卧位行肛门检查，于肛门外可见近似于“山葡萄粒”大小球形肿块，暗紫红色，表面光滑，扪及紧张度较高，触痛明显。
急诊化验：血红蛋白122 g/L，红细胞5×1012/L ，白细胞5.6×109/L。
分析
认证――确认为急性肛门疼痛(伴肛门部肿物)
急性肛门部疼痛较为常见，由原发疾病引起。
疼痛程度多数可从病人表情判定。重时可影响活动，甚至体位被动。
辨证――本病例主症是什么？辅症是什么？
本病例主症为显著的肛门疼痛。辅症为缺少全身炎症感染征象。但是在2个月前开始，时有排便后无痛性滴鲜血症状。
引起急性肛门疼痛的病因分类
肛管周围感染性疾病引起的肛痛 肛门周围脓肿。
痔块急性缺血性引起的肛痛 内痔嵌顿、外痔血栓形成。
肛门部神经、肌肉遭受刺激引起的肛痛及肛门部急性感染性疾病引发肛痛肛裂、神经性肛痛。
常见急性肛门疼痛性疾病鉴别
肛门周围脓肿肛门周围脓肿归属于直肠肛管周围脓肿的急性化脓感染性疾病，直肠肛管周围脓肿包括3种类型，肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿。其中后两种较为少见，因病变位置较深，表现出全身感染征象明显，而肛门部疼痛不显著。
肛门周围脓肿多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外扩散而成。常位于肛门后方或侧方皮下部，主要症状是疼痛，呈持续性跳痛，致使患者行动不便、坐卧不安。肛门视诊检查，可见病变处明显红肿，触及有硬结和压痛。局部形成脓肿可有波动感，穿刺时抽出脓液。
内痔嵌顿内痔是由直肠上静脉丛形成，位于齿状线上方，表面为直肠黏膜所覆盖。临床表现分4期：第一期，只在排便时出血，痔块不脱出于肛门外；第二期，排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳；第三期，痔块脱出肛门外，需用手辅助才可还纳；第四期，痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。内痔的临床表现除了上述的痔块脱出之外，最重要的是无痛性、间歇性、便后出鲜血。单纯性内痔无疼痛，当合并血栓形成、嵌顿、感染时，可出现剧烈疼痛，坐立不安、行动不便。
外痔血栓形成外痔是直肠下静脉丛形成，位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖。正常外痔的主要表现为肛门部不洁，瘙痒，不适。
血栓性外痔最常见的是血液在肛缘皮下静脉丛形成血栓而成。此时肛门会出现明显疼痛，持续而不缓解。有时，外痔也会形成结缔组织外痔(形成皮垂)、炎性外痔。
肛裂肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长度0.5～1.0 cm，呈梭形或椭圆形。绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上。
肛裂多见于中青年人，突出的症状有疼痛、便秘和出血。疼痛有典型的周期性，排便时由于肛裂内神经末梢受刺激，立刻感到肛门烧灼样或刀割样剧痛，便后数分钟稍加缓解，随后因肛门括约肌收缩痉挛，再次出现疼痛，可持续0.5～1.0小时。直至括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解。
排便时常在粪便表面或便纸上见到少量血迹，大量出血少见。
神经性肛门疼痛神经性肛门痛是一种少见的非肛门器质性疾病所致的肛门疼痛。其中有的是因脊髓马尾神经末梢遭受刺激所致。另外，还有一些因腹腔脏器某些疾病，如肾结石、梗阻、炎症性疾病，肠炎症、梗阻、痉挛性疾病，导致的功能紊乱，有时可能引发疼痛外延，甚至产生反射性肛门疼痛。这种疼痛多为痉挛性、阵发性，持续时间不长，较易缓解。
首诊思路
明确肛痛的大体归类从急性肛痛发生过程，可以将其分为三大类：①感染性病变引发的肛痛，肛痛性质为跳痛，如肛门周围脓肿；②血运障碍性肛痛，肛痛性质为持续胀痛，如嵌顿内痔与血栓外痔；③肛门神经肌肉刺激性肛痛，肛痛性质为痉挛痛，如肛裂、神经性肛痛等。
根据病史及体格检查所见，我们可以将本病例的肛痛归结为血运障碍性疼痛。
寻找引起肛痛的原因在血运障碍性肛痛的疾病中，可以确定为内痔嵌顿。依据如下。
●平素体格健壮的年轻人，在本次发病前2个月发现有时排便后有鲜血滴出，但无疼痛，对此，我们可以判定本病人已经患有内痔。
●左侧卧位行肛门检查，于肛门外可见近似于“山葡萄粒”大小球形肿块，暗紫红色，表面光滑，扪及紧张度较高，触痛明显。显然这是嵌顿内痔的典型表现。
如果将上述的首诊思维路径归纳整理，本病例诊断可用如下路径图表示。
紧急应对
对本患者应先安慰病人，消除恐惧心态，配合就地紧急处理，如果还纳不成功，将抓紧时间转送到大医院治疗。
嵌顿内痔块试还纳
●病人采用左侧卧位，平静呼吸，消除紧张。
●局部常规消毒，施术者戴无菌手套，以石蜡油涂嵌顿的内痔块。
●用手轻柔内痔块片刻，请患者行大张口腹式呼吸，趁其大呼吸，放松肛门括约肌之际，用手指轻轻将嵌顿的内痔块推向肛门内，试推几次毫无效果，视为还纳失败。
还纳成功可取卧位休息，防止再次脱出。同时应鼓励病人在使用缓泻剂的基础上，确保大便通畅。
如再有痔块脱出，应尽快自己以手还纳。平素采用热坐浴，缓解病情，促进内痔的完全治愈。
还纳失败应抓紧时间，转送上级医院。