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讲座
文章编号：1005-2208（2011）02-0177-03
常见呼吸机运行模式及应用
宋洁琼，诸杜明
中图分类号：R6文献标志码：A
【关键词】呼吸功能不全；呼吸机；通气模式
Keywords respiratory insufficiency；ventilator；ventilation mode
外科手术后并发呼吸功能不全是严重的术后并发症，常发生于术前已有轻度呼吸功能不全或开胸手术及上腹部手术的病人，直接威胁病人术后恢复和生存。1手术后发生呼吸功能不全的主要原因1.1
术前因素
术前就存在呼吸系统基础疾病，如哮喘、
慢性阻塞性肺病（COPD ）、肺部感染以及高龄、肥胖、有长期大量吸烟史的病人，与其他不存在这些危险因素的病人相比，发生术后呼吸功能不全的概率更高。1.2
术中因素
胸部及上腹部手术较其他部位手术的病
人发生术后呼吸功能不全的发生率更高；手术时间较长较手术时间短者更易发生术后呼吸功能不全。而手术过程中不适当的麻醉管理如液体输注过多、错误的通气策略、未合理使用肌松剂和镇静剂也是影响术后呼吸功能的重要因素。
1.3术后因素术后镇痛不全或胸腹带过紧，病人不敢咳嗽或无法深呼吸，呼吸运动幅度减弱使通气量下降；术后液体管理不当，病人每天大量输液，出入水量极度不平衡可导致两肺渗出；术后病人呕吐或由于术中长时间插管导致声门水肿闭拢不全，胃内容物或口腔分泌物反流入气道造成肺损伤。以上这些因素均可导致术后呼吸功能不全。2机械通气适应证
机械通气是呼吸功能不全的主要治疗手段，其适应证为：（1）经积极治疗后病情仍继续恶化。（2）出现意识障碍。（3）呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/min，节律异常，自主呼吸微弱或消失。（4）血气分析提示严重通气和氧合障碍，动脉血氧分压（PaO 2）≤6.67kPa，尤其是充分氧疗后仍＜6.67kPa，PaCO 2进行性升高，pH 动态下降。
严格来说，使用呼吸机没有绝对禁忌证，但下述情况行机械通气可能加重病情：气胸及纵隔气肿未行引流，肺大疱和肺囊肿、严重肺出血、气管食管瘘等。在出现致命性
作者单位：复旦大学附属中山医院外科监护病房，上海200032
通讯作者：诸杜明，E-mail：[email protected]
通气和氧合障碍时，应积极处理上述情况（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等），同时不失时机地应用机械通气。
外科术后病人常用的呼吸机连接方式主要有无创正压通气、经口气管插管及气管切开建立人工气道等三种。无创正压通气（NPPV ）是指无需建立人工气道，通过鼻/面罩等方法连接病人的正压通气方式。其适应证为：病人出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗（鼻导管和面罩）不能维持氧合，应及时启用NPPV。病人通常应具备以下基本条件：较好的意识状态；有咳痰能力；有自主呼吸能力；血流动力学稳定；能配合NPPV 的使用。NPPV的禁忌证有：意识障碍；呼吸微弱或停止；无力排痰；严重的器官功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）；未经引流的气胸或纵隔气肿；严重腹胀；上气道或颌面部损伤、术后、畸形；不能配合NPPV 或面罩不合适等。3常用的机械通气模式
NPPV 最常用的两种通气模式是持续气道正压（CPAP ）和双水平气道正压通气（BiPAP ），后者较为常用。BiPAP有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S 模式）和后备控制通气模式（T 模式）。BiPAP的参数设置包括吸气相气道压力（IPAP ），呼气相气道压力（EPAP ）和后备控制通气频率。当自主呼吸时间间隔低于设定值时，处于S 模式；自主呼吸时间间隔超过设定值时，由S 模式转向T 模式，即启动时间切换的背景通气PCV。BiPAP参数调节的原则是：IPAP/EPAP 均从较低水平开始，病人耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气和氧合水平，或调至病人可耐受的水平。
NPPV 使用过程中应及时判断效果，如无创通气效果不佳，病情仍继续恶化，需及时转换为有创机械通气。3.1间歇正压通气（IPPV ）也称机械控制通气（CMV ），该通气模式不管病人自主呼吸情况如何，均按照预设的通气参数为病人间歇正压通气，主要用于无自主呼吸的病人，如手术麻醉期间应用肌松剂的病人。若病人有自主呼吸，IPPV 模式可发生人机对抗。3.2
同步间歇指令通气（SIMV ）即在病人自主呼吸的同
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时，间断给予IPPV 通气。自主呼吸的频率和潮气量（VT ）由病人控制，间隔一定的时间行同步IPPV，若在等待触发期间（同步触发窗）无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV。病人自主呼吸触发呼吸机的方式有两种：压力触发和流量触发。由于SIMV 模式允许病人在指令通气中保留自主呼吸，可有效减少人机对抗，临床上根据病人自主呼吸的频率、VT 和分钟通气量（MV ）的变化，适当调节SIMV 频率及VT，有利于呼吸肌的锻炼，防止呼吸肌萎缩。3.3分钟指令通气（MMV ）MMV 是SIMV 的改进模式，该模式需根据病人性别、年龄、体重和代谢情况等预设目标MV，而呼吸机能自动监测自主MV 和机械MV。若在单位时间内自主MV 达到预设的目标，则呼吸机无指令性通气，若自主MV 小于目标，则呼吸机按照设定的潮气量或预定的压力给予机械通气。也就是说MMV 模式只在自主MV 不能达到预设值的情况下供给其差额，而对于自主呼吸停止的病人，呼吸机则以IPPV 形式给予机械通气以达到目标MV。3.4
持续气道正压（CPAP ）CPAP 是在呼吸中枢功能正常，存在自主呼吸条件下，整个呼吸周期气道内均保持正压的通气模式。吸气相由于恒定正压气流大于吸气气流，可增加VT，病人自觉吸气省力，可用于呼吸肌疲劳的病人；呼气相气道内正压，可防止和逆转小气道塌陷或肺泡萎陷，增加功能残气量，降低分流量，从而提高氧分压。该模式常被作为脱离呼吸机前的过渡模式。3.5
双水平气道正压通气
BiPAP 指在保留病人自主呼
吸条件下分别调节两个水平气道正压，即高水平压力和低水平压力，利用高低压力交替产生的压差可增加肺泡通气量。另外，两个压力水平持续时间可以根据需要调整，且无论在高压力水平阶段还是低压力水平阶段都允许病人有自主呼吸，触发方式分为压力触发和流量触发。3.6压力支持通气（PSV ）该通气模式用于存在自主呼吸的病人，自主吸气流速达到预设的触发值后，呼吸机迅速启动送气,使气道压迅速升高到预置值，并维持此压力，当病人吸气停止，气流速度下降至峰值流速的一定百分比时，停止供气，由吸气相转为呼气相。该模式主要用于呼吸肌功能减退者，减少病人呼吸做功，且对血流动力学影响较小，单独应用时可作为撤离呼吸机的重要手段。3.7
压力控制通气（PCV ）PCV 需预先设定最大吸气压和吸气时间，吸气相气流快速进入肺，达到预设的压力水平，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预设压力水平至吸气末，然后切换成呼气相。PCV利于不易充盈的肺泡充气，改善通气/血流比。该模式气道压力较低且没有尖峰，较少出现气压伤，但VT 随胸-肺顺应性和气道阻力而变化，容易产生通气不足或通气过度，需严密监测MV 等参数了解通气情况。3.8
压力调节容量控制（PRVC ）PRVC 是一种智能化通气模式，它的特点是在确保预设VT 等参数的基础上，呼吸机能够自动连续监测胸廓-肺顺应性和容积/压力关系，并据此反馈调节下一次通气时的吸气压力水平，使气道压力
尽可能低，以减少正压机械通气引起的气压伤。
3.9适宜性支持通气（ASV ）ASV 利用独特的计算机软件实时监测病人呼吸力学参数，并随时根据病人呼吸能力变化和通气需要自动调节呼吸机支持模式和水平，以达到用最低的气道压力、最适宜的呼吸频率满足病人最佳通气的目的。理论上ASV 适用于任何需要机械通气的病人，对没有自主呼吸的病人可进行指令通气，若病人恢复自主呼吸，又可以提供辅助通气，并在提供呼吸支持的同时减少了人机对抗、气压伤等并发症的发生。ASV主要优点有：减少病人呼吸做功，无论有无自主呼吸的病人都可以一开始就应运ASV 呼吸支持；减少人机对抗、气压伤等并发症的发生；有利于病人脱机，自动逐渐减少支持水平，为脱机做准备。3.10
神经电活动辅助通气（NAVA ）NAVA 是目前最新的一种通过横膈电活动（EAdi ）控制机械通气的一种通气模式。EAdi是呼吸中枢向横膈发出呼吸指令的反映，可以通过特殊的鼻胃管上的电极测得，NAVA 利用测得的EAdi 作为原动力触发和终止辅助通气。根据不同病人的实际情况，可调节NAVA 水平来获得所需的压力支持，但要避免支持水平过高而抑制EAdi。由此可见，NAVA 模式通过神经冲动-机械通气耦联，使机械通气更接近于病人的生理状态，能有效提高人机同步协调性，但严重的呼吸中枢抑制、高位截瘫、神经传导障碍、膈肌麻痹及食管梗阻、穿孔、上消化道手术的病人是使用NAVA 的禁忌证。4其他
在使用呼吸机期间需对病人呼吸、循环等脏器功能进行监测，来判断机械通气的治疗效果、呼吸机参数设置是否合理并指导预防并发症的发生。常规经验监测包括使用呼吸机后病人胸廓起伏、节律、呼吸音变化、口唇指甲颜色及颈外静脉怒张程度，通过这些指标大致了解病人呼吸频率、VT 大小及有无明显缺氧、胸腔压力高低和右心功能情况。呼吸功能监测包括肺容量监测、通气功能监测、换气功能监测、呼吸动力功能监测及小气道功能监测，临床医生需根据不同病人实际情况灵活选择主要参考指标进行观察分析。血气分析是监测呼吸机治疗效果的重要指标之一，通过血气分析我们可以了解血液氧合情况、酸碱平衡、通气是否充足等，结合呼吸功能监测更确切了解肺气体交换情况。由于肺泡中CO 2分压（PACO 2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO 2）几乎相等，呼气末CO 2分压（PET CO 2）基本反映了整体肺的PACO 2，和PaCO 2有很好的相关性，故在有条件情况下连续监测PETCO 2对指导呼吸机使用及调节具有重要意义。另外，无创指尖氧饱和度、血流动力学监测（MAP、CVP 等）、气道温度及胸片都可以作为呼吸治疗期间的监测项目，用以指导调整呼吸治疗模式及参数。
当病人基础病情好转就可考虑撤机，撤机的筛查试验包括：（1）导致机械通气的病情好转或病因消除。（2）PaO 2/FiO 2≥20~40kPa，PEEP≤0.49~0.79kPa，FiO2≤0.4，pH≥7.25；对于COPD 病人：pH>7.30，FiO 26.67kPa。
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（3）血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床无明显低血压［不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺
符合筛查标准的病人并不一定能够成功撤机，需要对病人自主呼吸能力做出进一步判断。目前较准确预测撤机的方法是3min 自主呼吸试验（SBT ），实施SBT 时，医师应在床旁密切观察病人生命体征，当病人情况超出下列指标时应中止SBT，转为机械通气：（1）浅快呼吸指数（SVR ）8次/min或4mL/kg；
（5）动脉血氧饱和度（SO 2）>0.90。3minSBT 通过后继续自主呼吸30min，如病人能耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管。
在临床工作中，外科医师应当熟悉外科手术后常见呼吸功能不全的原因，尽量避免或早期纠正这些危险因素。当呼吸衰竭发生后，应掌握呼吸机治疗指征，了解各种模式的适用范围和特点，针对不同病人找出各自呼吸衰竭原因，在纠正病因的基础上实施个体化呼吸支持治疗，并在治疗过程中根据病情变化及时调整各项参数以求最合理通气，争取早日恢复呼吸功能，脱机拔管。
（2010-11-16收稿）
病案报告
文章编号：1005-2208（2011）02-0179-01
胃黏膜胰腺异位症1例报告
吴
中图分类号：R6文献标志码：A 【关键词】异位胰腺；迷走胰腺
Keywords heterotopia of pancres; oberrant of pancres
病人男性，36岁。因上腹部不适疼痛、食欲不振伴腹泻2周于2009-06-14入院。入院前2周无明显诱因出现上腹部不适疼痛，呈间断性隐痛，无明显规律，伴轻度恶心，无返酸、嗳气、呕吐，无肩背部及会阴部放射痛，无腰部束带感。腹泻4~5次/d。无尿频、尿急、尿痛、血尿，无里急后重感。查体：T 35.9℃，P 64次/min，R 20次/min，BP 135/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）。慢性病容，无腹胀，未见肠型及蠕动波。上腹剑突下偏左压痛（＋）、反跳痛（±），无肌紧张，肠鸣音7~10次/min。血常规检查未见异常。粪常规检查偶见红细胞。肝功能：丙氨酸转氨酶58.2U/L，总胆红素39.4μmol/L，直接胆红素21.4μmol/L，间接胆红素18.0μmol/L。肾功能正常。上消化道造影：胃体部腺病可能，瀑布状胃。腹部CT：胃小弯侧占位性病变。电子胃镜：胃体黏膜下肿物。腹部彩超：胃后壁黏膜下低回声反射。初步诊断：胃体黏膜下肿物，良性可能性大。（1）胃体平滑肌瘤？（2）异位胰腺？完善入院检查及术前准备后全麻下行剖腹探查术。术中见：肿物位于胃体小弯侧后壁，质软、实性，约3.5cm×3.5cm×2.2cm，周围无肿大淋巴结，考虑良性，遂行胃良性肿瘤局部切除术。术中快速病理检查回报：胃黏膜胰腺异位症，关腹术毕。术后病理诊断：胃黏膜胰腺异位症。
讨论异位胰腺指在正常胰腺组织以外发生的孤立胰
腺组织，又称迷走胰腺或副胰，它和正常胰腺组织没有解剖学联系。异位胰腺是一种先天性发育异常，可以发生在任何脏器和组织，以消化道最为常见。因其缺乏特异性临床表现，易误诊。根据其临床表现一般分为：隐匿型、出血型、梗阻型、肿瘤型、憩室型、溃疡型。本例发生于胃，由于其分泌胰蛋白酶和碱性胰液，刺激胃黏膜及其周围组织，产生炎症和溃疡，表现为消化性溃疡和慢性胃炎症状。虽然考虑为良性病变，但由于基层医院缺乏少见病的临床诊断经验，术前未能确诊。近年异位胰腺的报道有增多趋势，所以，对于此类病人，虽然没有任何实验室指标可作为诊断的依据，但依靠目前影像学检查技术，术前应该考虑到异位胰腺的可能。（1）X 线检查：典型病例消化道造影可见半圆形充盈缺损，边界清楚，表面光滑，基底较广，不活动；有导管开口者，加压片可见中央凹陷，出现“脐样征”；切线位可见细管状钡剂影像，称“导管征”。应考虑到异位胰腺的可能。（2）内镜检查：纤维内镜检查可以更清楚的看到孤立的、突入腔内的黏膜，呈光滑完整的隆起样病变。中央有凹陷或开口，则更有诊断异位胰腺的价值。因异位胰腺常位于黏膜下或肌层，钳取活检病理检查常常出现假阴性。异位胰腺如无症状则无需治疗。在探查术中发现异位胰腺，在不影响原手术计划的情况下应局部切除，并且快速病理检查；有症状者应根据位置和病变程度选择术式。
作者单位：山西省壶关县人民医院，山西壶关047300通讯作者：吴刚，E-mail:[email protected]
（2010-09-10收稿2010-11-01修回）
刚，侯红霞，杨兆云