第17卷第12期2011年12月
中国内镜杂志
China Journal of Endoscopy
Vol. 17No. 12Dec. 2011
12-1328-03文章编号：1007-1989（2011）
ⅠD 型三角纤维软骨复合体损伤的关节镜下修复*
彭亮权，欧阳侃，陆
伟，王大平，朱伟民，周
可
（广东省深圳市第二人民医院运动医学科，广东深圳５１８０３５）
摘要：目的
ⅠD 型损伤进行缝合修复的治疗评价通过腕关节镜对创伤性三角纤维软骨复合体（TFCC ）
方法选有急慢性外伤史的13例腕关节三角纤维软骨复合体损伤病例，其中男8例，女5例。年龄17～效果。
35岁，平均26.6岁。关节镜下确诊为Palmer 分型ⅠD 型，并在关节镜下行TFCC 缝合修复术。术后平均随访时Brien 功能评定方法。结果间为15个月。利用Green-O ’过关节镜下缝合修复取得良好的治疗效果。
关键词：三角纤维软骨复合体；腕关节镜；治疗中图分类号：R 684.7
文献标识码：B
优11例，良2例。结论ⅠD 型TFCC 损伤可以通
腕关节三角纤维软骨复合体损伤（Triangular
fibrocartilage complex ，TFCC ）是导致腕关节尺侧疼痛的常见疾病。其中Palmer 分型为ⅠD 型的损伤在开放手术中暴露困难，难以进行有效治疗，关节镜手术可以较好的显示并进行操作，具有较好的临床疗效。以往针对此型损伤，关节镜下治疗也主要以清理为主，近年来逐渐有学者采用缝合的方式进行治疗。本文总结一组利用腕关节镜缝合治疗ⅠD 型TFCC 损伤的患者。现报告如下：
镜手术治疗。患者采用臂丛麻醉，取仰卧位，肩关节外展60°～90°，屈肘90°。使用牵引架与牵引网套进行牵引。关节腔注入生理盐水充盈。采用4-5
6U 入路，入路及6R 和（或）横行切口3mm 至真皮下，蚊式钳钝性分离至关节囊，避开肌腱、血管，钝头
套管针插入关节腔内，拔出针芯，可见有盐水自套管溢出。置镜观察，明确损伤类型。对于ⅠD 型TFCC 损伤，先以刨刀新鲜化TFCC 裂口创缘，磨钻将裂口对应的桡骨乙状切迹处软骨磨掉一部分，直至露出渗血或脂肪滴溢出的骨面。以直径1.5mm 克氏针于骨面处向桡骨桡侧钻孔，经皮钻出。至少2个骨孔。利用带线长针，分别于TFCC 撕裂缘尺侧3mm 处由上表面穿入下表面，再由骨孔穿出腕桡侧皮肤。切皮肤小切口，分离至骨膜，潜行找到缝线两端，拉紧后于骨膜外打结固定。同时由关节镜监视TFCC 裂口闭合情况。若TFCC 撕裂缘与桡骨乙状切迹紧密接TFCC 恢复触，“蹦床效应”，则缝合完成。关节镜下检查是否存在松弛的腕骨间韧带，可利用射频皱缩松弛韧带，以恢复韧带张力，增加关节稳定性。冲洗关节腔，皮肤切口以伤口贴膜闭合。1.3术后处理
术后患者以功能位石膏托固定腕关节，固定时间为6周。拆除石膏托后进行功能锻炼。首先是3周
3周后逐步开始主的被动活动以增加关节活动度，
1资料与方法
1.1一般资料
收集2006年8月～2010年5月在关节镜下确诊的13例腕关节ⅠD 型三角纤维软骨复合体损伤病例。其中，男8例，女5例；年龄17～35岁，平均26.6岁。5例患者为运动损伤，左腕7例，右腕6例。4例患者为搬抬重物时损伤，4例为摔倒时腕关节撑地受伤。主诉均为腕尺侧疼痛，活动时加重。所有患者均经MRI 诊断为TFCC 损伤。1.2手术器械和方法
1.2.1器械本组患者均采用直径2.7mm 、30°广角关节镜、冷光源、摄像成像系统、腕关节刨削刀、射频、腕关节镜手术专用器械等。
1.2.2手术方法所有患者均由同一医师完成关节
2011-07-10收稿日期：
[通信作者]王大平，E-mail ：[email protected] ；E-mail ：[email protected] 欧阳侃，*基金项目：深圳市科技计划立项资助项目（No.200902046）
第12期ⅠD 型三角纤维软骨复合体损伤的关节镜下修复彭亮权，等：
图1ⅠD 型TFCC 损伤图2桡骨尺侧缘钻孔
图3缝合针缝合TFCC 创缘
BED-到了狗的TFCC 无血管区裂伤后的完整愈合，
NAR 等[6]采用克氏针将桡侧缘撕裂的TFCC 钉于桡TRUM BLE 等[7]、JANTEA 等[8]骨，取得了较好的疗效，
学者先后报告了ⅠD 型损伤修复治疗，均取得了优良效果。FELLINGER 等[9]使用T 型铆钉修复TFCC 桡侧撕裂，能够获得较好疗效。笔者认为，对于TFCC 桡侧撕裂，缺乏血供影响愈合是毋庸置疑的，
图4缝线穿入
图5缝合完毕
动功能锻炼。
2结果
术后随访时间为7～33个月，平均随访时间为
15个月。全部病例均能恢复正常生活、工作，术后随
Brien 功能评定方法进行评定，访采用Green-O ’优11例，良2例。
但可以创造条件来改善局部血供。笔者通过新鲜化
裂口创缘，利用篮钳、磨钻去除桡骨对应缘的部分软骨，暴露软骨下骨粗糙面，可以达到改善血供的目的，有利于TFCC 缝合后的愈合。
ⅠD 型损伤修复的技术难点在于如何将桡侧撕裂缘与桡骨尺侧缘紧密缝合固定。BEDNAR 等[6]采FELLINGER 等[9]使用T 型铆钉进行固定，用克氏针，
笔者认为都有材料的局限性，难以普及推广。笔者倾
向于采用SAGERM AN 等[10]介绍的办法进行缝合。以直径1.5mm 克氏针桡骨尺侧向桡侧钻孔，经皮钻出。利用带线长针，穿过TFCC 后，再由骨孔穿出腕桡侧皮肤，骨膜外打结。这种术式的难点在于缝针穿过TFCC 后，进入骨孔是不可见的。这需要术者精细的操作和敏锐的触觉来感知缝针是否穿入骨道。提高成功率的方法有：利用克氏针钻取较多的骨道；采用较粗的克氏针钻孔；有足够多正常TFCC 组织的情况下进针尽可能靠近创缘。但在实际经验中，采用同一入路钻孔、进针缝合，可以尽可能的保证二者行进角度一致，缝针盲穿入骨道，并不是非常困难。即使前后两针同时穿入同一骨道，也可以通过打结时，打出直径较大的结团，令其不能进入骨道也能达到固定目的。
本术式可能产生的并发症为桡神经腕背支的损伤，本组患者中有2例患者出现术后虎口背侧、拇指
1例为烧灼感疼痛，另1背侧部分区域的感觉障碍，
例为麻木。均于术后3个月恢复正常。
笔者估计为
3讨论
TFCC 损伤是腕尺侧疼痛的重要病因，还常常引起下尺桡关节和尺腕关节不稳。对TFCC 损伤的分型主要采用Palmer 分型。分型的目的在于制定治
ⅠA 及ⅠD 型因损伤位于缺乏血疗方案，一般认为，供的“白区”，无愈合能力，手术多采用清理，修整。而
ⅠB 、ⅠC 损伤部位血供丰富，手术治疗多采用缝合修复[1]。
ⅠD 型损伤是指TFCC 由桡骨附着处的撕裂，BEDNAR [2]、M IKIC [3]及黄继锋等[4]对TFCC 血供进行研究TFCC 的内部血管分布研究结果显示TFCC 的周边约占20%区域（桡侧缘除外）有血供，中心及桡侧缘占80%区域无血管。TFCC 无血管区损伤后的愈合是不可想象的，只能以清理的方式进行治疗。但随着对解剖和损伤模式的不断加深认识，有学者认
MIKIC 等[5]观察为ⅠD 型损伤也有修复愈合的可能。
中国内镜杂志第17卷
克氏针钻取骨道穿入软组织后造成的损伤。钻孔时选择较好的出针位置，出针角度；钻穿骨道后放慢转速；打结时尽可能于骨膜表面进行，避免绑入较多的软组织，都可以减少这种并发症的出现。
TFCC 的抗张强度因为缝合组织的距离有限，有限，术后不宜过早的开始功能锻炼。术后以石膏管
型固定6～8周是非常必要的。只有等TFCC 本身愈合牢固，才可以进行循序渐进的功能锻炼。
TFCC 损伤的患者常常合并有腕关节内、腕骨间韧带的损伤，同样影响了腕关节整体的稳定性，术中应进行探查。桡舟头、桡月长、桡舟月、尺月、尺三角等韧带及部分近排腕骨间韧带均可在关节镜下良好显现。若发现韧带损伤松弛，镜下通过射频技术可以令韧带皱缩，恢复一定的张力，取得良好的治疗效果[11]。
ⅠD 型损伤修复愈合可以通过术后行关节造影进行验证，但遗憾的是，本组患者术后疼痛缓解，功能良好，均不同意行关节造影检查。仅能通过Green-O ’Brien 功能评定方法进行评估，疗效优良。
参
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（上接第1327页）
复快、术后并发症少等特点，有的放矢的围手术期处理，特别是注意：术前心里支持、术后病情观察处理、营养支持及功能锻炼。不仅能减少并发症的发生，而且能促进患者全身功能尽早康复，是手术成功的关键因素之一。
参
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