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六月份护理质量讲评
本月为综合质控月,质控项目有:护理文件书写、病区质量管理、特、一级护理、消毒隔离、护理安全管理、医德医风调查、特殊科室护理质量管理。检查方式:护理部、大科采取定期与不定期的检查,现对检查情况汇总如下,请各科组织学习,总结经验,不断提高本科护理工作质量。 护理文件: 外科:
1、新入院病员未按时建立体温单。
2、修改错别字的方法不正确,如直接在原有字迹上涂改。 3、术后病员缺乏相关的健康指导。
4、跌倒病员的风险防范措施不全,且措施未落实,如床旁未挂警示标识。 5、入院时间与医嘱时间相矛盾。如入院时间与医嘱处置时间一致。
6、记录内容笼统:如已向病员交待注意事项及安全用氧知识,主要问题未体现。 7、字迹太小,不易辩认。 8、无特殊药物的观察
9、抗生素术前执行时间不正确,如病员谭淑芳14日15:00下医嘱定于15日早8:00手术,而实际手术开始是4月16日10:30,而护士执行术前抗生素时间是15日7:00 内科:
1、青霉素过敏者警示不够,如床旁、输液卡上无醒目标识,且抽查个别工作人员不知晓(该病员已住院数天)。
2、跌倒病员风险防范措施落实不够,如病员及家属未掌握配合事项,且警示标识、防范设施未落实。
3、使用主观用语,如记录中出现“病员瘙痒”,是病员的感觉,是要通过病员主诉才能搭述。
4、字迹不清楚,太小、且大小不一致。
5、记录内容前后不相呼应。如病员出走,之前无相关告知。 6、未根据医嘱向病员指导饮食情况。如医嘱含铁丰富食物。
7、特殊用药缺相关指导及观察。如右旋糖酣铁片,宜饭后服用,且不能与浓茶
服用。生长抑素输入速度的特殊要求无记录等。 8、特殊检查缺相关指导。
9、病员反复外出,护理上对其相关问题告知未体现,如外出的风险性。 10、未根据医嘱对患者实行特殊饮食指导。如糖尿病3号饮食。 11、记录笼统,如病员频发早搏,未记录一分钟出现多少次。 妇产科: 1、缺出院指导。
2、记录内容不完整 ,如尿量为――。 3、个别护士书写潦草,无法辨认。
4、产科记录不完整,如胎儿娩出后产妇对胎儿性别确认无记录。 5、体温单记录不规范如有两个入院时间 如病员朱宏英
6、未按规定进行跌倒坠床风险评估,如年龄小于14岁大于65岁启用评估 7、护理记录转抄医嘱内容:如医嘱处理:儿科护理常规,进营养丰富、易消化食物。
8、护理记录单首次记录未写明日期。
9、患儿体温高达39℃,未报告医生做处理,只在记录上反应措施,且未进行效果评价。
10、医嘱处理无效果评价内容,及相关的健康及安全指导。 11、新病员T 、P 、R 未连续监测三天。
12、对住院病员擅自出院多次交待无效果,未向监护交待相关危害性。 13、记录内容笼统,如行入院宣教及安全教育。 14、记录内容逻辑错误:遵医嘱已停病重 15、病员异常情况出现时间与记录时间一致。 精神科:
1、有错别字:如腹泻的“泻”写成“泄”。 2、缺药物反应及精神症状观察、心理指导。 3、保护约束病员无观察、松解记录。 4、病员灌肠效果未在体温图纸上体现。
5、抗精神病药物临床监测、药物副反应量表评表、精神症状评室、临床疗效评
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表、心理治疗护士执行了医嘱,但无依据支持。
6、精神病合并躯体病症的患者无症状、措施、健康指导、安全防范指导、特殊用药等方面的记录。 特一级护理: 综合科: 主要问题:
1、抽查夜班护士对危重病员病情未掌握。 2、一级护理病员班班交接未落实处。 3、床单不整洁。
4、高年龄患者无安全防范措施。 5、健康教育及安全指导未落实。 精神科: 主要问题:
1、一级护理病员未按常规进行监管,如有自杀、自伤病员未在工作人员视线内。 2、个别病员胡须长、衣服脏、口腔不洁。
3、输液查对落实存在风险,如病员无法确认自已的基本信息,床旁无输液卡确认、病员也未建立腕带标识、也无床头卡。 病区管理: 内科:
1、办公室插座裸露、松动 2、办公室有蜘蛛网 3、一护士穿高跟鞋。
4、氧气筒推车失灵,未分开放置,且无标识。 5、一氧气装置余氧未放完。 6、病房氧气筒放置安全固定性差。 7、实习生单独操作。 外科:
1、一病房电线插板过多,有七个电扇。 2、急救推车灵活性差。
3、储存液体柜放置液体太多,且乱。 4、无人电视开放。 5、病房欠整洁。 6、护士工作服脏。 产科:
1、一病房地面潮湿。 2、治疗室有蜘蛛网。 3、病房太乱。
4、监护室多个陪护在病房内吃饭 5、门诊患儿输液离开观察室。 精神科: 主要问题: 1、走道太热。 2、公用厕所太臭。
3、过敏史阳性者警示标识欠规范。
4、抽查一护士打开消防栓,未迅速打开,钥匙标识不明显。 消毒隔离方面: 综合科 主要问题:
1、个别科室护士治疗室口罩佩戴不规范。 2、内科、妇产科办公室有蜘蛛网。 3、内科、外科办公室用物摆放乱。 精神科: 主要问题: 1、洗手池脏。 2、巷道垃圾筒脏。 3、手卫生落实不够。 护理安全 精神科:
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1、抽查护士对应急操作掌握不熟,如未在短时间打消防栓。 2、风险评估差,抽差护士对掌握护理操作风险评估未掌握。 综合科: 主要问题:
1、氧气筒固定性差。
2、风险警示标识不够,如每个病区的开水房、潮湿地面、病房插板线路多缺警示。
3、输液速度未按医嘱进行。 4、无执业资格的护士在单独操作。 护士对病员病情掌握: 全院均存在的问题:
1、护士对本病区的危重病员病情、主要治疗、检查掌握不熟。 2、护士对药物相关知识、疾病的健康掌握不熟。 3、护士忽略对处置后药物反应观察。 各临床科室护理质量检查评分汇总:
2013年护理质量检查评分汇总(二季度)
扣分情况:综合科1.5分 精神科1分 特殊科室护理质量检查情况通报:(另备案) 整改措施落实情况通报:
各科对急救物品的规范管理均能高度重视,规范了简易抢救盘,加强了护士对急救相关知识的考核。但存在的问题:护士掌握情况未持续跟进。 护士长目标考核情况通报:
综合科考核第一名: 杨玉华 精神科考核第一名:魏明琼 护理管理记录、持续质量改进记录存在的问题如下: 个别问题:
1、科室业务学习、护理查房、护理操作培训无人签到。 2、每月一次护理操作考核未进行。 3、无护理病历讨论。 4、无医嘱查对记录。
5、护理查房填写项目不齐,如无查房内容、主查人等。 6、护理技术操作考核未按要求完成。 7、护理病历讨论内容:有问题无落实措施。 共性问题:
1、护理病历讨论记录内容不正确。 护理质量持续改进记录存在的问题: 1、必查项目未按要求进行且未评分、检查。
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2、主要问题原因分析未提出,如基础护理落实差与科室管理监督、检查、指导不力有关。
3、整改措施主观,如加强核心制度的学习与落实。 4、质控成员有变动未重新调整。 5、无专项检查项目 6、未体现质控成员的职责。
夜查房通报情况:(见护士长夜查房记录本) 医德医风满意调情况通报(另备案) 主要问题原因分析:
1、护理文件书写存在的问题主要与护理人员基础文化知识不足、自我保护意识差、科室监控、引导不力有关。
2、特一级护理方面存在的问题主要与病员多、工作人员少、依赖陪护有关。 3、病区管理存在的主要问题主要与客观环境、病员多、管理人员监督管理不力等因素有关。
4、护理安全存在的主要问题主要与护理人员风险意识差、科室培训、监督检查不够有关。
5、护士对病员病情掌握差主要与护士理论知识、职责意识够、管理人员监督检查不够有关。
针对主要问题护理部提出如下整改措施:
1、各科护士长要加强运行病历、终末病历的质量监控,明确职责、落实责任人。 2、努力提高本科护理文件书写质量,共性的建立书写模板。
3、加强对护理人员风险警示教育,对出现的问题要及时纠正,并通报学习,对
可能出现的问题要及时警示。
4、根据季节的特殊性,加强对本科室的安全隐患排除,对不能解决的问题做到
及时报告。
5、加强对本科护理人员工作、学习的主动性引导,多与各层护士交流。 6、禁止无执业资格的规培护士、实习生护士单独执行护理操作。