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．临床一线中的实践好伙伴．
心脏康复五大处方推动社区康复发展
胡大一丁荣晶
循证医学时代的到来和冠心病血运重建技术的发展，使冠心病患者的预后显著改善，病死率已呈下降趋势。但在我国，心血管危险因素的流行趋势仍然严峻，患病年轻化，导致心血管疾病发病率快速攀升，心血管疾病带病生存人数不断增加，心脏病患者不仅劳动能力下降，而且需要更多医疗服务维护，给家庭和国家带来巨大经济负担和劳动力损失。如何使我国心血管疾病患者尽可能恢复正常生活和工作，使患者活得有尊严，避免心血管事件再发、反复住院和英年早逝，更合理控制医疗费用，是临床医学目前最值得研究的话题之一。
国外心血管疾病预防和控制经验值得我们借鉴。２０世纪３０年代后期，美国结束了有史以来最大的经济危机，冠心病及其他心血管疾病开始在人群中“泛滥”，６０年代开始了与心血管疾病的斗争，到８０年代后期，美国冠心病死亡率较６０年代下降５０％。人们逐渐认识到通过手术和药物治疗并不能有效持久改善心血管病患者预后，通过综合干预、改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为习惯，控制心血管疾病的危险因素，坚持循证药物治疗，可使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，在延长患者的寿命同时显著提高患者的生存质量。这就是现代心脏康复的精髓。欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学学会，均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高级别Ｉ级推荐。
１９８０年以前，心脏康复的核心以运动训练为主，其目的主要在于恢复及提高患者的功能能力，减少卧床并发症和长期体力活动不足导致的体能下降，减少残疾，促使患者重返工作和社会角色。２０世纪７０年代ＷＨＯ多次召开心血管病专家会议，讨论心脏康复发展，提出以下观点：（１）体力活动仅是心脏康复的一部分，（２）心脏康复是二级预防的一部分，（３）非心血管因素如心理、社会和职业因素在康复的获益中占重要地位。１９８０年以后，流行病学、病理学和病理生理学的研究进展，冠心病的发病机制逐渐清晰，其发生和发展取决于多种危险因素，包括高ＬＤＬ－Ｃ血症、年龄、男性、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、体力活动缺乏等。１９８１年，ＷＨＯ发表预防冠心病复发和进展的声明：大量的冠心病死亡发生在那些已患冠心病人群中，采取措施预防冠心病病理过程的进展有助于显著减少总体相关死亡率。一次心脏事件后，患
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８－１４２６．２０１４．０９．０１７
作者单位：１０００４４北京大学人民医院心脏中心通信作者：胡大一，Ｅｍａｉｌ：ｄａｙｉ．ｈｕ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｔｏｍ．ｏｎ
万方数据
者的远期预后受到各种危险因素的影响，而这些危险因素持续存在将促进动脉粥样硬化持续发展，采取预防措施非常必要，故二级预防的概念提出并获得重视。
运动康复可改善心血管预后已得到研究证实，但纳入其他心血管危险因素治疗（ＩＰ－级预防）是否可进一步改善预后不明确。１９７９年Ｋａｌｌｉｏ等¨１研究证实，心肌梗死患者接受综合康复可减少冠状动脉危险因素，降低心源性猝死风险。２０世纪８０年代末期Ｏｌｄｒｉｄｇｅ等旧１和０’Ｃｏｎｎｏｒ等‘３１分别发表文章，共纳入４０００余例心肌梗死患者，接受心脏康复治疗患者随访３年，结果显示总的心源性死亡率下降约２５％，减少因心脏病再次入院风险。接受综合心脏康复的患者死亡率低于接受单纯运动康复的患者。１９９０年Ｈｅｄｂｉｃｋ等ＨＪ报道综合心脏康复在降低冠状动脉旁路移植术后多种危险因素有效。１９９４年Ｈａｓｋｅｌｌ等”ＪＳＣＲＩＰ（ｔｈｅＳｔａｎｆｏｒｄ
Ｃｏｒｏｎａｒｙ
ＲｉｓｋＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ
Ｐｒｏｊｅｃｔ）研究结果显示，采用综合心脏康复
方案，包括营养调整、减轻体重、降脂、戒烟、运动指导，明显降低康复组患者再发心血管事件发生率。上述研究结论支持ＷＨＯ提出的观点以及冠心病发病机制的研究进展，即心脏康复不仅仅是运动康复，应包括减少危险因素、改变不健康饮食习惯、改善心理适应性以及戒烟，改善患者生活质量，至此综合心脏康复理念获得认可。早期心脏康复如今已逐渐演变为既包含康复（恢复和提高患者的功能能力），也包含预防（预防疾病再发和死亡）的双重含义的现代心脏康复。２００４年美国心肺康复协会推出《心脏康复与二级预防指南（第四版）》，反映出心脏康复由单纯康复演变为康复与预防结合的过程。
２０１３年中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会颁布《冠心病康复与二级预防中国专家共识》∞ｏ，明确心脏康复的具体内容：（１）生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食和科学的运动。（２）双心健康：注重患者心理健康的恢复以及睡眠管理。（３）循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，根据指南循证规范用药、提高药物治疗的依从性和有效性是心脏康复的重要组成部分。通过上述的康复治疗，提高患者生活质量，使患者尽可能恢复到正常或者接近正常的生活质量水平，最终使患者回归家庭、回归社会。
为了促进我国心脏康复工作的开展，我们根据心脏康复
的内涵，提炼出５大康复处方概念，包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方，目的是让我国临床医生利用这些指导性工具尽快开展心脏康复工作，使我国患者享
主堡凼型苤查！！！！生！旦筮ｉ！鲞筮！期堡！也』！！！！翌丛鱼：墨业！！坐！竺！Ｑ！堡：ｙ！！：ｉ！：盟！：竺受到心脏康复的益处。现将五大处方作一简要介绍。
１．运动处方：运动康复是心脏康复的重要组成部分，安全有效的运动能更加显著提高患者的运动能力、改善症状和心功能。目前我国心血管医生缺乏运动指导经验，我国心脏病患者的运动常处于两极分化状态，大部分患者不敢运动，少部分患者又运动过量。如何为患者开具运动处方，临床医生值得学习。
２．营养处方：膳食营养是影响心血管病的主要环境因素之一。总能量、饱和脂肪和胆固醇摄入过多、蔬菜水果摄入不足等不平衡膳食增加心血管病发生的风险，合理科学膳食可降低心血管病风险。医学营养治疗和／或治疗性生活方式改变作为二级预防的措施之一，能降低冠心病发病率和病死率，且经济、简单、有效、无副作用。
３．心理处方：心内科就诊的患者中许多存在或同时存在精神心理问题，由于传统的单纯医学模式，常忽视精神心理因素，使患者的治疗依从性、临床预后和生活质量明显降低，成为目前心血管医生在临床工作中必须面对又迫切需要解决的问题。
４．戒烟处方：戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险。戒烟的长期获益至少等同于目前常用的冠心病二级预防药物如阿司匹林和他汀类药物，戒烟也是挽救生命最经济有效的干预手段。作为冠心病一级预防和二级预防的最重要措施之一，戒烟具有优良的成本一效益比。
５．药物处方：国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物。我国目前冠心病患者二级预防用药状况非常不理想。如何改善用药现状，我们需要不断总结经验教训。
常规的心脏康复包括Ｉ期院内康复、Ⅱ期院外门诊康复和Ⅲ期院外社区家庭康复，Ｉ、Ⅱ、Ⅲ期康复的具体内容均包含上述５个处方。目前的问题是Ⅱ期院外门诊康复系统受场地限制，不是所有医院能够实现。如何解决这个问题，是否所有患者均需要院外门诊康复，有学者对Ⅱ期和Ⅲ期康复是否可以合并进行了探讨。Ｄａｌａｉ等＂１对以社区家庭为基础的心脏康复项目在冠心病患者中的应用进行了Ｍｅｔａ分析，包括心肌梗死后及再血管化术后患者，发现与院内门诊康复相比，以社区家庭为基础的心脏康复同样可提高患者的生活质量，降低总死亡率，包括患者的血压、血脂、抑郁情绪的改善等，证实以社区家庭为基础的心脏康复计划对冠心病患者是一项有效、低廉的项目，有助于提高稳定性心血管病患者依从性。北京大学人民医院由于场地限制，在２０１３年３—１２月间开始探讨适合社区和家庭使用的康复治疗技术，共纳入急性心肌梗死患者１２８例，危险分层为低中危状态，给予心
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脏康复指导，包括风险评估、运动处方、心理评估、营养指导和药物治疗。所有患者接受标准化运动处方，通过６ｍｉｎ步行试验使患者掌握合适运动强度，通过心率表监测患者运动心率，患者按照运动处方在家中进行康复锻炼，包括步行训练及徒手抗阻训练。使用心肺运动试验来评价患者的心功能和运动能力，通过量表评价患者的生活质量，随访３个月。结果显示，接受心脏康复指导患者心肺运动试验中的最大摄氧量和生活质量明显改善。无一例患者出现运动相关的心血管事件，包括心绞痛、心肌梗死、心力衰竭和猝死。提示低中危心肌梗死患者接受社区家庭心脏康复疗法可行，有必要在我国进一步探讨细化流程。
心脏康复让心血管二级预防落地于三级医院指导下的社区医院，是心血管病社区防治的理想模式。疾病急性期由三级医院早期介入，尽可能保存技能；疾病稳定期由专科化、专业化治疗，进行心肺功能的定量评估，制定明确的二级预防目标和心脏康复计划，针对患者的危险分层，低危患者进入社区进一步实施心脏康复计划，定期二级或三级医院与社区联动，进一步提高社区医生对患者的二级预防目标管理，最终实现患者的居家康复。这种分层级、分阶段康复医疗服务体系的有效建立和实施是改变目前就医现状的方法。
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ｂａｓｅｄｃａｒｄｉａｃｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ：Ｃｏｃｈｒａｎｅｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ—
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（收稿日期：２０１４－０６—３０）
（本文编辑：侯鉴君）
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