临床诊断学-绪论

临床诊断学

天津市第一中心医院 干部科 白雪歌 绪 论

一临床诊断学(clinical diagnostics)的概念和重要性

概念 是研究诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维的一门临床学科,是在学习了基础医学课程,如解剖学、生理学、微生物学、免疫学和病理学等之后,为过渡到临床各科学习而首先开设的临床课程。

论述疾病各种临床表现及其发生机制;讲解问诊和体格检查的基本内容和多种技巧;教授如何用科学的逻辑程序和方法去识别、判断疾病,以揭示其本质、获得正确的临床诊断,并为部署进一步检查和防治措施提供科学的依据。

重要性 是通向临床各科学习的桥梁。 二 临床诊断学的主要内容

症状诊断(symptomatic diagnosis )

症状(symptom ):是指疾病引起患者主观感受到的生理功能变化(如发热、咳嗽等)和病理形态改变(如皮疹、包块等)。

这种通过症状进行诊断的过程成为症状诊断。

检体诊断(physical diagnosis )

体征(sign ):医生利用自己的感官(视、听、触等)或借助于简单的工具(如听诊器、叩诊锤、血压计等)对患者进行体格检查,发现疾病所引起的机体解剖结构或生理功能上的客观变化。

用此法提出的诊断即为检体诊断。 器械检查:

心电图、肺功能、胃镜等。 病历记录(medical record )

是将问诊、查体所获得的资料经过医学的思维加工,形成的书面记录,其格式、内容均有严格而具体的要求。

诊断疾病的步骤和临床思维方法 3.学习要求

掌握临床诊断学的基本原理和学习方法。

深入领会各个症状的病因和机制基础上,学会问诊,深入理解患者的主诉和病史。

能用规范的手法进行体格检查。掌握常见异常体征及其临床意义。

能对问诊、体格检查的结果进行归纳、整理,书写高质量的病历,并口头报告。

熟悉心电图机操作,掌握正常心电图及常见异常心电图的图形分析。

按照诊断程序进行临床分析、综合,作出临床诊断。

第一篇 症状学

本章共讲述27个症状 重点掌握8个症状:发热、水肿、呼吸困难、胸痛、心悸、腹痛、黄疸、意识障碍与昏迷。 熟悉11个症状: 咯血、发绀、恶心与呕吐、咽下困难、呕血、便血、腹泻、便秘、血尿、尿频尿急尿痛、腰背痛。 了解8个症状(自学):头痛、皮肤黏膜出血、咳嗽与咳痰、眩晕、抽搐与惊厥、尿失禁、排尿困难、关节痛。 症状(symptom):是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变。 体征(sign):是指医师或其他人能客观检查到的改变。

症状学(symptomatology):是研究症状的识别、发生机制、临床表现特点极其在诊断中的作用。

第一节 发热(fever)(掌握) 一 正常体温与生理变异

发热概念:当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围,称为发热。 正常体温

口测法 36.3~37.2℃ 肛测法 36.5~37.7℃ 腋测法 36~37℃ 生理变异

体温可随年龄与性别有生理性变异: 老年人低于青壮年

幼儿波动度较成人大,易引起发热 妇女月经前及妊娠期体温稍高于正常 二 发热病因与分类

1感染性发热(infective fever) 各种病原体,如病毒、细菌、支原体、立克次体、

螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染。 2非感染性发热 (noninfective fever) (1)无菌性坏死性物质的吸收 (2)抗原-抗体反应 (3)内分泌与代谢性疾病 (4)皮肤散热减少 (5)体温调节中枢功能失常 (6)自主神经功能紊乱 三 发热的发生机制 1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起) 2、非致热源性发热 体温调节中枢直接受损:颅脑外伤、出血、炎症 产热过多的疾病:如癫痫持续状态、甲亢等 散热减少的疾病:广泛性皮肤病、心力衰竭等 四 发热的临床表现 1、发热的分度 • 低 热 37.3~38℃ • 中等度热 38.1~39℃ • 高 热 39.1~41℃ • 超 高 热 41℃以上 2 发热的临床过程及特点 体温上升期 疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等 骤升型:几小时内达39~40oC或以上,多伴寒战 缓升型:数日内达高峰,多不伴寒战 高热期 体温上升达高峰之后保持一定时间 体温下降期 骤降(crisis) 体温于数小时内迅速下降致正常 渐降(lysis) 体温在数天内逐渐下降致正常五 热型及临床意义 1.稽留热(continued fever)

1) 体温恒定地维持在39~40度以上的高水平,达数天或数周。

2) 24小时内体温波动范围不超过1度。 3) 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。 2、驰张热(remittent fever) 1) 体温常在39Ċ以上 2) 波动幅度大,24小时内波动范围超过2℃ 3) 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。 3、间隙热(intermittent fever) 1) 体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平; 2) 无热期可持续1天至数天,高热期与无热期反复交替出现, 3) 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 波状热(undulant fever):体温逐渐上升达39℃或以上,数天后又逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次。(布氏杆菌病) 回归热(recurrent fever):体温急骤上升至39℃或以上,持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。(回归热、周期热) 不规则热(irregular fever):发热的体温曲线无一定规律。(结核病、支气管肺炎)

注意:抗生素、激素、解热药、老年人等,热型不典型。 六 伴随症状和体征 1 寒战(rigor) 2 结膜充血 3 单纯疱疹 4 淋巴结肿大 5 肝脾肿大 6 出血 7 关节肿痛 8 皮疹 9 昏迷 七 问诊要点 1 起病诱因、时间 2 各系统症状 3 诊治经过 4 既往史

第二节 头痛(headache)(自学)

第三节 水肿(edema)(掌握) 概念:人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。 一 发生机制 1 在正常人体中,血管内液体不断地从毛

细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织 液,另一方面组织液又不断毛细血管小静 脉断回吸收入血管中,两者经常保持动态 平衡使组织间隙无过多液体积聚。 2 保持这种平衡的主要因素有

 毛细血管内静水压  血浆胶体渗透压  组织压

 组织液的胶体渗透压 有效滤过压=(毛细血管血压+组织胶体渗透压)-(血浆胶体渗透压 +组织压) 3 产生水肿的主要因素

 水钠潴留如继发性醛固酮增多症

 毛细血管滤过压升高如右心衰等  毛细血管通透性增高如急性肾炎

 血浆胶体渗透压降低如低蛋白血

症等

 淋巴回流受阻如丝虫病等 二 病因与临床表现 1) 心源性水肿: 右心衰 ,首先出现于身

体下垂部位

2) 肾源性水肿:低蛋白血症 晨起眼睑和

颜面水肿

3) 肝源性水肿:门脉高压等 腹水 4) 营养不良性水肿:

5) 黏液性水肿;甲状腺功能减退

6) 经前期紧张综合征:月经后水肿消退 7) 药物性水肿:激素、钙离子拮抗剂 8) 特发性水肿:几乎只发生于妇女 2 局部性水肿

局部炎症、肢体静脉血栓形成

表一 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别

三 伴随症状

1 水肿伴颈静脉怒张 2 水肿伴大量蛋白尿 3 水肿伴呼吸困难与紫绀 4 水肿伴与月经周期有关系

5 水肿伴失眠、烦躁,思想不集中等 四 问诊要点

1 诱因、前驱症状、时间 2 首发部位、性质 3 有无胸腹水 4 伴随症状

第四节 皮肤粘膜出血(自学)

第五节 呼吸困难(dyspnea)(掌握) p30 概念:是指患者主观上感到空气不足,呼吸费力;客观表现呼吸运动用力,重者鼻翼扇动,张口耸肩,甚至出现发绀,呼吸辅助肌也参与活动,或伴有呼吸频率、深度与节律的异常。

一 病因与发生机制 1 呼吸系统疾病

1) 气道阻塞: 如急性喉炎 2) 肺疾病:如肺炎、ARDS

3) 胸廓胸膜疾病:如气胸、大量胸腔积液4) 神经-肌肉疾病:如重症肌无力 5) 膈运动障碍:大量腹水、膈麻痹 2 心脏疾病:

心衰、心包压塞 劳力性呼吸困难 阵发性呼吸困难 端坐呼吸

双肺小水泡音 3 中毒性呼吸困难 4 神经精神性呼吸困难 5 血液病 二 临床表现

1 肺源性呼吸困难

(1)吸气性呼吸困难 三凹征(three depression sign) 气管异物,喉痉挛等

(2)呼气性呼吸困难 下呼吸道阻塞,哮喘等

(3)混合性呼吸困难 阻塞性肺气肿等 2 心源性呼吸困难 急性左心衰 夜间阵发性呼吸困难

3 中毒性呼吸困难 酸中毒等 4 精神神经性呼吸困难 癔病等 三 伴随症状 四 问诊要点

第六节 胸痛(chest pain)(掌握) p29 一 病因与发病机制

①胸廓疾病:带状疱疹、肋间神经炎等 ②心血管疾病:心绞痛、急性心梗 ③呼吸系统疾病:胸膜炎、肺癌等

④纵隔疾病:纵隔肿瘤、反流性食管炎、 食道裂孔疝

⑤其它:膈下脓肿、肝脓肿、肝癌

各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死及理化因素都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动,并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。 二 临床表现: 1 发病年龄:

青壮年——结核性胸膜炎、心肌炎 老年——心绞痛、心梗、肺癌

2 胸痛部位 疼痛部位 放射部位 3 疼痛性质 4 持续时间 5 诱发因素 6 缓解办法 三 伴随症状

1. 伴吞咽困难 2. 伴呼吸困难

3. 伴苍白、大汗、血压下降、休克 四 问诊要点

第七节 咳嗽与咳痰(自学)

第八节 咯血(hemoptysis)(熟悉)p27 概念:是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,经口排出者。 咯血与呕血的鉴别p27

 咯血量:

小 量:500ml/日

 颜色和性状:

鲜红色:肺结核、支气管扩张 铁锈色:大叶性肺炎、

砖红色胶冻样:肺炎杆菌肺炎、 粉红色泡沫痰:左心衰、

第九节 发绀(cyanosis)(自学)p33

概念:亦称紫绀,是指血液中脱氧血红蛋白(旧称还原血红蛋白)增多,使皮肤、黏膜呈青紫色的表现。在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位,如口唇、鼻尖、甲床等明显

重度贫血(Hb<60g/L)时即使血氧饱和度有明显降低,亦难发现紫绀。

第十节 心悸(palpitation)(掌握) 概念:是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌

感。P35

包括 一 病因及发病机制

1 心脏搏动增强 心室肥大、甲亢、贫血、发热、低血糖、嗜铬细胞瘤等 2 3 一般认为,心脏活动过度是心悸发生的基础,常与心率及心博量改变有关。 二 伴随症状:

① 伴心前区疼痛 心绞痛 ② 伴发热 感染性心内膜炎

③ 伴晕厥或抽搐 病态窦房结综合征 ④ 伴贫血 急性失血 ⑤ 伴呼吸困难 心衰 ⑥ 伴消瘦及出汗 甲亢 三 问诊要点

第十一节 恶心与呕吐 (熟悉) (nausea and vomiting) 概念:

恶心:为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状,如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等。 呕吐:是胃或部分小肠的内容物,经食管,口腔而排出体外的现象。 一 病因与发病机制 1反射性呕吐 2中枢性呕吐 3神经性呕吐

呕吐是一个复杂的反射动作,其过程分三个阶段,即:恶心、干呕、与呕吐,呕吐中枢位于延髓。 二 临床表现 1呕吐的时间

2呕吐与进食的关系 3呕吐的特点 4呕吐物的性质

消化性疾病:吐后舒服

非消化疾病:吐后症状不减轻 三 伴随症状 1 伴腹痛、腹泻

2 伴右上腹痛及发热寒战 3 伴头痛及喷射性呕吐 4 伴眩晕、眼球振颤 5 化疗药物

6 育龄妇女停经晨吐 四 问诊要点

第十二节 咽下困难(了解) (dysphagia) 第十三节 腹痛(掌握)

(abdominal pain)p41

是临床极其常见的症状,也是促使病人就诊的主要原因。

腹痛多数由腹部脏器疾病所引起,但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。

有的疾病来势急骤而剧烈,有的起病缓慢而疼痛轻微。

病变的性质可为器质性,也可能是功能性。

一 病因:

①急性腹痛(急腹症)

 腹腔器官急性炎症  空腔脏器阻塞或扩张  脏器扭转或破裂  腹膜炎症

 腹腔内血管阻塞

 胸腔疾病所致的腹部牵扯性疼痛  全身性疾病所致的腹痛 ②慢性腹痛

腹腔脏器的慢性炎症 空腔脏器的张力变化

 胃、十二指肠溃疡  腹腔脏器的扭转或梗阻  脏器包膜的牵张  中毒与代谢障碍  肿瘤压迫及浸润  胃肠神经功能紊乱

二 发生机制

腹痛发生可分为三种基本机制,即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。 内脏痛 (visceral pain ):

是腹内某一器官受到刺激,信号经交感神经通路传入脊髓, 其疼痛特点为:

①疼痛感觉含糊,接近腹中线。 ②多为痉挛、钝痛、灼痛.

③常伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经兴奋症状。

胃十二指肠溃疡、胰腺炎。

躯体痛(somatic pain ):是来自腹膜壁层的痛觉信号,经体神经传至脊神经根,反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是:

①疼痛定位准确 ②疼痛剧烈而持续 ③可有局部腹肌强直

④可因咳嗽、体位变化而加重。 阑尾炎、胆囊炎。

牵扯痛(referred pain ):也称感应痛,是腹部脏器引起的疼痛,刺激经内脏神经传入,影响相应脊髓节段而定位于体表,即更多具有体神经传导特点,疼痛程度剧烈,部位明确,局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

部位明确,局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

腹膜炎 三 临床表现 1 腹痛部位

2 腹痛性质和程度 3 诱发因素

4 发作时间与体位的关系

三种绞痛鉴别表

四 伴随症状 1 伴发热、寒战 2 伴黄疸 3 伴休克 4 伴呕吐

5 伴反酸嗳气 6 伴腹泻 7 伴血尿 五 问诊要点

总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问

腹痛的诱因及缓解因素(Provocative-palliative factors) 腹痛的性质(quality)、 腹痛的部位(region)、 腹痛的严重度(severity)

时间特点(temporal characteristics)

第十四节 呕血(熟悉) (hematemesis)

概念:是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血,血液经口腔呕出。 一 病因及发生机制 1 食管疾病

2 胃及十二指肠疾病 3 肝胆疾病 4 胰腺疾病

5 血液疾病 6 急性传染病 7 其他 二临床表现

最常见 消化性溃疡

其 次 食管或胃底静脉曲张破裂 再 次 急性胃黏膜病变

2 当出血量较少或在胃内停留时间长,则因血红蛋白与胃酸作用形成正铁血红蛋白,呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。

3 在10%~15%,头晕、胃寒,多无血压脉搏的变化。

达20%以上时有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状。

30%以上时,有急性循环衰竭的表现。 三 伴随症状 1 伴上腹痛 2 伴肝脾肿大 3 伴黄疸

4 皮肤黏膜出血 四 问诊要点

第十五节 便 血 (自学) ( hematochezia)

第十六节 腹 泻(熟悉) (diarrhea)

概念:指排便次数增多,粪质稀薄或带有黏液、脓血、未消化的食物。 一、常见病因

1 急性腹泻 2 慢性腹泻 二、发生机制 1 分泌性 2 渗透性 3 渗出性 4 动力性

5 吸收不良性 三 临床表现

1 起病及病程

2 腹泻次数及粪便性质 3 腹泻与腹痛的关系 四 伴随症状

1 伴发热

2 伴里急后重 3 伴消瘦

4 伴腹部包块 5 伴皮疹或出血 五 问诊要点

第十七节 便 秘 (自学) (constipation)

第十八节 黄疸(jaundice)(掌握)

概念:是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常胆红素:最高为 17.1 μmol/L 结合胆红素 3.42μmol/L, 非结合胆红素 13.68μmol/L

隐 性 黄疸:胆红素在17.1~34.2μmol/L 黄 疸:胆红素>34.2μmol/L 一 胆红素的正常代谢

二.病因、发生机制和临床表现临床: 1溶血性黄疸:

UCB ↑↑ CB↑ 尿胆原+ 粪丹原+

2 肝细胞性黄疸:

UCB ↑CB↑↑ 尿胆原+ 粪胆原+

3 胆汁淤积性黄疸:

UCB ↑CB↑↑↑尿胆原+- 粪胆原-

三伴随症状和体征 1 伴发热

2 伴上腹剧痛 Charcot 三联征 3 伴肝脾肿大 4 伴腹水 5 伴皮肤瘙痒 四 特殊检查 1 B超 2 X线

3 ERCP(经内镜逆行胰胆管造影) 4 PTC(经皮肝穿刺胆管造影) 5 CT(电子计算机体扫描) 6 MRI(磁共振成像) 7 核素

8 肝穿及腹腔镜检查

五 问诊要点 1 确定有否黄疸 2 黄疸的起病 3 黄疸伴随症状 4 黄疸持续时间 5 诊治经过 6 过去史

第十九节 眩晕(vertigo)(自学)

第二十节 抽搐与惊厥(自学) (tic and convulsion)

第二十一节| 意识障碍与昏迷(掌握) (disturbance of consciousness and coma ) p71

概念:意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的有意义的应答能力,这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍,严重的成为昏迷。 一 病因 二发生机制 三临床表现:

嗜 睡(somnolence ):是最轻的意识障碍,是一种病理性倦睡患者陷入持续的睡眠状态,可被唤醒,能正确回答和做出各种反应,但当刺激去除后很快又再入睡。

意识模糊(confusion ):是意识水平轻度下降,较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

昏 睡(stupor ):是接近于人事不省的意识状态。强烈的刺激下可被唤醒,答非所问很快又再入睡。

昏 迷(coma):是严重的意识障碍,表现为意识持续的中断或完全丧失,分三个阶段A:轻度昏迷:意识大部分丧失,对疼痛刺激有反应,角膜、瞳孔反射,眼球运动等存在。

B:中度昏迷:对周围事物、刺激无反应,角膜反射减弱,瞳孔反射迟钝,眼球无转动。C:深度昏迷:全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应,深浅反射均消失。

谵 妄(delirium ):

一种以兴奋性增高为

主的高级神经中枢急性活动失调状态,表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。 四 伴随症状 1 伴发热

2 伴呼吸缓慢 3 伴瞳孔散大 4 伴瞳孔缩小 5 伴心动过缓 6 伴血压变花 7 伴脑膜刺激征 五 问诊要点

第二十二节 血尿(haematuria )(熟悉)p54 概念:尿Rt: RBC≥3个/HP 计数>8000个/ml

或Addis计数>5×106/12h 镜下血尿、肉眼血尿(熟悉)

第二十三节 尿频尿急与尿痛(熟悉) 正常人白天平均排尿3~5次,夜间排尿不超过1次,每次尿量200~400ml。

第二十四 节尿失禁(自学)

第二十五节 排尿困难(自学)

第二十六节腰背通(熟悉) 风湿性疾病占突出地位

第二十七节关节痛(自学)


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