郑州电力高等专科学校
专科函授
毕业设计（论文）
题目 电力系统事故案例分析
所在系（部） 电力工程系
班级 供电0331
姓名 孔曙伟
指导老师 任红
年 月
日
目录
1.内容提要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3
2.引言„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.4 3.正文„„„„„„„„„„„„„„„„„5－26
3.1.河南邵阳宝庆变电站“4.13”恶性误操作„„„5－11
3.2. 220千伏振兴变电站移动操作平台误操作事故..12－17
3.3. 500kV民丰变电站带电合地刀误操作事故„„18－26 4.总结„„„„„„„„„„„„„„„27－28 5.参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„29－29
1.内容提要
湖南邵阳电业局宝庆变电站“4.13”恶性误操作事故
13日，湖南邵阳电业局宝庆变电站发生了一起220千伏母线带地刀合隔离开关的恶性误操作事故。元月12日11时20分，河南省濮阳市电业局在进行220千伏振兴变电站220千伏母线刀闸检修的过程中，由于检修工作人员违章作业，在违章移动铝合金可移动式的简易检修工作平台过程中，220千伏振22旁南刀闸C相支柱瓷瓶上法兰通过工作平台对地放电，母线失压，造成2座220千伏变电站和6座110千伏变电站全站失压，损失负荷约120MW。2005年1月14日11时13分，我公司所属娄底电业局500kV民丰变电站发生一起220kV母线带电合地刀的电气恶性误操作事故。
事故反映出检修工作现场管理混乱；把关人员带头违章，人员安全意识淡薄；违反调度纪律，擅自扩大停电范围；无票工作，盲目作业；防误解锁钥匙管理不严；领导现场把关不到位等一系列问题，教训十分深刻。希望各单位认真汲取教训，切实加强安全监督与管理，正确处理好安全与进度、安全与效益、安全与可靠性的关系。以“保护人的生命，杜绝责任事故”为主题，全面落实安全生产开展“爱心活动”、实施“平安工程”十条措施。加强班组建设和现场管理、规范人员行为，加大反违章力度，坚决杜绝人为责任事故。
1.引言
电气误操作事故给电网安全、设备安全和人身安全造成巨大威胁。因此，防止电气误操作事故始终是电力安全工作的重中之重。随着信息技术的发展，近年来微机打印技术操作票系统和微机五防闭锁装置在电力生产中得以推广应用，对保证电力安全生产发挥了积极的作用。但近年发生的一些电气误操作事故：却暴露出使用微机打印操作票和微机闭锁装置存在的一些问题，一些人员安全意识淡薄，不能严格执行《电力安全工作规程》及《运行操作规程》的规定，违章操作，执行操作票不认真，不严格按照微机防误闭锁程序执行操作，擅自使用解锁钥匙、恶意解锁，造成恶性操作事故的发生。给我们的电力安全生产和人民群众生产生活造成严重影响，给企业造成重大经济损失。我现在结合近几年发生的一些事故案例情况予以阐述，供有关人员参考。
3.正文
3.1阳宝庆变电站“4.13”恶性
误操作事故调查及处理情况
邵阳电业局220kV宝庆变2006年4月13日17时13分, 发生一起220kV带接地刀闸合隔离开关的恶性误操作事故。
一、宝庆变220kV部分运行方式
220kV部分为双母线带旁路接线，有220kV出线四回，设有母联兼旁路开关一台，正常运行方式为Ⅰ、Ⅱ母同时运行，母联兼旁路开关做母联开关运行。
二、事故简要经过
4月11-12日，宝青220kV线路计划检修，同时安排两侧间隔的预试工作。宝庆变侧宝青线616开关还安排了无人值班改造工作，时间到14日18时00分。11日18时00分，宝青线两侧间隔预试工作竣工。12日18时00分，宝青线线路工作报竣工。按计划，线路工作和两侧间隔预试工作结束后，用母联兼旁路开关600代宝青线616开关带线路运行。这时需将220kV所有元件倒至Ⅱ母运行。
4月13日7时45分，在进行“220kVI母由运行转冷备用”操作过程中，运行人员发现2个缺陷：6001隔离开关拉不开、6121隔离开关合不到位。随即将缺陷情况汇报中调及变电管理所生技股长郑XX。10时30分左右，郑XX来到宝庆变，办理一张二种工作票，临时采取措施拉开6001隔离开关，运行人员将220kVI母转为冷备用。15时50分，郑XX签发第一种工作票，工作任务：220kV宝庆变 6001刀闸分不开处理，工作负责人：刘XX。工作票要求合上220kVI母6X10-2接地刀闸，但郑XX考虑到如果按正规手续申请和操作，时间会比较长，还会影响220kVI母的可靠性指标，就与宝庆变站长蔡XX
商量自行合上6X10-2接地刀闸。蔡XX表示同意，并擅自合上了6X10-2接地刀闸，16时00分，蔡XX亲自办理了许可开工手续，处理6001隔离开关缺陷。
17时00分左右，6001刀闸消缺工作已接近尾声，郑XX对刘XX讲：“你们终结该工作票（6001消缺工作）后，再办一张工作票，处理6121刀闸缺陷”，但刘XX说6001刀闸的工作还要一会儿，就继续清理6001隔离开关工作现场。这时，郑XX对在现场的蔡XX和另外两位工作人员（非6001刀闸消缺人员）邓X、罗XX讲：“今天6121刀闸消缺工作要搞，你们去看一下”。于是，郑XX、邓X、蔡XX、罗XX四人来到了6121刀闸机构箱旁。刚到6121刀闸机构箱旁边，郑XX看到6001刀闸又在试分，没有向其他人交代，就立即往6001刀闸走去。郑XX离开后，蔡XX用解锁钥匙打开了6121隔离开关机构箱门，但马上想起6X10-2接地刀闸还在合上位置，也没有向另外两人交代，就准备去拉6X10-2接地刀闸。17时13分罗XX用摇把将6121隔离开关脱扣部位调回后，邓X按下6121隔离开关合闸按钮，因为当时蔡XX还没有来得及拉开6X10-2接地刀闸，造成220kVI母带地刀送电，220kV母差保护动作跳开220KV母线所有断路器。17时17分值班人员向001汇报了事故情况，19时08分，宝庆变恢复正常方式。
三、事故损失及影响
220kV母差保护动作后，110kV母线失压自投正确动作，合上宝南II线504断路器，恢复宝庆变110kV母线供电。该次事故造成宝庆变220kV母线全停，用户低压释放损失负荷15MW，电量0.5万kwh。低周动作切除8条10kV线路，1条35kV线路，损失负荷19MW，电量
1.6万kwh。事故没有造成人员伤害及设备损坏。根据《电力生产事故调查规程》，此次事故定性为：由恶性误操作造成的一般电网事故。
四、事故原因分析
事故发生后，邵阳电业局有关领导立即赶到事故现场，组织生产技术科、安保科有关人员、变电管理所领导及事故现场有关人员召开
第一次事故分析会，对事故进行了初步分析。湖南公司安全监察部、生产部有关领导当晚也赶到事故现场，对事故进行深层次的调查和分析。分析认为事故的主要原因是：
1、人员安全意识淡薄，现场把关人员带头违章，带动集体违章。宝庆变站长蔡XX、生技股长郑XX、作为现场把关人，安全意识淡薄，没有处理好安全与进度、安全与任务、安全与可靠性的关系，带头违章，造成集体违章，是酿成事故的主要原因。
2、规程制度执行不严。宝庆变站长蔡XX违反《湖南电网调度规程》第36条第2小项严禁“擅自越权改变设备状态”的规定，严重违反调度纪律，擅自扩大停电范围，未经调度同意，擅自合上220kV I母6X10-2接地刀闸，并办理了6001隔离开关消缺工作的开工许可手续。
3、工作人员无票工作，盲目作业。站长蔡XX违反《电力安全工作规程》第2.3.5.4条倒闸操作要“有值班调度员、运行值班负责人正式发布的指令（规范的操作术语），并使用经事先审核合格的操作票”规定，在无票的情况下单人操作，合上6X10-2接地刀闸；工作人员邓X、罗XX违反《电力安全工作规程》第2.4.2条“在高压设备上工作，应至少由两人进行，并完成保证安全的组织措施及技术措施”规定，无票工作、盲目作业，在不明确工作任务、不了解现场接线方式、没有采取任何安全措施的情况下就盲目工作，擅自进行调试设备。
4、防误解锁钥匙管理不严。违反《电力安全工作规程》第2.3.6.4条“解锁（工具）钥匙应封存保管，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁（工具）钥匙”规定，站内解锁钥匙没有按要求全部封存，该站除主控室封存有一把解锁钥匙外，站长室还存放有一把，此次误操作就是蔡XX使用站长室的解锁钥匙打开了6121隔离开关的机构箱门。
5、领导现场把关不到位。宝庆变无人值班改造工作启动前，市局召开了动员会，并且明确要求施工期间变管所必须有一位所级领导在现场把关，但事故当天，没有所级领导在场。
五、事故责任分析
1、宝庆变电站站长蔡XX：安全意识淡薄，严重违反《安规》及《调规》有关规定，擅自操作调度管辖设备、无票操作、单人操作、擅自解锁打开6121刀闸机构箱门，没有办理任何手续，许可工作人员在设备上工作，在明知危险点存在时，也没有向工作班成员交待安全注意事项，最终为事故的发生大开方便之门，应对本次事故负主要责任。
2、生产技术股股长郑XX：安全意识淡薄，作为事故现场职务最高的管理人员，违章指挥, 违反调度规程，与变电站站长蔡XX商量，合上220kVⅠ母6×10-2接地刀闸。对6121刀闸消缺工作安排任务不明确，且未进行危险点交待，没有履行好安全监督责任，应对本次事故负重要责任。
3、开关检修班邓X、罗XX：未办理工作票，在不明确工作任务、不了解现场接线方式、没有采取任何安全措施的情况下就盲目工作，随意操作设备，造成带地刀合隔离开关，应对本次事故负次要责任。
4、所长刘XX：对职工安全教育不严，安全管理工作没有落到实处，在安排两位副所长有其他工作的情况下，没有安排其他所级领导到现场把关，应对本次事故负主要领导责任。
5、主管检修副所长余X：作为宝庆变无改工程项目负责人，在安排有其他工作时，没有安排好现场的监督把关人员，对职工安全教育不严，管理不力，应对本次事故负重要领导责任。
6、主管运行副所长唐XX：没有严格执行现场把关制度，对职工安全教育不严，管理不力，应对本次事故负重要领导责任。
7、变电管理所党总支副书记黄XX、工会主席蒋XX、副所长邓X、副所长孟X：对职工安全教育不严，应对本次事故负一定的领导责任。
8、生产技术股副股长刘X，开关检修专责隆XX：未认真履行自
己的责任，对检修现场监督不到位，对检修管理制度执行不严，应对本次事故负主要管理责任。
9、运行股股长肖XX，副股长林X：运行管理不力，现场监督不到位，对运行人员技术培训不够，应对本次事故负主要管理责任。
10、安全稽查股股长刘XX、副股长谢XX：安全管理、现场监督不到位，应对本次事故负主要管理责任。
11、开关检修副班长兼安全员刘XX：在工作中互相关心安全不够，应对本次事故负间接责任。
12、宝庆变电站的副站长刘XX、安全员李XX：在施工任务繁多的情况下，安全培训不力，把关不严，应对本次事故负一定责任。
13、市局安保科：对违章违纪查处不严，安全督查不力，应对本次事故负有一定的管理责任。
14、市局生产技术科：对检修、运行管理不力，应对本次事故负有一定的管理责任。
六、对事故责任单位和责任人的处理
根据事故原因及责任分析，按照《湖南省电力公司安全生产工作奖惩规定》，经研究决定，对事故责任单位及责任人员处理意见如下：
（一）变电管理所
（1）中断安全记录；
（2）一级安全预警6个月；
（3）安全抵押金按《邵阳电业局安全生产奖惩规定》扣罚；
（二）有关责任人员
1、变电管理所
（1）给予主要责任人宝庆变电站站长蔡XX解除劳动合同；
（2）给予重要责任人生产技术股股长郑XX留用察看二年处分；
（3）给予次要责任人开关检修班邓X、罗XX留用察看一年处分；
（4）给予所长刘XX降级处分；
（5）给予副所长余X、唐XX、邓X行政记大过处分；
（6）给予所党总支副书记黄XX、副所长孟X、工会主席蒋XX行政记过处分；
（7）给予所生产技术股副股长刘X，开关检修专责隆XX，运行股股长肖XX，副股长林X，安全稽查股股长刘XX、副股长谢XX、开关检修副班长兼安全员刘XX、宝庆变电站副站长刘XX、安全员李XX行政警告处分并分别扣款1000元。
2、市局机关
（1）给予安监武保科科长彭XX、变电安全专责贺XX行政警告处分；
（2）给予副总工程师何XX、副总工程师兼生产技术科科长邓XX、生产技术科副科长刘XX、生产技术科变电运行专责罗XX、变电检修专责陈XX行政警告处分；
（3）邵阳电业局领导
湖南省电力公司依据《湖南省电力公司安全生产工作奖惩规定》第二十一条的规定，决定给予局长卿XX行政记过处分； 副局长杨XX行政记大过处分。
七、事故防范措施
（一） 停产进行事故分析和反思
4月15-16日，变电管理所、市局生技科、安监科停产整顿两天。18日，市局召开班子成员会议，进行深刻反思。19日，全局停产整顿一天，组织职工吸取事故教训，结合自身工作开展讨论。
（二） 在全局范围内开展三个月安全生产整顿
以“四整、四防、三抓”为重点内容。“四整”即整顿工作作风、整顿管理缺位、整顿现场违章、整顿规章制度的落实；“四防”即防人身事故、防设备事故、防误操作事故、防继保“三误”事故；“三抓”即抓学习、抓重点、抓考核。
（三）加强对规程制度的学习及执行力度。
严格执行《电力安全工作规程》要求，认真、准确、完整的执行
好操作票制度、工作票制度，严禁任何形式的无票操作、无票工作。加强对《湖南电网调度规程》的学习，运行人员和检修人员都必须严守职责，严格遵守调度纪律，违反调度纪律必须视为特别严重违章行为坚决予以打击。
（四）加强防误解锁钥匙的管理。
各变电站微机防误、机械防误装置的解锁钥匙必须全部封装，除事故处理外，正常操作严禁解锁操作。严格万能解锁钥匙的使用和管理，特殊情况需要解锁时，必须由批准人指派专人进行专职监护。
（五）加强双票的培训及检查、考核力度。
根据《电力安全工作规程》并结合实际情况，修编完善《双票实施细则》，组织生产人员对工作票、操作票的填写和执行进行培训。制订《双票考核办法》，加强对双票的检查及考核力度。
（六）严格执行现场把关制度。
分层分级，明确责任，强化现场操作、检修把关。有关领导、专责要按照《邵阳电业局各级人员现场安全监督把关规定》、《大型操作领导现场把关具体规定》，加强对现场的监督和把关。规定把关人员未到现场，操作人员可以拒绝操作。
（七）抓好作业现场安全管理，严厉打击违章违纪行为。
市局组建“安全稽查队”，经常性对施工、检修、操作现场进行安全稽查，以“三铁”反“三违”，坚决打击生产现场的随意行为，坚决杜绝擅自扩大工作范围的行为，杜绝人员责任事故发生。
（八）规范班组建设，积极开展“无违章工作现场”活动。 按照《湖南省电力公司班组建设考核标准》的要求，进一步规范班组管理，加强对班组的检查和考核力度。积极开展 “无违章单位”、“无违章班组”及“无违章工作现场”活动。全面推行标准化作业、严格实施危险点分析和预控措施，加强生产环节管理，着力规范人员行为、工作程序和工作现场。
3.2河南省电力公司关于濮阳市电业局
220千伏振兴变电站误操作事故
元月12日11时20分，河南省濮阳市电业局在进行220千伏振兴变电站220千伏母线刀闸检修的过程中，由于检修工作人员违章作业，在违章移动铝合金可移动式的简易检修工作平台过程中，220千伏振22旁南刀闸C相支柱瓷瓶上法兰通过工作平台对地放电，母线失压，造成2座220千伏变电站和6座110千伏变电站全站失压，损失负荷约120MW。
事故发生后，河南省公司高度重视，相关部门领导和技术人员及时赶赴事故现场调查处理。省公司王中兴总经理亲自组织事故的调查分析，对事故的调查处理和防范措施提出了明确的要求。副总经理张建坤和总工程师罗承廉也对事故的调查处理提出了具体要求，并及时组织相关部门分析事故。
濮阳市电业局将事故情况、原因分析和处理结果进行了通报。希望各单位举一反三认真吸取事故教训，并结合张总在电视电话会议上讲话的学习，作好安全生产工作，确保安全生产目标的顺利实现。
一、事故经过：
事故前濮阳市电业局220千伏振兴变电站220千伏南母检修，北母单母线运行，220千伏振澶线单线路带220千伏澶都站运行。
元月12日，濮阳市电业局开隆公司检修三班在220千伏振兴变
电站检修振222南刀闸合不到位缺陷。12日11时10分左右，检修人员完成了振222南刀闸缺陷处理工作，准备处理220千伏II仓振2南刀闸缺陷，为加快进度，在检修现场监督协调的检修三班班长李××要求检修负责人张××，在振222南刀闸缺陷处理工作的工作票结束、II仓振2南刀闸缺陷工作票许可之前，擅自将工作平台等工具往II仓振2南刀闸间隔转移。李××离开振222南刀闸现场到另一间隔的检修现场检查工作票结束情况时，检修负责人张××及检修人员尚××、任×共三人误认为南母已经停电、南母设备均不带电，就由东边振222南刀闸间隔向西顺220 千伏南母线下侧移动铝合金可移动式的检修工作平台，此时处理220千伏II仓振2南刀闸缺陷工作的工作票还未经许可， 11时20分经过两间隔之间的振22旁间隔时，由于振22旁间隔带电，带电的振22旁南刀闸C相支柱瓷瓶上法兰对工作平台上部放电，放电通道经过铝合金材料的工作平台对振22旁南刀闸C相水泥支柱底部放电。
振220千伏母差保护正确动作，使220千伏北母运行设备跳闸，造成振兴220千伏母线失压，220千伏振兴站全站失压，同时由振兴站单线供电的220千伏澶都站全站失压。
事故共造成2座220千伏变电站全站失压。事故还造成振兴站所带110千伏清丰站、韩村站、南乐县局所属的南乐站及澶都站所带的110千伏南楼站、田园站、中原油田所属的黄庄站共6座110千伏变电站全站失压。
事故共损失负荷约120MW，事故未造成重要用户停电，未造成人
员伤害。
13时26分，因事故引起的停运设备全部恢复运行，停电用户全部恢复供电。
二、事故处理情况
事故发生后，濮阳市电业局领导及时赶赴事故现场指挥事故处理，同时，按照有关规定立即向省公司有关部门汇报了事故情况。
省电力公司安全监察部、生产技术部及电力试验院等部门和单位相关人员，也立即赶到现场进行了事故调查处理和分析工作。
12日13点30分濮阳市电业局召开了局安全生产委员会会议，对事故情况进行了简要的通报和分析，讨论确定了包括成立事故调查组织立即启动事故调查程序、立即开展安全生产专项整顿等事故处理和应急措施。
三.事故原因分析
经调查分析，造成事故的原因主要有以下几个方面：
1．现场工作负责人没有认真履行自己的职责，对工作环境周围的带电部位疏忽大意，在检修振222南刀闸缺陷的工作票未终结、检修II仓振2南刀闸缺陷工作的工作票还未经许可的情况下，违章移动检修工作平台是造成事故的主要原因。
２．开隆公司检修三班班长，在安排工作时没有考虑工作上的安全措施，未认真开展现场危险点分析和预控工作，在振222南工作票未结束、II仓振2南刀闸间隔工作票未许可的情况下，违章指挥，要求工作负责人违章移动工作平台，是造成事故的重要原因。
3．工作班成员安全意识淡薄，对工作环境周围的带电部位疏忽大意，对违章指挥不制止，并且参与违章工作，是造成本次事故的次要原因。
4．负责现场安全监督和工作协调的开隆公司技术和管理人员责任心不强，没有尽到自己的安全管理职责，是造成事故的又一原因。
5．事故也暴露了濮阳市电业局各级人员安全生产责任制未落实到位、反习惯性违章工作力度小、职工的安全意识淡薄、规章制度执行不力、施工现场管理不规范等人员思想和管理深层次存在的诸多问题。
四．防范措施
１．濮阳市电业局立即开展一次以规范现场人员工作行为，反习惯性违章为重点，包括各种安全管理措施和制度的执行，以及各级安全责任制落实为内容的安全生产大讨论和停产整顿活动。
２．针对本次事故暴露出来的管理上的深层次问题，开展一次为期40天的“安全生产及工作作风专项整顿”活动，举一反三地查找管理层存在的薄弱环节，并制定整改完善措施，使安全生产的监督措施和保障措施在管理层得到落实。
３．进一步贯彻落实“12.17”国网公司安全生产电视电话会议精神，加强反违章纠察和违章处罚工作，贯彻“以三铁反三违”和安全工作“重心下移”的安全生产思路，用严格的责任制追究，切实落实各级安全生产责任制。
４．在基层和生产管理部门开展一次规程规范的学习和考试活
动，
５．完善各类现场工作标准化作业书，安排计划组织相关人员开展标准化作业书的培训、学习、考试工作，强力推进现场标准化作业工作，同时采取措施规范现场危险点分析和预控工作。
6．制定金属性检修架等相关设施进入设备区的管理规定。
7．加强电网建设进度，争取尽快解决220千伏澶都站单线供电问题。
五、事故责任认定及相关责任人的处理意见
依据事故原因分析和《河南省电力公司安全生产工作奖惩规定》有关规定，对濮阳市电业局有关事故责任人的责任认定和处理意见如下
1．现场工作负责人张××没有认真履行自己的职责，违章移动工作面是造成事故的主要原因，对此次事故负有主要责任。给予张××行政记过处分和待岗一年处罚。
２．检修三班班长李××，违章指挥，要求工作负责人移动工作面，是造成事故的重要原因，对这次事故负有直接的违章指挥责任。给予李××行政记过处分和待岗半年处罚，同时免去班长职务。
3．工作班成员尚××、任×，安全意识淡薄，对违章指挥不制止，并且参与违章工作，是造成本次事故的次要原因，对此次事故负有次要责任。给予尚××、任×待岗三个月处罚。
4．负责现场安全监督和工作协调的开隆公司技术管理人员武××、安全员杨××责任心不强，没有尽到自己的安全管理职责，对本
次事故负现场管理责任。分别给予武××、杨××行政警告处分，并扣发奖金六个月。
５．开隆公司领导对本次事故负直接管理责任，给予全体领导成员全局通报批评，取消个人两年各类评先资格，并人均扣发奖金3000元。
6．生产技术部主任刘××、安全监察部主任陈××对此次事故负有间接的管理和安全监督责任，人均扣发奖金1500元。
7．主管生产和安全工作的副局长司××和主管生产的副总工程师程××，对此次事故负领导责任，分别扣发年薪或奖金1000元。
8．局长郭××、党委书记肖××，对此次事故负领导责任，扣发年薪800元。
9．依据《濮阳供电公司奖金考核细则》的规定，扣发开隆公司全体职工奖金1.5个月；扣发安全生产委员会成员奖金0.7个月；扣发全局职工奖金0.5个月。
3.3河南省电力公司娄底电业局
500kV民丰变电站“1.14”恶性误操作事故
2005年1月14日11时13分，我公司所属娄底电业局500kV民丰变电站发生一起220kV母线带电合地刀的电气恶性误操作事故。现将有关情况报告如下：
一、操作前运行状态及当日工作任务
操作前运行方式：500kV：五民云合环运行，主变正常运行；220kV民早Ⅰ608、主变610、民豹Ⅰ618、民泉Ⅰ626 、民西628 在Ⅰ母。民泉Ⅱ606、民早Ⅱ612、民豹Ⅱ622、民钢624、柘民632在Ⅱ母。母联604合。
当日检修工作为：省超高压公司对220kV母联刀闸6041触头发热缺陷进行停电处理，需对220kVⅠ母停电。
二、事故经过
2005年月1月14日9时，民丰变运行乙值正常接班完毕，上值交待有倒母线操作（6041隔离开关触头发热处理），移交一份草票，操作任务是“604母联断路器、220kV Ⅰ母及6×14TV由运行转检修”。乙值值长刘××会同副站长庞××、运行专责阳××，召集全值人员，对操作任务进行了讨论，对操作中的危险点进行了分析，然后对操作任务进行分工安排：正值吴××担任操作监护人，副值谢××担任操作人，正值肖×在控制室监盘。分工完毕后，谢××对甲值移交过来的操作票进行了核对和修改，吴××进行了审核，刘××进行了复审。庞××对危险点预控措施卡进行了审核。
9时38分，省调001向民丰变电站下达了将“母联604断路器、220kV Ⅰ母及6×14 TV由运行转检修”的综合操作命令。
9时50分，开始进行操作。10时整，监护人吴××和谢××在进行完模拟操作后，由吴××向值长刘××申请使用解锁钥匙（因民丰变220kV母线地刀防误装置的闭锁回路本身存在缺陷，需解锁才能操作），刘××批准了他的申请，并在解锁钥匙使用登记本上进行了登记。随后，监护人吴××和操作人谢××到现场去操作，值长刘××和正值肖×在控制室与现场操作人进行位置核对和配合操作。操作完第52项后，跳过第53项（对停电设备进行验电），直接进行第54项合上6×10-2接地刀闸操作，操作人谢××去6×10-1处拿解锁的板手，监护人吴××未经核对就走到6×40-1地刀处，在谢××拿来板手后，由吴××用板手卸掉6×40-1地刀防误锁螺丝解锁后，未经验电，未经“唱票、复诵”，未经“三核对 ”，由谢××操作地刀把手，误将Ⅱ母接地刀闸6×40-1合上，造成Ⅱ母带电合地刀，Ⅱ母母差保护动作切除故障，Ⅱ母停电，9条出线开关和主变610开关全部跳闸停电。与此联络的其他220kV变电站因为环网供电而未失压，事故没有造成设备损坏和人员伤害。
11时42分 001令合上民泉Ⅱ线606开关，向220kVⅡ母充电正常， 12时15分全部恢复220kV系统供电。
三、事故原因分析
此次事故的原因是事故当事人违反了一系列规章制度：
1、在倒闸操作过程中，未唱票、复诵，没有核对开关、刀闸名
称、位置和编号就盲目操作，违反了省电力公司“关于防止电气误操作事故禁令”中关于“验电，唱票复诵和三核对”的规定，违反了《安规》第22条：“操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中还应认真执行监护复诵制”的规定。
2、未经验电合接地刀闸，违反了《安规》第70条 “在装设接地线或接地刀闸前必须进行验电检查”和第73条“当验明设备确已无电压后，应立即将检修的设备接地并三相短路”的规定。
3、操作中为减少操作行程，监护人和操作人在操作进行中擅自决定改变操作票顺序，将第53、54项与第55、56项顺序改变。违反《安规》第24条“不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置”的规定，违反了湖南省电力公司《关于执行电气操作票和工作票制度的补充规定》的6.1.7和《安规》第21条：操作票票面应清楚，不得任意涂改。
4、操作中随意解除防误闭锁装置进行操作，违反了《安规》第24条：操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清楚问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置。违反了运行管理所《防误装置管理制度》。
5、操作中监护人帮助操作人操作，没有严格履行监护职责，致使操作完全失去监护，且客观上还误导了操作人。
6、违反了《电业安全工作规程》第23条关于“特别重要和复杂的倒闸操作，由熟练的值班员操作，值班负责人或值长监护”的规定。担任监护的是一名正值班员，不是值班负责人或值长。
7、值长刘××，随意许可解锁钥匙的使用，没有到现场认真核对设备情况和位置，违反了《防误锁万能钥匙管理规定》。且审票不严，明明知道验电地点不可能验到电，也没有提出修改意见。
8、现场把关人员对重大操作的现场把关不到位，娄底电业局变电运行管理所领导违反娄底局关于《各级各类人员生产现场安全监督把关的规定》，没有到现场把关，副站长庞××和运行工程师阳××虽到现场帮助做了一些准备工作，但在真正需要把关的时候，没有在操作现场，而是在做其他工作，没有履行把关人员的职责。
9、缺陷管理不到位，母线接地刀闸的防误装置存在缺陷，需解锁操作，虽向检修单位做了专门汇报和要求，但未进一步跟踪督促，致使母线接地刀闸解锁成为习惯性操作，人员思想麻痹。
10．没有认真吸取湖南株洲电业局220kV滴水井变电站误操作事故教训，违反了娄底电业局《关于进一步落实全面开展危险点预测和控制工作的通知》的规定，危险点分析与预控措施不到位，重点部位、关键环节失控，对主要危险点防止走错间隔、防止带电合地刀等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。
四、暴露的问题
1、责任心不强，违章、违纪现象严重。这次误操作就是一系列违章所造成。暴露了部分管理人员、运行人员责任心不强，不吸取别人的、过去的误操作事故经验教训，现场把关失职，操作马虎了事，违章操作。也反映了娄底电业局执行违章就下岗的措施不力，打击违章心慈手软。
2、贯彻落实防止误操作事故措施不到位。针对去年滴水井变电
站恶性误操作事故教训，省电力公司提出了具体措施，娄底电业局虽发出了《关于开展变电站防误装置专项检查的紧急通知》（娄电函【2004】63号），并进行了防误装置专项抽查，但工作不过细，对执行情况督查不力。
3、危险点分析与预控措施未到位。虽然危险点分析与预控措施
的方法、方式符合要求，但其内容、要求及工作程序没有落实。在贯彻执行时，很多方面在走过场。这次事故暴露了在运行操作中，对走错间隔、带电合地刀及母线接地刀闸长期解锁操作等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。从500kV变电站暴露的问题，反映了变电站运行操作标准化与危险点分析流于形式的现象还相当严重。
4、缺陷管理没有形成闭环。对防误装置这样重大的缺陷，娄底
电业局民丰变电站尽管于2003年8月26日、2004年10月22日对防误装置的问题向湖南超高压输变电公司提出书面报告，但没有及时督促其处理好，没有形成闭环。
5、现场把关制度流于形式。在本次事故中，按规定在现场把关
的管理人员没有履行把关职责，没有起到把关的作用。
五、事故责任分析和责任人的处理意见
1、操作监护人吴××（正值），在倒闸操作中，未认真履行监
护职责，走错间隔，未经“验电”，未经“唱票、复诵”，未经“三核对”。擅自更改操作顺序，擅自拆除防误闭锁装置，盲目进行操作，
对本次事故负主要责任，给予开除留用察看二年处分。
2、操作人谢××（副值），在倒闸操作中，走错间隔，未经“验
电”，未经“唱票、复诵”，未经“三核对”。盲目拆除防误闭锁装置，盲目进行操作，对本次事故负主要责任，给予开除留用察看一年处分。
3、当值值长刘××，未经现场核实，盲目许可使用防误闭锁装
置万能钥匙，未严格审查操作票，危险点预控措施不力，对复杂操作未按《安规》要求担任监护人，对本次事故负重要责任，给予下岗一年、行政记大过处分。
4、民丰变电站副站长庞××，现场安全把关不严，防误闭锁装
置管理不到位，疏于安全管理与教育，对本次事故负次要责任，给予扣月奖6个月、取消年终奖、行政记过处分。
5、民丰变电站运行专责工程师阳××，现场安全把关不严，疏
于安全管理与教育，对本次事故负次要责任，给予扣月奖6个月、取消年终奖、行政警告处分。
6、变电运行管理所生技股副股长兼安监员伍××，未认真履行
安全监察职责，疏于安全管理与教育，对本次事故负次要责任，给予扣月奖3个月、通报批评。
7、变电运行管理所生技股长龚伟，未认真履行安全生产管理职
责，疏于安全管理与教育，对本次事故负次要责任，给予扣月奖3个月、通报批评。
8、变电运行管理所副所长兼民丰变电站站长谢××，未严格履
行安全生产管理职责，对职工安全教育不力，管理不严，现场安全把
关不到位，对本次事故负领导责任，给予撤职处分。
9、运行管理所所长彭××，未严格履行安全第一责任人职责，
对职工安全教育不力，管理不严，对本次事故负领导责任，给予扣工资1500元、行政记大过处分。
10、变电运行管理所副书记李××、副所长邓×，对职工安全教育不力，对本次事故负一定领导责任，给予扣工资1000元处罚。
11、娄底电业局安监科科长贺××，对安全生产督查不力，对本次事故负一定管理责任，给予扣工资1000元处罚。
12、娄底电业局生技科科长朱××，对安全生产管理不力，对本次事故负一定管理责任，给予扣工资1000元处罚。
13、娄底电业局局长汤×，对职工安全教育不力，对本次事故负一定领导责任，给予扣奖2000元、省电力公司系统通报批评。
14、娄底电业局生产副局长蒋××，对职工安全教育不力，对本次事故负一定领导责任，给予扣奖2000元、行政警告处分。
15、娄底电业局党委副书记邹××、工会主席刘××、总工程师曾××，对职工安全教育不力，对本次事故负一定领导责任，给予扣工资1000元处罚。
六、防范措施
1、省电力公司预警领导小组已向娄底电业局发出一级安全预
警，并提出了整改要求和措施，预警期为2005年1月15日至2005年4月15日。准备于1月20日公司在娄底电业局召开省电力公司系统扩大事故分析会，在全系统深刻分析，认真吸取教训。
2、事故当天下午，省电力公司召开了安全生产电视电话会议，
会上省电力公司总经理李维建就娄底电业局误操作事故对安全生产提出了具体要求，对事故分析要严格按照“四不放过”的原则，严肃处理责任人，深刻吸取事故教训，举一反三，采取有效措施，强化责任，落实措施，迅速扭转安全生产被动局面。
3、严格按照省电力公司发布的“关于防止电气误操作事故禁令”要求，认真、准确、完整的执行好操作票制度，严禁任何形式的无票操作或改变操作顺序。各变电站微机防误、机械防误装置的解锁钥匙必须全部封装，除事故处理外，正常操作严禁解锁操作。省电力公司重审万能解锁钥匙必须有专门的保管和使用制度。电气操作时防误装置发生异常，必须及时报告运行值班负责人，确认操作无误，经变电站负责人或发电厂当班值长同意签字后，解锁钥匙管理者必须亲自到现场核实情况，切实把好操作安全关。随意解锁操作必须视为严重习惯性违章违纪行为之一，坚决予以打击。如再次发生因解锁而引起的电气误操作，将加重对相关责任人的处罚和对该主管单位的主要负责人的责任追究。
4、严格按照省电力公司发布的“关于防止电气误操作事故禁令”要求，认真、准确、完整的执行好操作票制度，严禁任何形式的无票操作或改变操作顺序。
5、按国家电网公司、省电力公司《防止电气误操作装置管理规定》和省电力公司《关于加强变电站防止电气误操作闭锁装置管理的紧急通知》要求，认真管理和使用好电气防误操作装置。变电站防误
装置必须按照主设备对待，防误装置存在问题影响操作时必须视为严重缺陷。由于防误缺陷处理不及时，生产技术管理方面应认真考核，造成事故的，要严肃追究责任。
6、全面推行现场作业危险点分析和控制措施方法。我们将结合
实际，制定危险点分析和预控措施的范本和执行考核的规定，规范现场作业危险点预测和控制工作，把危险点分析和预控措施落实到班组、落实到作业现场。作业前对可能发生的危险点要进行认真分析，做到准确、全面、可行和安全，控制措施必须到位到人，确保现场作业的安全。对《危险点预测与控制措施卡》流于形式或存在明显漏项的，要实行责任追究制。
4.总结
以上几起误操作事故都存在严重违反《电业安全工作规程》定及《运行操作规程》的规定，违章操作，执行操作票不认真，不严格按照微机防误闭锁程序执行操作，擅自使用解锁钥匙、恶意解锁等问题；人员工作责任心不强，违章、违纪现象严重，这些误操作就是一系列违章所造成。暴露了部分管理人员、运行人员责任心不强，不吸取别人过去的误操作事故经验教训，现场把关不严，操作马虎了事，违章操作。贯彻落实防止误操作事故措施不到位。危险点分析与预控措施未到位。虽然危险点分析与预控措施的方法、方式符合要求，但其内容、要求及工作程序没有落实。在贯彻执行时，很多方面在走过场。 微机打印操作票系统对执行正常操作任务有其迅速、准确等特点，也减轻了值班人员劳动强度，但目前还不能实现完全智能化。在特殊运行方式下，存在正确性不能保证、针对性差等问题，也存在不能同时模拟和进行两项以上操作任务等问题，尤其是无法取代值班人员在发生事故时无票处理事故的问题。而五防闭锁装置也存在个别缺陷和不足。
因此，目前使用微机打印操作票和使用五防闭锁装置必须采取以下措施：
(1)必须健全微机打印操作票规章制度。尤其不能放松对值班人员默写操作票和事故处理能力的培训与考核。应定期组织值班人员熟写、背诵操作票，使运行人员具备熟练掌握手写操作票的能力。
(2) 在确需两项以上操作任务同时进行时，使用微机打印的操作票应是典型操作，另一份手写。
(3)加强对五防闭锁装置的检查、维护，必须对锁具进行定期检查，在操作中发现锁具有发卡、阻塞、位置不对应等问题必须立即处理好。
(4)在条件允许的情况下，最好能将手动刀闸改造为电动刀闸，电动刀闸操作电源受开关辅助接点控制，可以有效避免带负荷合刀闸事故。
(5)各类五防闭锁生产厂家应尽快研究解决闭锁锁具自检功能。
(6)研究解决微机五防闭锁装置电脑钥匙不能完全、确切反映相关设备状况的缺陷。
5.参考文献
《安全简报》――――――――――河南电力公司出版 《事故快报》――――――――――平顶山电力公司出版 《供电网事故调查报告》―――――河南电力公司出版 《电力安全工作规程》――――――平顶山电力公司出版
《运行操作规程》――――――平顶山电力公司出版 作者：艾新法 《电力安全生产通讯》――――平顶山电力公司出版
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