前进论坛2008·5 QIANJINLUNTAN 卫生人员合理待遇的有效机制。 一、在世界各国,医生属于 医药卫生体制改革是新一届 目前公立医疗机构公益性不突出, 中等收入的阶层。我国医护人员 政府在社会建设领域中致力于保 而市场化程度还不够。在这样的 的收入标准也需相关部门在政策 障和改善民生目标的一项重要举 条件下,医疗机构只能靠“以药 层面上予以明确,医护人员所应 措。其改革效果与每个国民的基 养医”和其它医疗收入来维系其 享有的收入的平均水平应高于其 本待遇密切相关,故广受社会各 生存与发展。当然,医护卫生人 他同年资技术人员,以调动医护人 阶层关注。因此,医药卫生体制 员合理待遇也只能靠这样的机制 员工作积极性,吸引一流人才进 改革方案在其顶层设计和系统考 来提供。但是,这又违背公立医 入医学领域。 虑方面一定要全面周密,要充分 疗机构的公益性原则。因此,目 二、修改《医师法》,为医生 贯彻科学发展观的战略思想,要 前公立医疗机构缺乏解决医护卫 执业通过良好的法律环境。《医 坚持统筹兼顾的原则与方法。国 生人员合理待遇的有效机制。 师法》中对医师责任规定得多, 务院已经制定了一个医药卫生体 三是国家缺乏针对解决医疗 而在医师权利方面显得过于笼统 制改革的初步方案,将向社会各 卫生民生问题方面的改革基础 和单薄。应该组织有关专家研讨, 界公开征求建议与意见。我们认 与经验的积累,使老百姓对医 进一步修改与完善《医师法》,为 为,广大医疗卫生人员是实施和 改的高期望值与改革的基础薄 医生执业提供有效的法律保障。 推进医药卫生体制改革的主体队 弱之间的矛盾日益凸现。我国 三、卫生部门通过大众媒体 伍,其参与医改的积极性和主动 在经济改革与发展方面取得了 客观分析医患关系,通过宣传让 性事关改革的成败。因此,医药 举世瞩目的成就,并积累了丰富 社会各界了解疾病与诊疗过程的 卫生体制改革方案制定要充分考 的经验。相比之下,在事关民生 一般规律,提高社会公众对医学 虑到如何调动广大医疗卫生人员 问题(尤其是医疗卫生)的社会 常识和医疗工作的科学认识,为 的改革积极性。 建设方面,因问题积累多且较复 改善医患关系营造良好的舆论氛 从调动广大医疗卫生人员改 杂,改革起步晚且基础差,方面 围。 革积极性的角度分析,目前存在 涉及广且系统性强,总体而言, 四、建立以提供优质医疗卫 一下三个方面的问题: 国家目前针对解决医疗卫生民生 生服务为核心指标的医疗卫生人 一是医患关系紧张,医护卫 问题方面的改革基础十分薄弱, 员绩效考核机制和奖惩措施,把 生人员执业环境恶化,权益保障 并且缺乏成熟的经验。另一方 奖金、职称等与优质医疗卫生服 水平低下。在现有医药卫生管理 面,百姓对医疗卫生体制改革的 务挂钩,对败坏整体医护人员形 体制和运行机制的条件下,患者 期望值很高,普遍存在着通过医 象的医疗卫生人员处于吊销、取 不满意现有医疗保障和医疗服务 改就能解决“看病难、看病贵” 消执业资格的重罚。 水平与质量,医护卫生人员的执 的认识。老百姓对医改的高期望 【作者:农工党中央副主席, 业环境日益恶化,其权益缺乏政 值与改革的基础薄弱之间的矛盾 中国医学科学院副院长】 策和法律上的保障,医患关系的 日益凸现。 (责任编辑丁灿辉) 紧张程度已达历史最高水平。 针对以上问题,向有关部门 医改要充分调动医卫人员的积极性 二是医疗机构缺乏解决医护 提出以下建议: 何维 4 8中国医疗前沿2008.1 对医改的讨论都隐然可以嗅见这种气 文/符策慧 息。 在目前备受关注的医改进程中，医 在2007年，终于掀起了对这一前提 生应该扮演怎样的角色？ 的合理性、有效性的质疑。 这在以往是一个被漠视的问题，或 “医改和医生到底应该是怎样的关 者更准确的说，在很多人的潜意识里， 系？”国务院法制办公室教科文卫法制 这根本就不成为一个问题。之所以要改 司副司长宋瑞霖在2007年9月召开的第 革，就是因为医疗行业已经积重难返， 三届中国健康产业高峰论坛上抛出了这 医院已经成为逐利的场所，医疗费用逐 个他认为“很重要的问题”，实际上不只 年升高、药价虚高，而医生开大药方、过 是医改，即便在平时，在我国的人事管 度检查，甚至回扣、红包等等。在这种 理模式中，医生也都只是“被管理的对 判断下，医生显然只能是医改的主要对 象”，“我让你做什么，你就只能做什 象，医改就是要设计出诸多防范措施， 么”。宋瑞霖坦言，很多卫生政策从来没 严防医生“榨取”患者——这几乎成为 有考虑过这些作为人力资源的医生他们 一个默认的前提，虽然没有明确地表达 的所思所想，因此政策出了北京往往就 出来，但是从这两年的许多改革尝试、 要打一半折扣，到了地方上再打一半折
扣，到了院长的桌上，基本就难以发挥 什么作用了。因而要改变这种状况，必 须极大地调动医生的积极性，最大限度 地保护和提高医生的合法权益。
“我们不应该让医生成为利益的对 抗者，而应该成为利益的参与者和调整 者。”宋瑞霖直截了当地表示“，我的观 点是，无法调动医生积极性的任何改革 方案都会有失败的重大风险。”
此中道理是很明显的，如果是医改 是一场艰苦的战争，那么在第一线参与 战斗的正是医生。“如果战士不理解这 场战争，那么我们的战争蓝图设计得再 好也无济于事！”
实则，宋瑞霖所提出的正是在医改 中，医生的主体性的问题。由于医改被 认为是最重要的民生大事之一，在以往 的改革尝试和医改讨论中，我们往往极 度强调患者的利益——患者的利益自然 是第一位的，但是这并不意味着医生就 是对立面、敌人，可以被忽视甚至挤压 （顺便说一句，正是这种把患者和医生 对立起来的心态在一定程度助长了医患 关系越来越紧张的态势）。实际上，医生 也是医改的主体。医改保障患者利益， 同时也要保障医生的权益。回扣、红包 等毕竟只是部分人的行为，就全体医务 工作者而言，他们也是扭曲的制度与激 励机制的受害者。
如果总是着眼于用各种措施来防 范、限制医生，这仍然是将医生视为工 具，而非有主观能动性的人。即使能够 把各种不良现象都防范住了，但医生最 后也没有积极性和热情真正服务好患 者，那么医改恐怕仍是难以成功。因此，应该最大限度地调动起医生的积极性， 同时把对医生的激励方向与患者的利益 协调一致，从而医生在主动有效地为患 者服务的同时，还能保障自己的利益， 这才是我们需要的医改。
医生们也意识到了这些问题，同样 在2007年发出他们的声音。
“我们要从改革的对象变成改革的 参与者。”四川大学华西医院院长石应 康在11月份举行的一个论坛上表示。 “我们也想参与医改，不仅是利益 攸关，还因为我们有这样的责任与情 怀。”宁夏医学院附属医院院长杨银学 则这样表示（《南方周末》）。
医生主体性的重提，可以说是2007 年可喜的现象之一。对于2008年来说， 接下来的问题是，如何去保障并发挥医 生的主体性地位。
有评论指出，医生不应该成为“沉 默的大多数”，而要发出自己的声音。确 实，医生应该发出自己的声音，不过应 该是作为一个群体而来表达，发出声 音。倘然只是个人式的，在论坛、会议 或媒体上表达一些观点，其实无力影响 医改进程，也无力改变大众观念。 正如北京理工大学教授胡星斗此前 所言，“改革在本质上是利益调整和重 新分配，不管知识水平、专业水准如何， 每个相关的利益群体都有权知晓（改革 方案以及进展）并表明自己的态度。” 医生应发挥其群体性力量，比如可 以成立行业组织或工会，对内通过自律 等方式来约束医生自身行为，对外则代 表医生群体利益，向政府、公众、舆论表 达自己的态度。如此，一方面可以促使形 成“医生也是医改的主体”等社会共识， 另一方面可以更多通过群体力量而影响 医改进程，维护医生应有的权益。 医生：被医改遗忘的主体
论医生的双重角色及其激励相容 陈晓阳① 杨同卫①
摘要:在医患关系中,医生充当着双重角色,不仅作为患者的代理人或顾问为患者利益着想,同时也作为医疗服务的提供者
为自己的利益着想。在这种双重角色下极易发生供者诱导需求,并进而导致过度医疗与医疗费用的上升。因此,有必要在
支付机制、成本费用约束和外在监督等方面实现对医生的激励相容,以规范医疗行为,切实降低医疗费用。 关键词:双重角色;诱导需求;过度医疗;激励相容
中图分类号:R-05 文献标识码:A 文章编号:1002-0772(2006)02-0027-03
A Study on Doctor’s Dual Role and It’s Incentive Compatibility CHENXiao-yang, YANG Tong-wei.Medical Ethics Depart-
ment of Medical School, Shandong University, Jinan250012,China
Abstract:In the doctor-patient relationship, doctor is playing the dual role, namely not only considers patient benefit as patient’
s agent or consultant, but also strives for own benefit as the medical service. It is frequently to occur supplier-induced demand un-
der this kind of dual role, and lead to over treatment and the medical expense rise. Therefore, it is necessary to
realize incentive
compatibility in aspect as payment mechanism, cost expense restraint, external surveillance and so on to standard medical behavior
and reduce the medical expense.
Key Words:the dual role;the supplier-induced demand;over treatment;incentive compatibility
当前适宜技术与诊疗最优化问题是学术研究的热 点和前沿[1-3]。备受研究者们关注的是:为何最优诊 疗屡屡被过度医疗所驱逐,适宜技术屡屡被利益所打 败;为何适宜技术难以推行,医疗费用节节攀升。本文 尝试性地运用医生双重角色理论对以上问题进行研究, 并运用激励相容理论探讨规范医疗行为、切实降低医疗 费用的途径。
1 医生双重角色理论
医生双重角色理论是说,医生在医患关系中充当着
相互冲突的双重角色。一方面,在以诚信为基础的医患 委托代理关系中,医生以病人利益代理人的身份向病人 推荐治疗方案;另一方面,在以利益为基础的医患交易 关系中,医生以医疗服务供给方的身份从病人身上取得 相应的经济利益。
如所周知,在一般消费品市场上,具有不同知识程
度的消费者挑选他们所希望的货物和劳务。然而在医 疗方面,由于供方和需方之间存在严重的信息不对称, 如进什么医院或接受何种形式的治疗,不全是由患者决 定,而是经过患者选择医生,最终由医生做出选择和决 定。也就是说,患者将选择权让渡给医生,形成“委托
———代理”关系(Harding A & Preker A. Innovations in Health Care Delivery: Organizational Reforms within the Public Sector presented at Conference in Guangzhou,Chi-
na. April 1999.);然后,医生根据所了解的患者的经济 状况与医疗需要,代表患者做出决定,就如同患者若具 有同样医学知识也会做出同样的决定[4]。
在医疗活动中病人来到医院付款挂号,便与医方达
①山东大学医学院医学伦理学研究所山东大学人文医学研究中
心 山东济南 250012
成契约,委托代理关系宣告成立。病人性命相托并根据 医院的要求支付费用、给付报酬。但是如今医疗保健服 务早已不仅是济世的手段,同时也是谋利的工具,医院 经营者,药品、保健品生产和推销商,医疗器械生产厂 家,都将目光聚集到医疗服务这个有利可图的行业上 来,并以此谋求最大限度的利润。所以,医生在给患者 医嘱治疗时,不仅作为代理人或顾问为患者利益着想, 而且也作为医疗服务的提供者为自己的利益着想,为自 己所代表的利益集团着想,医生所担当的双重角色因而 得以确立。
2 医生双重角色可能导致的诱导需求与现实危害 医疗服务市场有需方被动而供方垄断的特殊性,医 生在双重角色下可以创造额外需求,也就是供方诱导需 求。研究者们曾尖锐地指出:在一个医生和患者拥有同 等充分信息、或者医生总是像一个善意代理人一样只关 注患者福利的世界里,供者诱导需求不会发生;而医生 正是作为患者的代理人和医疗服务提供者的双重角色 利用了“信息缺口”使诱导需求成为可能[5]。正是由于 供者诱导需求的存在,使得过度医疗成为可能,使得医 疗费用节节攀升。
以山东省为例,2000~2005年,在医疗机构数、床
位数和卫生技术人员数逐年提高的情况下,单纯性病种 的治疗费用也在不断上升。表1显示了2000年与 1995年相比单病种医疗费用的增长情况。
根据供求规律和技术进步规律,对于单纯性病种而 言,随着医疗技术的发展和供给的增加,医疗服务价格 应该降低。但是所调查的六种疾病的治疗费用都在上 升,最大上升比例为城市医院胆结石和胆囊炎的治疗费 用,五年上升了136.36%,最低上升比例为县医院前列 腺增生的治疗费用,上升比例为26.65%。考虑到物价 医学与哲学2006年2月第27卷第2期总第302期
Medicine and Philosophy,Feb 2006,Vol.27,No.2,Total No.302 27
因素,2000年相对于1995年物价指数为109.3%,仅仅 上升了9.3%。可见,其中绝大部分的医疗价格上升是 不正常的,可以推断为与供者诱导需求有关。
表1 2000年与1995年相比单病种医疗费用增长情况 病种医院类别1995年(元) 2000年(元)增长比例(%) 胃恶性 肿瘤
城市医院1998.26 4215.13 110.94 县医院1585.63 2460.90 55.20% 结肠恶 性肿瘤
城市医院2754.11 4817.78 74.93 县医院1838.18 2372.15 29.05 子宫良 性肿瘤
城市医院1242.73 2776.12 123.79 县医院1041.26 1732.13 66.35
阑尾炎城市医院845.13 1872.34 121.54% 县医院840.78 1189.15 41.43 胆结石、胆 囊炎
城市医院1312.95 3103.33 136.36 县医院1156.88 1803.19 55.87 前列腺 增生
城市医院1286.98 4198.73 226.25 县医院1726.79 2186.96 26.65
资料来源:山东省卫生厅山东省卫生统计资料。 关于供者诱导需求问题,Reinhardt Uwe W.(1989)
曾断言:“显然,医生诱导需求这一问题直指当今卫生政 策的要害,那就是,对于卫生保健内部的资源配置的足 够控制力来自需求方还是来自对提供方的管制。”[6]本 文认为,医疗活动的特殊性,决定了患者不能诊疗自己 的疾病,而必须通过医生来进行。这实际上是医患之间 在信息不对称状态下所达成的委托代理关系,是掌握较 多信息的代理人(医生)与掌握较少信息的委托人(患 者)之间的博弈。为了让充当双重身份的医生真正忠实 于患者的利益,切实消除诱导需求,降低医疗费用,必须 在机制设计上实现对医生的激励相容。 3 实现对医生激励相容的途径
按照信息经济学理论,在委托代理关系中,最突出
的两个组成要素是冲突的目标和分散的信息。目标冲 突是指委托人和代理人各自有自己的利益要求,其间蕴 涵着发生冲突的可能性。
在医患委托代理关系中,这种目标冲突的存在正是 源于医生所充当的双重角色。信息分散是指代理人往 往具有委托人所不知道的信息,这也常常被称为不对称 信息。在医患委托代理关系中信息不对称尤其显著。 在委托代理关系中由不对称信息带来的核心问题就是: 如何在委托人不掌握一些信息的情况下使代理人按照 委托人的利益目标行动。激励就在此时发挥作用——— 委托人给予代理人以激励,让他们按照委托人的利益目 标行动。为了保证激励方案的有效性,需要方案满足两 个约束条件:参与约束和激励相容约束。参与约束即代 理人从接受合同中得到的期望效用不能小于不接受合 同时能得到的最大期望效用[7]。激励相容约束简单地 说,就是要求无论代理人的私有信息如何,代理人按照 委托人所希望的那样行事的话则代理人得到的支付最 大。[8]相对于参与约束,激励相容约束更为关键,在实 际操作中更为复杂和困难。
借鉴激励相容原理,推行适宜技术,降低医疗费用 的根本途径在于:在患者和医生之间构建激励相容机 制,使医生无论如何行动、无论在信息上如何占优,都只 有在忠实和维护患者利益的状态中才能够获得最大的 利益。本文在支付机制、成本费用约束以及外在规范监 督三个方面提出设想与建议。
3.1 设计激励相容的医疗费用支付机制
医疗费用支付机制包括支付方式、支付时机等。不 同的支付方式将对医疗服务提供者产生不同的激励与 约束,见表2。
表2 不同支付方式对医疗服务提供者的影响 支付方式对医疗提供者决策与成本的影响
按项目支付对医生没有约束作用,常常产生诱导需求与过度医
疗,激励不相容
按病种支付对医院费用产生约束作用,但也可能导致住院日下降和检查治疗不足导致质量下降
按床日支付对医院成本产生约束,但也可能产生延长住院日和降低日常服务质量等难以预见的情况 按人头支付可以有效地控制过度医疗,但也可能走向另一个极端———治疗不足
总额预算可以有效控制医疗费用,但服务质量可能下降 薪金制可以消除过度服务或者服务不足的激励,但可能导致效率下降,服务水平降低的道德风险
对提供方医疗费用的支付时机也将对提供者是否 有控制费用的动机产生影响,即对提供者费用的支付是 采取后付制还是预付制,将影响其医疗费用的支出水 平,进而对医疗保险费用的控制产生不同的作用。如果 采取前瞻性支付制度,即在年初确定支付费率,而不考 虑治疗的实际成本,将激励提供者尽可能地提高效率, 设法压缩每一名住院患者的成本,以获取更多的结余。 相反,如果在年末即采用回顾性的支付方法,那么,支付 费用就可能取决于医院对每一名患者的实际花费,则会 刺激提供者想方设法地增加成本基数,以获取年终更多 的补偿,在通常情况下预付制比后付制方式更鼓励医院 提高效率,可以相对地更节约费用。
根据国内外的实践经验,基于我国目前的基本情
况,在医疗费用支付方式选择上,必须改革单一的按项 目付费的支付方式,根据医疗服务的多样性综合应用多 种支付方式。比如对于社区医疗服务可以采用按人头 付费的办法;对于特殊的疑难疾病采用按服务项目付费 的办法;对于诊断容易明确、治疗方法相对固定的病种 实行按病种付费;对于床日费用变动较小、床位利用率 高,难以通过延长住院天数来增加费用的疾病,采用按 床日费用付费的办法。
3.2 建立激励相容的费用约束机制
建立对医疗服务提供者的合理的费用约束机制,将 能有效地提高医生的费用意识,减少不适当用药和不必 要检查。
从限制医疗服务提供量出发,有以下两种可供选择 的费用约束机制:第一,医疗经费预算包干。这是指医 疗保险公司作为需方的总代表对医院年度内的医疗经 费实行预算包干制,超支不补或按比例补偿,结余归医 院。这种激励措施将极大地调动医院科学、合理使用医 疗资源、降低医疗成本费用的积极性。(下转第34页) 医学与哲学2006年2月第27卷第2期总第302期 28 Medicine and Philosophy,Feb 2006,Vol.27,No.2,Total No.302 所当然’”[7]。
关于探索精神,科学就是探索未知。“非典”作为突 如其来的一场未知的疾病,它的病原体是什么?传播途 径是什么?医学就是在探索未知———获得已知———探 索新的未知中前进的。关于团队精神,当代科学研究往 往需要科学家结成团队才能攻克难关。2003年中国本 是“SARS大国”,许多科学研究机构也开展了研究,但 令人遗憾的是,主要研究成果却被外国科学家取得。内 中除了科学研究水平的差距之外,还在于中国许多科学 研究机关彼此互相封锁,缺乏团队精神。
由此可见,医学科学精神强调的更多的是一种科学态
度。中国疾病预防控制中心流行病学首席科学家曾光曾 经讲道:科学家有两种,一种是在捍卫科学,一种是在捍卫 自己的学说,前者是在科学的大海中寻找和求证,而后者 只是在自己的渔网中寻找和求证。因此,真正的科学精神 是以怀疑、平等、多元、开放、互动为特征的。
所谓医学人文精神,就是倡导尊重人、爱护人,人人享有生命权、健康权。医学不仅要解除病痛,还要给人以良好的生命质量和生活质量。医学发展只有本着以人为目的,以科学技术为手段,医学发展才是“科学发 展”。笔者以为,这是符合温家宝总理在党的十六届三 中全会提出的“科学发展观”的思想内涵。 灾难医学这个特殊视域凸显的恰恰是科学精神与
人文精神的有机统一。反观重大的灾难史,我们发现虽 然出现的灾难各不相同,但灾难背后反映的问题往往出 奇的相似,即人类在对待自身生命的历史长河中经历了 从神性的蒙昧到人性的全方位关怀的辩证开放过程,这 是一条理想性的没有尽头的具有美学悲剧性色彩的艰 辛探索之旅。 参考文献:
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作者简介:赵美娟,副教授,从事以博士生为对象的医学人文方面的教学 与研究工作。
收稿日期:2005-06-14 (责任编辑:赵明杰)
(上接第28页)第二,资金预算限制,即采取资金总预算 限制的方式来规范医疗行为和控制医疗费用。意大利、 丹麦、英国等许多国家都以这种方式控制医疗费用的上 涨。例如,丹麦规定医疗费用超出预算范围15%的部 分,将在下一年度的经费预算中扣除。
按照上述思路,国家可以根据疾病的种类,规定医疗
费用的最大增长幅度,规定药品收入和医疗收入的比例, 规定非基本药物所占的最大比重,对于超出的部分保险公 司可以拒绝支付,自付费病人可以拒绝支付等等。 3.3 实行激励相容的外在规范与监管机制
在合理支付机制、建立费用约束机制的同时,还可 以通过外在规范与监管机制加强对医疗服务提供方的 激励与约束。比如,(1)通过制定和实行基本诊疗规范、
用药规范,来约束提供者的医疗服务行为和医疗费用支 出水平。根据用药规范对每位医师诊疗病人的用药及 其费用的合理性进行审核,与其工作业绩、奖励等联系 起来。(2)建立一个由病人及其家属、医学专家等多方 人士组成的医疗质量评估组织,根据病人的反应、医疗 服务量、服务态度、医疗质量等多方面因素对医疗服务 进行评估,并根据评估结果实行相应的经济奖惩。(3) 将医疗费用控制结果作为医院绩效考核的主要指标,并 与医院主要负责人的业绩直接挂钩,以强化责任人控制 费用的责任意识。一旦发现违规行为,即对之进行罚 款、取消定点医疗服务资格等处罚;对出现违规行为的 医生等医务人员个人,也可进行罚款和吊销执业资格等 处罚。 参考文献:
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作者简介:陈晓阳(1955-),男,博士、教授,山东大学人文医学研究中心主任,山东大学医学院医学伦理学研究所所长。
收稿日期:2005-12-13 (责任编辑:张 斌)
医学与哲学2006年2月第27卷第2期总第302期 34 Medicine and Philosophy,Feb 2006,Vol.27,No.2,Total No.302