1. 仪器
OLYMPUS 显微镜
2. 方法
骨髓细胞学检查应抽取骨髓少量制成薄片。采用骨髓小粒丰富、制片厚薄均
匀的涂片，经瑞氏—姬姆萨混合染色后，于显微镜下检查细胞质和量的变化。
3. 试剂
3.1. 瑞氏染色液：瑞氏染粉18g ，置洁净干操的研钵内，加甘油3.5ml ，
研磨片刻，使瑞氏染粉充分溶解，加甲醇50ml ，继续研磨片刻后，收集上层染
液；残余部分再加甲醇50ml 研磨：再收集上层染液，重复几次后，用甲醇冲洗
研钵，倒入同一瓶内，最后加甲醇至500ml 。开始几周应经常振摇染色液。染色
液存放的时间越长，染色效果也越佳。此外，研磨时染粉内应先加甘油，以免染
粉在研磨过程中结成块，更易溶解。染粉未经研磨配成的染液不宜用
作骨髓片染色。
3.2. 姬姆萨浓缩染液：将姬姆萨染粉3．8g 放入纯甘油250ml 中，置60℃
水浴2小时，溶解后加60℃预热的甲醇250m1混匀，于室温、棕色瓶内保存，
配后数天即可使用，可长期保存。
3.3. pH6．5磷酸盐缓冲液：磷酸二氢钾1．5g ，磷酸氢二钠1．0g 、加蒸
馏水到5000ml 。最后纠正pH6．5。
3.4. 姬姆萨稀释液：取姬姆萨浓缩溶液50m1，加pH6．5磷酸盐缓冲液到 500ml ，混匀。此液为姬姆萨应用液，可直接作涂片复染用。作瑞氏稀释液时，
取此液10一20mL 加蒸馏水至100ml ，混匀即可。
4. 材料
4.1. 消毒骨髓穿刺包：骨髓穿刺针（16号、14号）；10ml 注射器（干燥）；
7号针头；纱布；孔巾；橡皮手套；
4.2. 2％碘酒、75％酒精、棉球；
4.3. 5ml:0.1g盐酸利多卡因；
4.4. 推片、载玻片。
5. 操作 (以髂后上棘为例)
5.1. 骨髓抽取:
5.1.1. 病人侧卧，两腿向胸部弯曲，腰骶部向后突出，在髂后上棘处做上
记。
5.1.2. 在标记处用碘酒、酒精作螺旋状由内而外消毒，戴消毒手套将孔巾
盖于已消毒的局部，孔巾孔口对
准穿刺部位。
5.1.3. 注射5ml:0.1g盐酸利多卡因麻醉局部皮肤、皮下组织并至骨膜，按
摩注 射处至药液扩散为止。
5.1.4. 以左手姆指和食指将穿刺部位两侧皮肤压紧固定，右手持穿刺针与
背再面垂直，旋转刺入髂后上
棘，达骨髓腔时有空松感。
5.1.5. 取出针芯，接10ml 干燥注射器抽取，到骨髓液出现即止。
5.1.6. 拨下注射器而复插入针芯，将骨髓液注在一玻片上供涂片用，再拔
出穿刺针，压迫伤口数分钟使止血，敷以消毒纱布。
5.2. 制片: 用推玻片沾取少量(相当于5ul) 骨髓液于栽玻片上以适当的角度（30-45度）
用力均匀推制出厚薄均匀的涂片。
6. 注意事项
6.1. 骨髓取材：
取材部位有胸骨、棘突、髂骨前嵴或后嵴等。两岁以内小孩最好用胫
骨，成人常取髂后上棘，此部位穿刺方便，病人也易接受．穿刺前要求严
格消毒，杜绝细菌感染，除穿刺室紫外线消毒和皮肤消毒外，还应注意穿
刺包和手套消毒时间有否过期。戴手套要熟练，避免手套接触未消毒物品。
穿刺针进入髓腔时常有脱空感，吸取前针筒内应留有1m1左右的空隙，否
则髓液很快进入针筒空隙而无法取出。针筒内若有水份也要用消毒纱布擦
干，以免溶解细胞。吸液量一般控制在0．2m1左右。因吸量过多，易被外
周血稀释。部分病人干抽或吸出量太少时，不要将针头立即拔出，可边抽
边调节针头深浅，或边抽边缓慢外移针头，最后将针头内可能残留的髓液
尽量推出、制片，以减少病人痛苦。
6.2. 染色
选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片，自然干燥后在较厚的头端髓膜上
写上病人姓名、日期及“BM ”标记。加瑞氏染色液8—12滴，用吸球吹吸并
使其布满整张涂片，约半分钟后，加姬姆萨稀释液5-10滴，再用吸球吹吸
气，使两液充分混匀，若有金黄色油膜出现，染色效果更佳。染色时间一般
为10一20分钟，夏天可缩短些、冬天则可延长些。冲洗时应平放玻片让流
水缓慢冲洗。另外，因手拿玻片处可能会有染料残留，应更换手拿位置再予
冲洗。染色太淡的涂片，可用姬姆萨稀释液复染3分钟；着色太深时，可用
瑞氏染液滴加于涂片上，立即冲洗即可。各实验室最好能摸索出自己的染色
经验，尽量做到一次性染色成功。没有姬姆萨染液的单位，可用蒸馏水加少
量天青(或美蓝) 代替，但染色效果没有前者好。染好的涂片要自然干燥，切
忌加热烘干，否则细胞退色而影
7. 分析要点
7.1. 骨髓片观察的内容:
1）. 肉眼观察涂片有无骨髓小粒、脂肪滴，制片、染色是否良好。
2）. 低倍镜下观察骨髓增生情况(主要分为5级) ，标本有否稀释，并计
数全片 的巨核细胞，了解有无特殊异常细胞。
3）. 高倍镜下观察巨核细胞形态及巨核细胞分类计数(一般被分类的巨核
细胞应不少于25个) ，并进一步观察低倍镜下看到的可疑细胞。
4）. 油镜下明确在低、高倍镜发现的异常或可疑细胞的性质，并作骨髓
细胞分类和全面的细胞形态分析。
骨髓细胞分类计数的正常范围较难制定。因为分析骨髓像是以骨髓细胞变
化为基础，并结合临床表现和血像的综合性分析，不能只以单一的比例作为是否正常的标准。另外，个体差异、穿刺是否成功和分类部位等，都会影响细胞分类的结果。
7.2.正常骨髓主要指标及其分类原则：
7.2. 1． 正常骨髓像主要指标：
(1) 骨髓增生程度呈增生活跃。
(2) 有核细胞量中等，小粒内细胞较丰富。
(3) 涂片无脂肪滴，或在中老年者见少量脂肪滴。
(4) 粒、红细胞比例约2—4：1，粒细胞可占50％，淋巴细胞约占20％(小儿可 高达40％) ，单核细胞、浆细胞、网状细胞一般＜3％。
(5) 巨核细胞在1．5×3cm2涂片上可找到20—100只。若小于20只，排除因 标本稀释原因外，可结合临床考虑巨核细胞减少。产血小板巨核细胞应不
少于总巨核细胞的1／3，血小板易见到。
(6) 嗜酸性粒细胞小于5％。嗜碱性粒细胞＜1％。
(7) 原始细胞中，原粒细胞和原红细胞均小于2％。
(8) 偶尔可见内皮细胞、组织嗜碱细胞、组织嗜酸细胞、成骨细胞、破骨细胞 和脂肪细胞等。
7.2. 2．观察骨髓片应注意的事项：
(1) 对介于上、下两阶段的同一系细胞，应按划下不划上的原则分类。对分类 曲线出现不明原因的畸形分布时，介于上、下阶段的细胞可适当调整其阶
段性；
(2) 一般病人的骨髓片中，偶见或为疑似的原始单核细胞、原始淋巴细胞(小儿 除外) 及原始浆细胞，可不作报告或归于原始粒细胞中，以减少分类出现的
混乱。
(3) 骨髓细胞分类计数不应少于200个，否则分类误差太大，较难反映细胞的 真实分布情况。
(4) 书写报告时要对粒、红、巨三系细胞比例、形态变化分别描写，有特殊变
化的情况，尤其对临床诊治有价值的细胞应另加说明。骨髓报告的结论应 结合临床和其他实验室检验加以考虑，对尚不明确的结果只须描写看到的内容，不要任意下结论。
(5) 骨髓片若出现下列情况，则提示标本全部或部分稀释。
无骨髓小粒或有少量骨髓小粒，小粒内细胞丰富，但涂片有核细胞量减 ① 少。
② 外周血中血小板量正常或增多，但涂片巨核细胞量减少。
③ 成熟阶段粒细胞比例明显增高，而有核细胞量却减少。
当怀疑骨髓有转移性肿瘤时，不管涂片是否稀释，应看完所有涂片，尤其 要注意涂片的头尾及两侧部位，是否有成堆排列的肿瘤细胞。
8. 常见血液病骨髓像诊断要点
1) 缺铁性贫血(IDA)：
成熟红细胞体积偏小，幼红细胞呈现核固缩和胞浆量少及着色偏蓝等核老、浆幼的核浆发育不平衡现象。外铁阴性，含内铁细胞减少。此类贫血最常见，临床上常有胃病、痔疮和月经多等病史。
2) 巨幼细胞性贫血(MA)：
成熟红细胞体积偏大，可见巨大的红细胞，幼稚红细胞常呈核染色质疏松、浆量增多、着色偏红等核幼、浆老的核浆发育不平衡现象。且可找到巨大晚幼粒和杆状核粒细胞，分叶核粒细胞分叶也偏多。巨核细胞核分叶增多，但不出现多个小核的巨核细胞，巨核细胞浆内易见由核染色质脱落下来的核小体(该类细胞约占巨核细胞20—30％) 。临床上常有胃肠手术、营养不良和妊娠等情况。外周血像常出现3系减少。
3) 溶血性贫血(HA)：
骨髓幼红细胞显著增生，其总比例常大于50％，但以中、晚幼红细胞增生为主，并可见球形红细胞、椭圆形红细胞等特殊形态的变化。此病临床资料对诊断尤为重要，病人常出现黄疽、尿胆原和间接胆红素增高，网织红细胞常大于5％。急性溶血时，外周血像可出现幼红细胞。抗人球蛋白试验和酸溶血试验常出现阳性。
4) 再生障碍性贫血(AA)：
骨髓小粒呈空架状，脂肪球增多。粒、红、巨三系细胞减少，其中以巨核细胞减少更为明显，成熟淋巴细胞比例相对增高，网状细胞、浆细胞、嗜碱组织细胞常偏多。血像3系减少，但脾脏不肿大。
5) 骨髓增生异常综合征(MDS)：
红细胞可见多核、核碎裂及巨幼样变，成熟粒细胞分叶减少(或增多) ，粒细胞脑浆颗粒减少或无或过大而多，核浆发育不平衡。易见多个小核的颗粒巨核细胞和微小型巨核细胞。此类病人外周血像易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞，成熟单核细胞常增多。临床抗贫血治疗效果差。诊断MD3后，按骨髓和外周血像中原始细胞多少，有否环状铁粒幼红细胞可分为难治性贫血(RA)、难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞增多(RAS)、伴原始细胞增多的难治性贫血(RAEB)、转化中原始细胞片增多的难治性贫血(RABBT)4型，至于中性粒单核细胞性白血病(CMMl)已属白血病可不再列入MDS 。
RA ：外周血原始细胞无或＜1％，骨髓原始细胞＜5％。
RAS ： 同RA ，但骨髓中环形铁粒幼细胞，为铁粒细胞的15％以上。
RAEB ： 外周血原始细胞＜5％，骨髓原始细胞5-20％。
良AEBT ：外周血原始细胞＞5％，骨髓原始细胞20、30％。
6) 慢性粒细胞性白血病(CML)：
粒系极度增生，以晚幼粒细胞和杆状粒细胞增生为主，嗜碱性粒细胞易见。血片中白细胞增多并出现中、晚幼粒细胞，嗜碱性粒细胞比例增高。临床上出现乏力，巨脾等。碱性磷酸酶(NAP)积分明显减低。
7) 慢性淋巴细胞性白血病(CLL)：
成熟淋巴细胞明显增多，其比例占50％以上。原始和幼稚的淋巴细胞少见，不出现异型淋巴细胞。其他各系细胞增生情况不一。血像白细胞增高，成熟淋巴细胞明显增多。发病年龄较大，常伴有乏力、脾脏肿大。
8) 急性淋巴细胞性白血病(ALL)：
区分是ALL 还是急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)，对临床用药和病人的预后有重要意义，因此，报告时应慎重。ANLL 可分为M0、M1、M2、M3、M4、 M5、 M6和M7等亚型。 M0为极低分化的髓性白血病，其诊断与M7一样要结合免疫标记和电镜、组化。ALL 分L1、L2、L3等 3个亚型，其各亚型特点见表。与急非淋巴细胞相比，原始和幼稚淋巴细胞体积小，胞浆量少，较透明，无颗粒及奥氏小体，核染色质粗，排列致密，着色深紫红色，核仁小而少，组织化学染色的POX(或
原始粒细胞、异常早幼粒细胞或中性中幼粒细胞显著增多。其白血病细胞浆较丰富，着色灰蓝，可见较粗大的非特异性颗粒(单核细胞的颗粒常较细小) ，易见粗大奥氏小体。核染色质粗颗粒状，排列较规则。核仁清晰，数目1—4个。急性粒细胞性白血病又分为Ml 、 M：(包括M ：2a 和M2b 亚型) 、 M：(包括M3a 和M ：3b 亚型)3型。 M，的骨馈原始粒细胞≥90％(非红系分类，即NEC) 。M2l 的骨髓原始粒细胞＞30一＜90％(NEC)，单核细胞＜20％，早幼粒及其以下各阶段细胞＞10％。M2b 以异常中性中幼粒细胞增生为主，该类细胞核浆发育不平衡，可见核仁，数量＞30％，原始或早幼阶段细胞也同时增多。M3的早幼粒细胞布满粗大的非特异性颗粒，该类细胞大小不一，核形态不规则，可见内、外浆。M3b 的早幼粒细胞布满细小的非持异性颗粒，形态变化同M3a 。该类白血病细胞数量＞30％(NEC)， POX(或SB) 染色常强阳性。
10) 急性单核细胞性白血病(AMOL)：
该型的白血病细胞脑浆丰富，着色灰蓝，可有细小、散在颗粒，奥氏小体较细长，核形态不规则，有外折内切现象，核染色质呈细沙状，排列成疏松租网状，着色偏淡。核仁较大，数量少。根据白血病细胞分化程度，又可分为M5t 和M5b 型。 M50的骨髓原始单核细胞＞80％(NEC)，为未分化型。 Msb的骨髓原始单核
细胞＜80％(NEC)，但原始和幼稚单核细胞＞30％(NEC)，为部分分化型。与粒细胞区别的组织化学染色是非特异性脂酶(NSE)阳性，且受氟化钠(NaF)抑制，而粒细胞的NSE 阴性(或弱阳性) 且不受NaF 抑制。
11）真性红细胞增多症(PV)：
红系增生活跃，幼红细胞形态正常，各期幼红细胞比值可有不同程度的增高，
12Hb ＞180 g／L ，红细胞量＞7×10/L。皮肤和粘膜呈暗红色，脾肿大。
12) 红(白) 血病(M6)：
骨髓中红系＞50％，且伴有 形态学的异常，骨髓中原始粒细胞(或原始、幼稚单核细 胞) ＞30％(NEC)；若外周血中原始粒细胞(或原始、幼稚 单核细胞) ＞5％，骨髓原始粒细胞(或原幼单核细胞) ＞20％ (NEC)；单纯原始红细胞，早幼红细胞显著增多者。
13) 巨核细胞白血病(M7)：
骨髓原始巨核细胞＞30％， 该类细胞为原粒或原淋细胞大小，胞浆丰富，常有伪足状突 起。此型易与ALL 混淆，诊断时要结合电镜组化和免疫标记 测定。
14) 粒细胞缺乏症：
粒细胞显著减少，早期阶段，中性 粒细胞可示“左移”现象。典型发作时，各阶段的中性粒细 胞极度减少，但各阶段的红、巨两系细胞常无明显改变。临 床上常伴有感染、高热等症状。外周血中性粒细胞极度减少 或消失。
15) 粒细胞减少症：
粒系统增生不良，成熟障碍，部分 粒细胞可出现空泡、中毒性颗粒。外周血中性粒细胞绝对值 常在(1—1．8) ×109/L之间。可由感染、化学或物理损伤、 造血系统疾病、巨脾、胶原性疾病等所致。
16) 原发性(或免疫性) 血小板减少性紫癜(ITP)：
骨髓巨核细胞量明显增多，少数病人可正常或轻度减少。产血 细胞。瘤细胞分布常为弥漫性的，可引起广泛的骨路破坏和 骨髓功能抑制，故有核细胞量常偏少。临床上常有骨痛史，X 片示骨质虫蚀样改变。并免疫球蛋白测定异常，成熟红细胞 在涂片上呈串钱状排列，血沉明显加快，部分病人尿中可检 出本周蛋白。
17) 急性粒、单核细胞性白血病(AMML)：
此白血病同 时含有原始或早幼粒细胞和原始或幼稚单核细胞。根据两系血小板巨核细胞比例减低，病人常出现脾肿大、血小板抗体增 高、皮肤有出血点等。
18) 传染性单核细胞增多：
骨髓中可见淋巴细胞稍增多，有少量异形淋巴细胞。主要表现在血片中成熟淋巴细胞在40一90％之间，其中多数细胞为胞浆增多，并有空泡的异形淋巴细胞，该类细胞易误认为单核细胞或原始细胞，但其核的变化小于胞浆的变化，结合临床上有发热、脾肿大及以青少年多见等，可作出判断。
19) 脾功能亢进：
骨髓增生明显活跃，粒、红、巨3系均示明显增生，粒系成熟障碍，巨核细胞系的产血小板巨核细胞减少，晚幼红细胞比例偏高，外周血有两系或三系减少，脾脏肿大。
20) 骨髓纤维化：
骨髓有核细胞偏少，骨髓和血片中均可见到泪滴状红细胞，骨髓穿刺时常为干抽，临床上脾明显肿大，贫血，外周血易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞。此病诊断应结合骨髓活检。
21) 纯红细胞再生障碍性贫血(PRAA)：
幼红细胞显著减少，(常小于5％) ，但粒系和巨核细胞系无明显异常。外周血中单纯红细胞减少或血红蛋白降低，白细胞和血小板多正．常或略低, 网织红细胞明显减低。此病常与免疫功能紊乱有关。
22) 多发性骨髓瘤(MM)：
原始浆细胞、幼稚浆细胞或成熟浆细胞明显增多，该类细胞为恶性的浆细胞，即骨髓瘤的白血病细胞比例不一，又分M4a 、M4b 、M4c 、M4EO4型。m4a 是以原始和早幼粒细胞为主，原始单核细胞加幼稚单核细胞＞20％(NEC)； M4b以原始、幼稚单核细胞增生为主，原始．粒细胞和早幼粒细胞＞20％(NEC)； M4c的原始细胞既具有粒系细胞特征又具有单核细胞特征的细胞＞30％(NEC)，此型细胞形态较难识别，要结合免疫标记测定； M4EO除上述特征外，嗜酸性粒细胞占5—30％。
23) 骨髓转移性肿瘤：
以成堆出现的肿瘤细胞为特征，该类细胞核染色质疏松，有核仁，胞浆量多少不一，但胞界常不清。转移到骨髓的神经母细胞瘤，可见菊花状排列。此类病人的骨髓有核细胞量常明显减少或伴标本稀释，可找到坏死成分，个别病人涂片需找许多张才能发现堆集的肿瘤细胞。临床上常有骨痛、低热和消瘦等病史。
24) 恶性组织细胞病：
除可找到较多吞噬细胞、淋巴样、单核样组织细胞外，还可见到巨大的恶性组织细胞和多核巨组织细胞，该类细胞体积大(可达30-40um) ，胞浆多，着色深蓝，核大，染色质粗、着色深紫红色，核仁大。血3系减少，持续高热，脾肿大。 NAP 积分减低。部分恶性组织细胞要与大恶性淋巴细胞瘤相鉴别。
25) 其他不明原因发热的病人骨髓像：
常以反应性骨髓像报告之。主要特征有粒细胞成熟障碍，毒性变；网状细胞增多，有时可见少量吞噬型网状细胞和淋巴样、单核样组织细胞；易见浆细胞、单核细胞。特殊情况下，可找到疟原虫或伤寒特征细胞等。此类病人常为各类微生物(细菌、病毒、立克次体等) 感染或免疫系统疾病所致，控制病因后，骨髓像可自然好转。个别病人的发热可能是恶性淋巴瘤所致，但可找到淋巴母细胞(或淋巴瘤细胞) ，但其诊断应结合病理活检再确定。
9. 质量保证措施
（1）人员要求：
操作人员必须是专门进修或培训过的人员，或者在专门进修或培训过的
人员指导下才能操作。
（2）实验条件：温度：18-30℃；湿度：30-70%RH。
（3）干扰因素纠正：祥见“注意事项”栏
（4）病人准备、标本要求：病人要“膝胸侧卧位”配合取材。
10. 参考资料：来源于《全国临床检验操作规程》第二版。