吉 林 省 住 院 医 师 规 范 化
培 训 基 地 申 报 表
基地名称：
申报日期：
吉 林 省 卫 生 厅
填 表 说 明
1.培训基地的申报和认定以医院为单位。
2.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。
3.请申报单位在规定的时间内提交申报表。申报表一律不退回，请申报单位自留底稿。
4.本次申报的专科目录：
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
内科 外科 妇产科 儿科 急诊科 神经内科 皮肤科 眼科 耳鼻咽喉科 精神科 小儿外科 康复医学科 麻醉科 医学影像科 医学检验科 临床病理科 口腔科 全科医学科 肿瘤学科
表1. 培训基地基本情况表
表2. 住院医师规范化培训专科情况表
表3. 申报住院医师规范化培训基地自评报告
建议从以下几个方面说明：（1）医院及所申报的培训专科是否达到《住院医师培训基地标准》，其主要依据是什么？（2）能否妥善解决培训有关经费问题？（3）能否解决住院医师培训过程中的人事、档案、工资、医师资格和注册管理问题等？（4）如需要联合其他医院申报，请说明理由。（5）需要说明的其他内容。（6）可另加附页。
培训基地法人代表签字：
表4.主管部门审核意见
年 月 日
培训基地自评结论：
法人代表签字： 公章：
年 月 日
市州卫生行政部门审核意见：
公章：
年 月 日 省级卫生行政部门审批意见：
公章：
年 月 日
表5. 培训专科一览表
独立申报的医院请填写下表。（在申请序号前的空格内划“√”。）
1 内科
2 外科 3 妇产科 4 儿科 5 急诊科 6 神经内科 7 皮肤科 8 眼科 9 耳鼻咽喉科 10 精神科 11 小儿外科 12 康复医学科 13 麻醉科 14 医学影像科 15 医学检验科 16 临床病理科 17 口腔科 18 全科医学科
19
肿瘤学科
表6.联合申报基地的主体医院填写下表
主体医院的培训专科
协作医院补充的专科
协作医院名称
协作医院类型和级别
表7.协作医院的基本情况
表8.社区卫生服务机构情况表(申报全科医学科的单位填写此表)
(一)社区卫生服务机构基本情况
(二)社区师资情况
注：可以另加附页