易行律师事务所 李圣
写在课前的话
为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定医疗事故处理条例。处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则。通过此课件学习，使学员充分掌握医疗事故处理条例的相关内容。
医疗事故处理条例是规范医疗机构和医务人员在医疗活动当中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，或者是没有按照诊疗规范常规进行操作造成患者人身损害的事故的法规条例。
（一）适用的范围
《医疗事故处理条例》适用的第一个范围是医疗机构，医疗机构必须要有合法的营业执照；第二个范围是医务人员，也就是说医务人员要具备专业的医务人员的资质；第三个适用的是违反诊疗规范常规造成患者人身损害的事故。
（二）不适用的范围
《医疗事故处理条例》也有一些不适用的范围，就是《医疗机构管理条例》第28条和《医疗机构管理条例实施细则》第81条规定的两种情况：第一种情况是医疗机构使用非卫生专业技术人员从事专业的医疗活动；第二种情况就是医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动，出现此类情况按照使用非卫生专业技术人员进行处理。这两种情况是涉嫌非法
行医，在《医疗事故处理条例》中有一个明确的规定“涉及非法行医的，不属于医疗事故处理调整的范畴，可以向人民法院直接起诉”。
医疗事故处理条例针对的是具有合法营业执照的医
疗机构和具有行医执照的医务人员。如果是没有行医执
照的小诊所或一些非法医生造成的医疗事故应该如何处
理？
（一）医疗事故预防与处置要求
在医疗事故的预防和处置方面，有最基本的五点要求：第一，严格合法职业，遵守诊疗护理规范常规，这是最核心的内容；第二，接受患者对医疗机构或者是医务人员的投诉，积极的处理（解释、汇报），包括向科室主任、向上级领导进行汇报，向患者或者是患者的家属进行积极的必要的解释。因为我们在处理医疗纠纷当中发现很多的医疗纠纷最开始、潜在的原因都有医患双方沟通不够的情况，导致中间双方产生的误会增大，甚至产生一些敌意；第三，要求每一位医务人员书写完整的病历资料，并妥善保管所有的病历资料；第四，履行告知义务，充分实现患者和患者家属的知情权；第五，发生或者发现医疗过失行为，采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
在《医疗事故处理条例》中规定了几种12小时内必须向卫生行政主管部门进行报告的事故：第一，导致患者死亡或者可能有二级以上的医疗事故；第二，导致三人以上的损害结果。比如，医疗机构使用了某一种药物，造成同病房有3 个、5 个甚至更多的患者出现损害症状，最后查清这种药物超过了保质期限，这种情况应当积极向卫生行政主管部门报告；第三种就是法律规定的其他情形。
（二）患方有权封存和复印的病历
1.患方有权封存的病历
几乎所有的医疗纠纷发生以后患方都会要求复印病历、封存病历，那么我们作为医疗机构应当非常地清楚患者有权复印哪些病历，有权封存哪些病历。患者有权要求封存的病历包括：患者死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。患方可以要求封存病历资料的复印件，由医疗机构保管。
2.患方有权复印的病历
患者有权复印或者复制客观病例包括：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。患者要求将主观病历复制带走目前是缺乏法律依据的。
（三）实物的封存、启封和保管
疑似输血、输液、注射药物等不良反应引起的纠纷，如怀疑该血液存在问题，应通知提供血液的专门机构派人到场进行封存。应在医患双方同时在场情况下，进行封存或启封。封存的现场实物，由医疗机构保管。如涉及到药物需检验，也应由医患双方共同指定有检验资质的机构进行检验，如双方不能协商一致，应由卫生行政主管部门指定。对于疑似输血出现的不良反应，如果怀疑该血液存在问题，应当通知提供血液的专门机构派人到场进行封存。
（四）病历的管理
1.住院病历基本要求
根据目前的法律规定，发生医疗纠纷以后，要求医疗机构举证证明自己的医疗行为和患者的损害结果不构成因果关系，这种举证责任依赖的证据材料的基础就是病历。在法庭上对病历的要求非常严格，最基本的两点就是真实性和完整性。
在日常的诊疗活动中，对病历最基本的要求：第一，要及时完成，这是最基本的要求；第二，急诊病历在抢救结束后6小时应当积极进行补记，并且对补记要注明；第三，严禁涂改、
伪造、隐匿、销毁、抢夺病历；第四，检查化验单或者是各项检查报告应在出具后24 小时内归入病历。
在抢救病人后，医生忘记在病历上补记抢救过程，
结果造成医疗纠纷。这种情况发生的原因是什么？医生
应该如何避免这种医疗纠纷的发生？
2.门诊病历的书写
对于门诊病历要做到病员挂号登记， 病历编码一人一册，门诊病历页码齐全，医生急诊登记等。
3.住院病历的管理
住院病历的管理要做到：第一，住院患者的病历存放于病历架中，医务人员在使用后应当及时归位，不能随意摆放在办公桌上甚至是患者的病床上；第二，出院患者的病历应当在患者出院后及时归档装订，集中、统一保存与保管，施行借阅归还登记制度。
（五）尸检的法律问题
患者死亡后，尸检应由医务人员主动向家属提出征求意见，并将家属的意见如实的记录在病案中。如果家属拒绝尸检，应由家属签字为证；如果家属同意尸检，应由家属和医疗单位双方另填写尸检同意书；如果家属拒绝表态或拒绝签字，在场人员应当如实记录并签名；尸检应当在48小时内进行，具备冻存条件的可以延长至7日内；死者尸体在医疗机构存放时间一般不超过两周，逾期不处理的尸体经过医疗机构向所在地的卫生行政主管机构批准汇报，并报经同级公安机关备案以后由医疗机构按照规定进行处理。
（一）医疗事故内部处理
内部处理就是医院内部进行医疗纠纷或者是医疗事故的处理程序。在发生医疗纠纷后，建议医务人员向科室负责人进行报告，科室负责人再向质控部门或者是专门的质控人员进行报告，质控部门和质控人员限期进行调查。调查后，有必要向本医疗机构的负责人进行报告，还要向患者方进行通报解释。
（二）医疗事故外部处理
医疗事故出现后，也可采取外部的处理程序。出现医疗纠纷以后，患方或者医疗机构均可以向卫生行政主管部门进行申请处理，也可以双方协商。若协商不成可共同委托相应的医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，如果对市级的医疗事故技术鉴定结论不服可以在15 日内向省级的医疗事故鉴定机构申请鉴定。如双方经过协商或者是经过鉴定以后仍然无法达成一个最终的协商调解意见，患方可以向人民法院起诉。
（一）鉴定程序
现在绝大部分医疗纠纷都需要通过专业的医疗事故技术鉴定，这种鉴定的程序是委托形式。鉴定可以是双方当事人协商一致共同委托；也可是双方或者是某一方报至卫生行政主管部门，由卫生行政主管部门进行委托鉴定；还有就是患者这一方起诉至人民法院，由人民法院来委托相应的医疗机构进行鉴定。
鉴定机构受理后应在5 日内通知医患双方提交相应的证据材料或者是答辩材料陈述材料。当事人接到通知后应在10 日内提交鉴定材料、书面陈述材料。鉴定机构收到当事人提交的材料后，应在45 日内做出相应医疗事故鉴定。如果一方对医疗事故鉴定结论书不服，可以在15日内向上一级医疗事故技术鉴定部门提起再次鉴定。
（二）鉴定专家的回避
在鉴定中，涉及到一个和人民法院开庭类似的情形，那就是鉴定专家的回避。有三种情况鉴定专家应当回避：第一，医疗事故责任当事人或者当事人的近亲属是专家，可以请求回避；第二，于医疗事故的争议具有厉害关系的专家；第三，与医疗事故责任当事人存在其他关系可能影响公正鉴定。这种鉴定回避的申请可以是口头也可以是书面的。
（三）医疗事故的等级
目前，《医疗事故处理条例》将医疗事故的等级分为四级： ①一级医疗事故：患者死亡或重度残疾。② 二级医疗事故：中度残疾，组织器官损伤导致严重的功能障碍。③ 三级医疗事故：轻度残疾，组织器官损伤导致一般的功能障碍。 ④四级医疗事故：明显人身损害。
（四）医疗事故赔偿
1.考虑因素
医疗事故处理中无论是人民法院开庭审理还是医患双方自行协商解决，在赔偿方法应当考虑下面几种因素： 医疗事故鉴定的等级，医疗过失行为和患者损害结果之间的责任程度及损害后果和患者所患疾病间的关系。
2.赔偿项目
医疗事故的赔偿项目涉及到11项：①医疗费。这种医疗费是指发生医疗纠纷以后，也就是说发生医疗过失行为以后由此产生患者这一方医疗费的增加部分，而不是指在发生医疗纠纷或者是医疗过失行为之前所产生的医疗费；②误工费；③住院伙食补助费；④陪护费；⑤残疾生活补助费；；⑥残疾用具费；⑦丧葬费；⑧被扶养人生活费；⑨交通费；⑩住宿费及精神损害抚慰金。
（五）不属于医疗事故的情形
《医疗事故处理条例》中明确的规定了不属于医疗事故的情形，归纳起来有以下六种：
第一，在紧急情况下，为抢救生命垂危患者采取的紧急医疗措施造成不良后果；第二，由于患者病情异常或者是体制特殊而发生的医疗意外；第三，在现有的医疗条件下，无法预料或者是不能预防的不良后果；第四，无过错输血感染。如患者输完血当时没有异常，但是几年后，发现感染了某种疾病，而这种疾病在当时的医疗条件下是不可能被发现的，找到当时输血的病历资料发现我们的医务人员在输血的过程中也都是按照医疗规范常规来进行操作，这种情况也不属于医疗事故；第五，因患方原因延误导致的不良后果；第六，由于不可抗力造成的不良后果。所谓不可抗力也就是人们无法预知、无法抵抗。
如对一个窒息的患者，为了紧急抢救对其进行气管
切开，但是在当时的医疗条件下不具备无菌的条件，只
能根据紧急情况采用其他的锐器切开气管，导致患者发
生感染，这种情况是否属于医疗事故？
（一）案例一：病历资料的完整性
案例介绍：
患者在某医院做了冠脉造影，出院后患者出现心梗死亡，患者家属认为医院存在过错，从法律上讲需要医疗机构来举证证明他是按照医疗规范常规来进行操作，和患者的心梗不存在
因果关系。但是在法庭上，医疗机构提供了几乎所有的文字性的病历资料，但没有提交冠脉造影光盘。
评析：
根据病历书写基本规范的第一条和医疗机构病历管理规定的第二条，病历就是指医务人员在医疗活动或者中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和，冠脉造影这个影
象光盘也是病历资料的一部分。在审理的过程当中可能需要鉴定，鉴定之前首先要解决病历资料的真实性和完整性，由于医疗机构无法拿出一个完整的病历资料，那么鉴定就不能进行了。进而言之，那医疗机构就无法举证证明自己的医疗是否存在过错，是否和患者的损害结果有因果关系，那么在法律上他就要承担一个举证不能的法律后果，因为这种情况法院判决其承担相应的法律责任。
（二）案例二：切口疝是否构成医疗事故？
案例介绍：
朱某，70多岁，2000年10月3日骑摩托车撞伤后，被送往某医院进行住院治疗。10月8日因脾出血，进行了脾切除手术。手术后一周左右，朱某的家属发现其腹部缝针处鼓起一团肿块，因此向主治医师进行反映，医生没有检查就告诉家属说没事。在接下来24天的治疗期间，朱某手术切口处的肿块越来越大，再后来家属就找到科室主任反应此事，科室主任检查了这个患者以后认为其存在一个切口疝。家属认为医院存在一定的过错，找到医院的领导要求给一个解释。这个案件在法院的审理过程中，经过医疗事故鉴定不构成医疗事故。后来又进行司法鉴定，司法鉴定认为医院在切口疝的诊断和治疗上存在一定的过错，经过手术修补是可以康复的，也不会留下残疾。那么这种过错，法院最终判决医院承担30%的责任。
评析：
从这个案例中我们应当有下面一些认识：第一，手术切口疝是术后常见的并发症，医院应当积极的给予必要的医疗监护，包括医务人员或者是护士或者是医生必要的检查、护理。但是在手术后的一周内家属向主治医师进行了反应，主治医师也没有进行必要的体检，就草率的告诉家属说没事，这种轻描淡写的回答往往成为以后医疗纠纷发生的潜在因素。第二，在接下来的24天医生没有积极的处理病情，也没有与患者或者家属进行积极的沟通，所以病情发生到需要手术修补的时候，患者和家属就无法接受，他认为医院存在一个技术的不足或者存在一个责任心的问题。前期的沟通不够必然导致后期纠纷的扩大。第三，从大量的医疗纠纷中发现，几乎所有的医疗纠纷其产生在前期都能够找到相应的医患沟通不足，最后发展
成为患方的一颗心病了，甚至间接的因为这个心病产生医患双方的一个敌意，当愈后不如他所期望的那样，这种敌意往往就会爆发出来。
（三）案例三：新生儿癫痫智力低下
案例介绍：
产妇陈某，女，27岁，因宫内孕41+2周先兆临产，于2006年11月13日8时住进北京某中心卫生院，初步诊断G4P1，ROA先兆临产。入院后宫口开大2cm，因孕妇无规律宫缩,给予0.5%的催产素,点滴催产；胎心100次/分,见血性羊水，为避免产程延长行右侧切+胎头吸引术，吸引力有400mmHg。两次胎吸滑脱随停止手术，停止静脉点滴催产素、吸氧，同时联系并派医生陪同转至北京某区医院产房，诊断滞产、头盆不称、巨大儿、宫内窘迫，立即行破剖宫产。新生儿娩出后Apgar评分一分钟3分，5分钟4分，10分钟6分，诊断重度窒息、新生儿颅内出血、新生儿吸入型肺炎。经过吸氧、吸痰等治疗入院19个小时以后，患者频繁的出现呼吸暂停和抽风，病情危重。家属在2006年11月14日21点15分签字放弃治疗。到2007年5月1日患者因发热到区医院就诊，诊断为上呼吸道感染患惊厥，以后又出现反复的抽风到区医院到某儿科研究所进行多次的复诊，诊断继发性癫痫智力低下。家属认为患儿现存智力低下，语言障碍和症状性癫痫与其出生时头盆不称，吸引助产及催产素使用不当导致重度窒息颅内出血，缺血缺氧性脑病，并于2007年8月向人民法院起诉要求某中心卫生院和某区医院赔偿。
评析：
2007年10月18日经过医疗事故技术鉴定，鉴定专家一致认为该产妇虽然是经产妇，但是胎儿较大中心卫生院未做中骨盆测量，对存在头盆不称的情况估计不足，使用催产素，使用催产素胎吸助产加腹压这种处理是不当，造成滞产，引起宫内窘迫，与患儿的损害结果有一定关系；第二，患儿出生后存在明显的重度窒息、颅内出血、缺血、缺氧性脑病，与目前存在的患儿智力低下、语言障碍和继发性癫痫有一定的关系；第三，家长在新生儿抢救的关键时期放弃治疗，从事丧失了对新生儿重度窒息的早期抢救机会，家属也应当承担一定的责任。医疗事故技术鉴定本案属于三级乙等医疗事故，中心卫生院承担主要责任，区卫生院没有责
任。鉴定结论作出后，经法庭医患双方陈述，法院认为虽家属签字放弃治疗，但某区医院未积极进行必要的医疗干预，免责条款无效，所以最终判决中心卫生院承担80%的责任，某区医院承担15%的责任，家属承担5%的责任。
（四）案例四：婴儿耳聋获赔
案例介绍：
4个月的婴儿因腹泻、发热，其父母抱到个体诊所就诊。个体诊所连续于2003年10月6日、7日两天给其注射庆大霉素。2005年9月，父母发现2岁多的孩子还不能说话，医院确诊为双侧感觉神经性儿童。
评析：
法医鉴定认为，如能排除其用药前听力障碍和其他造成感觉神经性耳聋的情况，则双耳听力下降与此前用药有关，已构成Ⅴ级伤残。另外法庭审理还查明该个体诊所没有相应的营业执照，医生刘某也不具备相应的专业资质，那么本案就不属于医疗事故处理条例调解的范畴，因为他是一个明确的非法行医；另外诊所也没有提供相应的药品购置来源，那么药品来源的渠道也不具备合法性；还有，他也没有书写病历资料，不明确当时的诊疗过程。
病例总结
通过大量的司法实践总结出避免医疗事故发生的四个核心问题：第一，完整的病例资料。因为在病例书写记录规范和医疗机构病例管理规定中都有明确的规定，病例就是所有的文字、符号、图表、影象、切片等所有资料的总合；第二，按照规范、常规进行用药护理；第三，及时进行医患沟通，实现患者的知情权，履行医疗机构告知的义务；第四，尽到注意义务。注意义务包括一般的医疗注意义务和特殊医疗注意义务。
（一）一般医疗注意义务
定义：也称善意注意义务或者是保护义务，也就是我们义务人员在医疗服务过程当中，
对患者生命、健康权的高度责任心，对患者人格的尊重，对医疗服务行业工作敬业、忠诚和技能上的追求精益求精，这些体现在具体的医疗行为之外的一种表现。比如医疗机构对地板、楼梯等的安全措施，包括对患者遗体的保护义务，未经家属同意不得进行解剖或者摘取器官。
案例介绍：
5岁男孩住院期间，听见楼外传来音乐，趴在窗台上向外张望，重心失控从二楼摔下致残。家长认为孩子受伤完全是因为医院疏于看护，责任应由医院承担。
评析：
经过法院审理判决医院承担30%的赔偿责任，原因是医务人员没有进到一般注意义务。如果病房应安排在一楼，或者安装一定的护栏，就可以避免。那么医院正是因为在这些一般注意义务上的疏忽，存在一定的过错，所以法院判决其承担责任。
（二）特殊医疗注意义务
定义：特殊的医疗注意义务就是指具体的医疗服务过程中，服务人员对于每一医疗环节所具的危险性有加以注意的具体要求，并且要有意见和防止的义务。
案例介绍：
某女大学，22岁，因为右下腹持续性隐痛9小时到医院就诊，诊断为急性阑尾炎，马上安排手术，手术非常顺利。但是术后5小时患者出现腹痛，这时候家属就向我们的住院医师王某进行反应，王某认为手术非常顺利，疼痛没有特殊的临床意义，就注射了一直75毫克的杜冷丁，但是注射杜冷丁后患者的症状并没有缓解，而是出现呕吐、恶心、腹痛加剧，这时量血压90/60毫米汞柱，又向科室主任进行汇报，科室主任也没有进行查体，而是看了病例以后也没有进行特殊处理。又过了半小时，家属又找这位科主任，那么科主任就指示护士去量血压，这时血压是70/50毫米汞柱，科主任才赶紧的给予升血压的药物进行滴注，但是这时患者病情持续加重，腹痛、恶心、呕吐，进而进入昏迷状态。那么另外一位主治医师这时察看病人认为患者存在腹膜炎、中度性休克，需要剖腹探查。经过讨论后进行紧急的剖腹探查，术中发现小肠顺时针扭转3圈，全部变黑坏死，终因抢救无效患者死亡。
评析：
本案在审理中进行了医疗事故技术鉴定构成一级医疗事故，医院承担全部责任，最终赔偿患者是284000元，同时人民法院发出司法建议函，鉴于外科主任很不负责任，又指示下级医生涂改病历，错误性质严重，给予行政撤职处分，给住院医师王某行政记大过处分。在本案中医院之所以要承担责任，就在于他未尽到特殊的医疗注意义务。
医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、
部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故，应该受到法律
的制裁。在实践中，应根据医疗事故的严重程度采取相应的处罚措施。