病例简介
1例58岁女性患者，因“右上腹胀、腹痛，伴恶心、呕吐1周”入肝胆外科，初步诊断考虑为“胆囊炎”，拟手术治疗，给予禁食水处理，1天内静脉补液约5000 ml。患者突发喘憋加重、不能平卧，心内科会诊后考虑为急性左心衰竭，转入CCU。
查体：HR 167次/分，BP 112/70mmHg，SPO2 95%，患者半卧位，精神差，气管居中，颈静脉怒张，颈动脉搏动可及，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，心界左大，第一心音强弱不等，可及短绌脉，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，右上腹可疑压痛，Murphy征阳性，肝区叩痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进，约3次/分，双下肢明显凹陷性水肿至双侧膝部。
辅助检查：NT-pro BNP 5463 pg/ml↑，肌酐 81.7 μmol/L，评估肾小球滤过率(血) 68.474，钾 5.81 mmol/L↑，床旁超声心动图示左房前后径52 mm、左室舒张末期内径53 mm、左室射血分数47%，风湿性心脏病，主动脉瓣轻度狭窄并轻-中度关闭不全，二尖瓣中度狭窄并轻度关闭不全，三尖瓣大量反流，估测肺动脉收缩压增高，左心房占位，血栓可能性大，少量心包积液，左室射血分数减低。胸片示肺部渗出，双侧胸腔积液。
立即指导患者半坐位、下肢下垂，开放两条静脉通路，持续心电、血压、血氧饱和度监测，鼻导管低流量吸氧，控制液体出入量，维持负平衡，呋塞米静脉推注利尿，硝酸酯类药物静脉应用减轻心脏前后负荷，西地兰0.2 mg间断静脉推注等治疗后患者胸闷、喘憋、腹胀症状明显改善，心室率降至90次/分左右，肺部湿啰音范围减少，颈静脉怒张较前缓解。后续治疗加用口服利尿、强心、抗凝等措施后病情明显好转。
分析和处理
对该患者进行分析，其临床症状符合典型全心衰竭表现，以急性左心衰为主，追问病史，既往风湿性心脏瓣膜病病史20余年，持续性房颤病史10余年，未规律诊治，本次心衰发作有结构性心脏病基础，诱因为劳累、大量补液相关，辅助检查中超声心动图见二尖瓣重度狭窄、左房内巨大血栓形成等。夜班值班以急性心衰为主要矛盾，处理方面首先应调整患者体位，采取坐位或半坐位，同时下垂下肢，以减少回心血量，减轻心脏前负荷。
药物治疗“三把斧”：利尿、扩管、强心。静脉应用利尿剂，减少有效血容量；静脉应用扩血管药物减少心脏前后负荷，在合并快室率房颤的时候可选用地高辛类药物增加心肌收缩力、增加心排出量，减轻心衰症状。
在心衰症状控制后针对原发疾病进行诊治。基础疾病为风湿性心脏瓣膜病，请外科会诊评估手术指征；瓣膜病性房颤需长期抗凝治疗，选用华法林并监测INR于2.0-3.0之间；将静脉利尿、强心药物逐步过渡为口服剂型。
心得体会
急性心衰是心内科夜班值班过程中常见情况，遇见类似病例首先应根据症状、查体、辅助检查评估心衰程度，分析基础疾病和心衰诱因，控制和消除诱因的同时对症治疗，待症状控制后针对原发病进行病因治疗。
作者：清华长庚医院心内科 佘飞；