各核技术利用工作单位：
在填写《2015年度辐射安全与防护评估报告》前请登录全国核技术利用辐射安全申报系统（rr.mep.gov.cn ）点击单位信息维护——修改单位信息，对单位信息、辐射安全管理机构、辐射工作人员进行核对。如有变动，在系统中进行修改，并提交审批。
上海市辐射环境监督站
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核技术利用单位
放射性同位素与射线装置安全和防护状况
年度评估报告
（二O 一五年度）
单位名称： （盖章）
编制日期：
编写说明
1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。 2、年度评估报告分书面版和电子版，于2016年1月31日前上报上海市辐射环境监督站。
３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格大小或附页。
4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。
5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应按照要求填报在相关的《2015年辐射安全与防护培训记录》和《2015年职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表”名字、顺序内容应一致。
6、年度评估报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的2015年度辐射监测报告原件（需含附图）；电子版中相关内容可简化为检测情况的简要描述。
一、 核技术利用工作单位联系方式
二、辐射安全许可证信息
三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总
四、放射性同位素和射线装置台账
放射源台帐
四、放射性同位素和射线装置台账
非密封放射性物质台账
四、放射性同位素和射线装置台账
射线装置台账
五、辐射工作人员培训情况
填写“2015年辐射安全与防护培训记录”表格（网站下载EXCEL 格式文件）。
六、辐射工作人员职业健康检查情况
七、辐射工作人员个人剂量监测情况
填写“2015年职业照射个人剂量监测档案”表格（网站下载EXCEL 格式文件）。
九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和
十六
辐射安全管理承诺书
一、本单位已开展核安全文化宣贯，并将持续推进该项宣贯工作，全面贯彻落实国家环保部要求的“两个全覆盖”（即“覆盖全体持证单位，覆盖所有持证的骨干人员”）和“两个零容忍”（即“对隐瞒虚报零容忍，对违规操作零容忍”）的精神，留存相关文件及宣贯记录。
二、本单位已开展了密封放射源安全使用情况的自查工作，经检查：
□本单位未使用密封放射源，也未发现历史或闲置的密封放射源。今后，本单位如需使用密封放射源，应在环保等部门办理相关许可审批手续后方可使用。
□本单位使用的密封放射源均登记在《辐射安全许可证》副本范围内，未发现其他在用或历史使用而目前停用的未申报登记的密封放射源。
□本单位本次自查后发现存在未申报登记的放射源，分别为： 除此之外，其他密封放射源均登记在《辐射安全许可证》副本范围内。
三、今后本单位关停并转，将按法律法规要求，妥善处理放射源、非密
封放射性物质、射线装置，不转让给无证单位使用，不流入社会，并依法注销辐射安全许可证。
本单位知晓辐射安全管理法律法规，并承诺严格遵守，认真履行相关要
求，如有违反或造成不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。
承诺单位名称（公章）： 法定代表人签名(签章) ： 签订日期： 年 月 日
辐射安全负责人： 电 话（手机）： 辐射安全联系人： 电 话（手机）：
附注：发现未申报登记放射源的单位，应在划线部分写明放射源核素名称、出厂活度、出厂日期、数量、用途等信息；本《辐射安全管理承诺书》一式二份，分别由承诺单位、环保部门保存。