目 录
十五项核心制度
1 首诊负责制
2 三级医师查房制度
3 分级护理制度
4 疑难、危重病例会诊讨论制度
5 死亡病例讨论制度
6 危重病人抢救制度
7 会诊制度
8 手术分级管理制度
9 术前讨论制度
10 查对制度
11 病历书写规范与管理制度
12 医师交接班制度
13 手术安全核查制度
14 转科转院制度
15 临床用血审核制度
医疗质量和医疗安全核心制度（15个）
首诊负责制度
首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。
一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院。首诊医师负责向病房联系，病房不得拒收。对收治有困难时，病房应加床收治。病房加床也不能收治或我院无条件收
治时，应向医教科或院总值班人员报告，由医教科或院总值班人员向他院联系后，方能转院。
四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。如不属于本科疾病，应一面抢救一面请其他专科医师。被邀请的医师，应立即到现场，以首诊医师的责任进行抢救。
五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定医务人员护送并做好交接手续。
六、首诊医师下班前，应将伤病员移交接班医师。但首诊医师必须面对面交班，交班清楚，做好记录方能离岗。
七、医教科对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题及时通报和处理。
八、凡不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。
三级医师查房制度
为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有
效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。
一、 查房频次及时限
1、科主任、副主任医师查房 每周至少1次，应有
主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。
2、主治医师查房 对一般病情患者的查房每日至少1
次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。
3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每
日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。
二、查房基本规范
1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。
2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工
作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。
3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。
4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。
5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。
6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。
三、查房内容要求
1、科主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。
2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、
分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。
3、住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。
分级护理制度
应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。
一、特级护理
（一）适用对象：
1、病情危重随时需要进行抢救的病人；
2、各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；
3、严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。
（二）护理要求：
1、设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。
2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。
3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。
4、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。
5、准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。
二、一级护理
（一）适用对象：
1、重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；
2、生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。
（二）护理要求：
1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。
3、制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。
4、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。
5、根据病情做好护理记录。
三、二级护理
（一）适用对象：
1、急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人；
2、老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。
（二）护理要求：
1、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征
2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。
3、生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。
4、根据病情做好一般护理记录。
四、三级护理
（一）适用对象：
各疾病康复期、生活能自理等的病人。
（二）护理要求：
1、按时巡视，按常规为病人测量生命体征。
2、按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。
3、督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。
4、做好一般护理记录。
疑难、危重病例讨论制度
一、对疑难患者
1、对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查，进行病例讨论。
2、全科每周进行1次疑难病例讨论，疑难病例必须提交全科讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。
3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。
4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。
二、对危重患者
1、在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。
2、在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。
3、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。
死亡病例讨论制度
一、患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足24小时死亡者，也应讨论。
二、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由科主任或副主任医师主持，全体医护人员参加。
三、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。
四、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。
五、应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。
六、死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入《死亡讨论记录本》。死亡讨论综合意见记入病历。
危重病人抢救制度
一、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。
二、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放臵，定量储存，用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。
三、参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。
四、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院有关人员会诊救治。
五、严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。
六、各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。
七、及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义务，以取得家属或代理人的理解配合。
八、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。
会诊制度
对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者，应及时申请会诊。
一、科间会诊
由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。一般会诊，应邀医师应在24小时内完成，并按规定书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。院内急会诊，会诊医师接通知后必须立即前往，并在10分钟内到位。
二、科内会诊
由经治医师或主治医师提出，科主任同意并召集科内有关医务人员参加。
三、院内多科会诊
由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关科室人员（科主任或有副高职称人员）参加。医务科应在向业务副院长汇报后，参加并主持会诊。
四、院外会诊
需要申请院外会诊的病人，由经治科室主任提出，并填写院外会诊邀请函，报医务科同意，并与有关医疗机构联系，确定会诊时间。对于轻症病员，如有必要，可携带病历陪同病员到院外会诊；也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。院外会诊的有关要求应符合卫生部2005年4月颁发的《医师外出会诊管理暂行规定》。
五、上述各项会诊，均应由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工作，详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。申请会诊科室主任要认真组织实施会诊意见。
手术分级管理制度
为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术
分级管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照《医院管理评价指南（试行）》的要求，制定本制度。
一、手术分级
手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得学士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得学士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
（三）副主任医师
1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
（四）高年资主治医师：可主持三级手术。
（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
（八）资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
（九）任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。
（一）常规手术
1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。
2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。
3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
4、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。
（二）高度风险手术
高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。
（三）急诊手术
拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医生已经又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。
（四）新技术、新项目、科研手术
1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术
须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务科备案，并由医务科负责人审批或提交业务副院长审批。
2、高风险的新技术、新项目、科研手术参照科字（2004）143号文《应用医疗新技术、新业务管理办法》执行。
（五）其他特殊手术
1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。
2、被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。
3、70岁以上的高龄病人的手术。
4、器官摘除手术。
5、可能导致毁容或致残的。
6、已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。
7、在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。
8、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法和卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行）。
（七）外出会诊手术
本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》和卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超
出其按本制度规定的相应手术级别。
（八）外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。
六、行政管理
1、各科室和各级医师必须严格执行本制度。
2、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的手术时，在不影响病人安全的前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任及医务科，术毕一周内补办相关手续。
3、对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。
明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人权益的有力措施，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。
术前讨论制度
一、术前讨论由科主任或副主任医师主持，对拟进行的危重、疑难、致残、新开展手术及70岁以上患者进行讨论。
二、术前讨论前填写“术前小结及审批表”，由术者签字。
三、术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关资料。在上级医师主持下对术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施逐一进行研究讨论。
四、各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解。
五、科主任最后指导制定、完善治疗方案。
六、各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。并将讨论结果记录与记录本及病历中。如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。
七、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。
查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服
药、注射、处臵前查；服药、注射、处臵后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。
二、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
三、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及
注意事项。
四、输血
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做1次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否是相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、放射科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
七、理疗科及中医针灸科
1、进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
八、供应室
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
九、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时，查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
各科查对要求
附件：
医疗活动是非常严肃和严谨的行为。自医师开具处方得到患者应用药物，存在诸多环节。在执行查对制度时应严格按各科查对要求进行认真查对。
一、药师“四查十对”：
根据卫生部2007年开始执行的《处方管理办法》规定，药
师调剂处方时必须做到“四查十对”：
查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
二、护士 “四查八对”：
主要是针对病人服药，注射，输液的查对制度，减少操作差错。
四查：查医嘱、备药前查、备药中查、备药后查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、有效期、时间。
三、输血“三查八对”：
主要指为患者输血时需掌握的步骤。
三查：即查血制品的有效期、血制品的质量、输血装臵是否完好；八对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量。
病历书写规范与管理制度
病历书写制度
一、按照《病历书写基本规范（2010）》及《电子病历书写规范》，用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写，字迹清楚
端正，内容准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
二、病历书写医师签全名。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
三、病历一律用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
四、病历中术前谈话、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。
五、病历具有法律效力，书写中如出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨，以示负责。
六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24小时内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。
七、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，必须由取得执业医师资格的本院医师书写。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。
八、病程记录应详细记载患者全部诊治过程，应记录患
者在诊治过程中病情发展或变化（主要诊断和体征）的分析、判断、处理措施及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。
九、危重病人随时记录，一般病人每日或隔日记录一次，病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次，凡下病危通知的病人每日均应记录，记录时间应当具体到分钟。
十、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周完成；以后每个月写1次阶段小结。
十一、转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。
十二、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间（具体到分钟）。
十三、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应由科主任或副主任医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。
病历回收制度
一、 所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。
二、部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。
三、死亡患者病历要求执行72小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。
四、病房在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，并由病房指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。
五、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。
六、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。
病历借阅制度
一、病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理
模式。
二、患者无权借阅及携带本人病历。
三、其他医疗机构无权借阅医院病历。
四、所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，
应办理续借手续。其中医务处、医保办、物价办调阅的病历应在检查完毕后当日归还。
五、借阅病历时需填写《住院病案借出登记》，所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。
六、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。
1 医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双方签字制后方可借阅。
2 进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。
3 特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。
七、除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况：
1 病历的返回完善。
2 护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质控检查。
3 药学部查阅相关资料。
4 医保办、物价办质控检查。
5 所有病历复印工作。
6 本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。
7除此之外未说明的其他情况。
八、对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。
医师交接班制度
各科在非办公时间及节假日，须设有一线值班医师、二线值班医师和应诊班医师。
一、接班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，力求做到全面、准确。对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班，并在
交接班登记本上据实记录。
二、各科医师在下班前应将危重病人、当日新入院病人、当日手术病人的病情和处理事项记入交班登记本，并做好交班准备。、
三、交接班登记本必须逐日填写，保持连续性，实行“零”交接班制。
四、接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化，并做出相应的处理。
五、接班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。
六、因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的主持下作好交接班工作，并按规定书写交接班记录。
七、接班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术室医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年
龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方核查人确认后分别签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。
十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
转科转院制度
一、转科
1、凡因病情需要转科的住院患者须经转入科室会诊同意。转出科室凭会诊单联系好床位，住院处办妥转科手续后才能转科。
2、转入科室对转科患者应优先安排床位，及时转科。
3、如系危重症患者，转入科室应按急诊要求尽快解决床位。如转科过程中有导致生命危险者，应待患者病情稳定后，由转出科室医护人员护送至转入科室，并与值班（或经管医师）做好床边交接工作。转入科室应及时诊治或抢救，并按时完成接班记录。
4、患者转科前转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录。护士将本科室相关账目结算完毕后向电脑发送。同时电话通知转入科室准备接收，可行走的患者由工人携带全部病历资料护送患者到转入科室。须用轮椅或平车的转科患者须派医师或护士随同前往，并做好交接工作。
5、转入科室应按照转入患者接收，及时开出转科医嘱。转科前医嘱全部停止。
二、转院
转往他院
1. 凡因我院技术或设备条件限制不能解决的疑难病例，需转至外院诊治的患者，在病情允许转送的前提下，由经管主治医师提出，上级医师和科主任同意，上报医务科(班外时间报总值班)审批并备案。由医务科或总值班与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。
2. 转院必须严格掌握指征，生命体征不稳定的患者不予转院，应暂留院处理，待病情稳定后再转院。
3. 转院的费用结算及手续与出院相同。
4. 患者转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如检查化验单、病情摘要、出院小结以及转院介绍信等。
5. 患者转院时由原经管科室酌情派医护人员随救护车护送。
6. 因各种原因主动要求转院的患者，应由患者本人和家属在病程记录中写明“要求自动出院”字样并签名及按手印。转院手续由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。
7. 医保患者的转院或转外地诊治问题按医院相关规定办理相关手续。
转入我院
1. 外院要求转入我院的患者，须经我院会诊同意，由会诊医师开具《住院通知单》，并与转入科室联系好床位后方可办理转入手续。
2. 转入手续与住院相同。
临床用血审核制度
一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
三、检验科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请
单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科备血。
五、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履
行报批手续，需经检验科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，必须征得主管院长同意并由医务科备案后方可实施。
七、配血合格后，由医护人员到检验科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／
病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；
2．核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；
3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观
察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
4．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆
游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
5．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细
菌学检验；
6．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
7．必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含
量。
十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知检验科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还检验科保存。检验科每月统计上报医务科备案。
十一、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。