安徽综合医改闯新路

　　没有全民健康，就没有全民小康。作为首批全国综合医改试点省的安徽，探索出了哪些创新之路？ 　　2016年8月19日，新世纪以来的第一次全国卫生与健康大会在北京召开，在这次会议上，一句掷地有声的“没有全民健康，就没有全民小康”，将人民健康提到了前所未有的战略高度，中国开始迈入了“健康中国”的建设之路。 　　3个月后，11月29日，安徽省卫生与健康大会随之举行，“深入推进健康安徽建设、全面提高人民群众健康水平”成为安徽发展的一项重点工作，安徽在卫生与健康事业发展的道路上继续提升一步。 　　继续，也是新开始的起点。因为安徽早在2009年就开始了综合医改的试水，作为首批全国综合医改试点省份，安徽的努力与成效有目共睹。7年的改革之路，安徽一路在探索，正如安徽省委书记李锦斌在会上所说：“改革是推进事业进步的重要法宝，也是安徽的光荣传统和遗传基因，医改已经成为安徽的一大特色、一个品牌”。 　　那么，安徽综合医改探索出了哪些创新之路？ 　　机制创新：破而为立 　　医改，是公认的世界级难题；改革是一场破旧立新之战，安徽综合医改也必然将从“破”开始。 　　“安徽的医改，坚持省级层面系统设计，尊重医学和市场规律、注重实践创新”，安徽省卫生计生委主任于德志在国家卫生计生委召开的“安徽综合医改试点工作进展”专题发布会上，总结安徽综合医改的特点时如此说。回顾改革历程会发现，安徽医改探索出了“以问题为导向、坚持遵循规律、坚持综合改革”的医改安徽模式。 　　“安徽的综合医改是根据不同机构的特点和功能定位，设计不同的改革路径，并在全省统一推进”，安徽省卫生计生委政策法规处处长、省深化医药卫生体制改革领导小组办公室专职副主任谢瑞瑾说：“没有好的机制，就没有好的改革，光靠行政手段，是无法取得好效果的。” 　　什么是好的机制？时任国家发展和改革委员会副主任、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任孙志刚回答了这个问题：“医改重点在突破上，坚持把体制机制创新放在突出的位置。我们在基层改革中，把破除‘以药补医’机制，建立新的运行机制始终作为重点。” 　　破除“以药补医”，成为了推进城市公立医院综合改革的突破口。 　　“以药补医”政策由来已久，上世纪50年代，国家财力不足，对公立医院实施了该政策，在当时，对保障公立医院的运行和发展，起到了积极的作用。然而�S着市场化改革，由于监管漏洞和投入不足，这项阶段性措施开始显现出其弊端，现全国人大副委员长、原卫生部部长陈竺曾认为，“以药补医”推动了医药费用不合理上涨，造成了药品滥用，扭曲了医务人员行为，腐蚀了队伍。他直指医疗卫生领域最需要革除的机制弊病是“以药补医”，而且将其形容为“毒瘤”。 　　切除了这个“毒瘤”，才能真正让老百姓获得实惠。安徽决定从这里开始改革的第一刀。2010年1月1日，安徽省32个试点县市对国家公布的307种基本药物和172种安徽省补充药品，全部取消药品加成，实行零差率销售。2015年4月1日，全省所有城市公立医院全部取消15%的药品加成率。 　　取消药品加成，破除“以药补医“，在某种程度上说，无论对医生还是医院来说，都损失了一大部分利益，但却更加突出了以人为本的理念，更好地让医生保持一颗仁者之心。但如何保证医生的生活，维持医院的发展呢？ 　　安徽提出了“三同步“改革，除了同步取消药品加成，同时同步调整医疗服务价格，同步实行药品联合带量采购。在降低医院设备检查治疗价格的基础上，适度提高体现医护人员技术劳务价值的诊察、手术、治疗、护理及部分中医服务价格，提高业务收入中技术劳务部分比重。并提出省级招标、医疗机构联合带量采购的办法。省级招标中标价作为药品医保支付参考价，省属医院和16个市分别组成药品采购联合体，确定药品实际成交价格，签订规范购销合同。 　　根据安徽省卫生计生委综合医改试点工作情况的汇报材料显示，2016年1-7月份，全省医疗机构中标价与国家药品零售指导价相比，节约费用46.3亿元。带量采购又降15%左右，节约费用约18.6亿元。全省医疗机构按照挂网采购平均降幅16%测算，节约费用2.9亿元。15批次乙类大型设备降低采购成本30%以上。 　　同时，为了彻底破除公立医院的逐利性，加快建立公立医院良性发展机制，安徽省更是改革财政投入方式，完善医改补偿制度，针对县级公立医院和城市公立医院的不同特点，建立了取消药品加成补偿机制，对县级公立医院由于采取零差率而减少收入予以补助，每年省财政直接补助达2.5亿元，2015年，全省各级财政投入资金达53.6亿元。 　　“三同步“揭开了城市公立医院改革的序幕，这项措施成为理顺医疗服务价格、调动医务人员积极性、规范诊疗行为的强力支撑，自此，各项改革任务接踵而来。 　　管理创新：四个挂钩 　　如果说破除“以药补医”是改革的破冰之举，那么之后更多的攻坚举措则是改革强大的系统支持，注重各领域改革关联性和各项改革举措的耦合性，是综合医改重要的改革方法论。 　　在这次医改中，安徽提出了城市公立医院“12345”的改革思路，其中“2”为两项原则，即患者就医负担不增加，医务人员收入不减少。这反映的实质是公立医院公益性与市场化之间的微妙关系，是老百姓方便性与医生积极性之间的博弈。在综合医改形势下，公立医院如何实现公益性和市场化的平衡，既坚持公益性，又能调动医务人员的积极性呢？ 　　“公立医院内部的运行需要制度性”，安徽一位参与医改的专家在分析人事薪酬制度的改革时，提出了自己的意见，“医院也需要生存，我们必须要解决医院运营上自身的资金投入问题。在人事分配、绩效考核方面，医院的管理应该走精细化道路。” 　　改革人事薪酬制度，成为平衡两者的重要举措。2015年7月，安徽省人力资源和社会保障厅、安徽省卫计委共同出台了《关于完善公立医院人力薪酬制度的实施意见》，对健全医院人员聘用、岗位设置管理和收入分配制度等做出了相应的完善，对公立医院高层次人才引进和公开招聘等实行事后备案制，落实了公立医院用人自主权，在管理体制上进行了创新。 　　“人事薪酬制度，包括绩效分配制度，都是现代医院管理制度当中的一个重要组成部分”，谢瑞瑾向《决策》分析道，“编制问题是改革中的一个瓶颈问题，2016年开始推进编制备案制管理。” 　　谢瑞瑾提到的“备案制管理”，就是依据区域卫生规划床位设置标准及相关规定，确定公立医院备案编制总量。现有审批编制予以保留。县级公立医院审批编制按2012年底前编制后的部门核定的数量执行。使用备案编制新进人员，在职称评定、工资福利、养老保险、进修培训、考核奖励等方面与审批编制人员享有同等待遇。 　　编制解决了，还要解决待遇，在这次医改中，安徽采取了“四个挂钩“，将医院工资总额与服务质量数量、医疗服务收入占医院收入的比重挂钩、与控制基本医保费用增长挂钩、与控制医院资产负债率挂钩，全面落实绩效工资制度，提高医务人员的收入水平，并结合事业单位养老保险制度改革，为全省7.1万余名公立医院职工调整了基本工资标准，逐步建立了公立医院基本工资标准正常调整机制。 　　诊疗创新：联合与共同 　　调动了医生的积极性，其最终的目的是为了老百姓能够享受安全、有效、方便、价廉的医疗服务。公益性提升了，“看病贵”的问题得到了缓解，那么“看病难”的症结又如何破除呢？ 　　2014年8月15日，安徽省儿童医疗协会、安徽省儿童医院牵头组建了安徽省首家医联体――“安徽省儿童医疗联合体”，开创了安徽省儿童专科医院联合综合医院儿科共同发展的医联体新模式。 　　“成立安徽省儿童医联体，最直接的原因是安徽乃至全国都存在‘儿科荒’，儿科资源比较匮乏，而医联体可以很好地解决这个难题”，安徽省儿童医联体管委会主任、省儿童医院院长、党委书记金玉莲谈到建立医联体的初衷时，表达了自己的担忧，“当时安徽省平均每千个患儿只有0.23个儿科医生，全国的水平也只有0.37个。另外，安徽省只有我们省儿童医院这一所综合性儿科医疗机构，临近的江苏省有17所”。 　　儿童医联体的成立，患儿可以直接通过医联体的绿色通道转院至省儿童医院等大医院救治，而基�右皆旱亩�科医生也可以通过培训来提高自己的水平。“我省实行医改以来，安徽儿童医疗联合体在第一时间实现了首诊在基层、常见病在基层，双向转诊、急慢分治、上下联动这样一个分级治疗的目标。”金玉莲告诉《决策》。 　　据悉，安徽省儿童医院已经将30%的普通患儿转到基层医院，通过远程会诊等形式帮助治疗。基层医院难以解决的一些疑难杂症或急危重的患儿通过医联体转至省儿童医院，得到了精心的治疗、抢救，病情好转后再转至基层医院，不仅实现了双向转诊，也减轻了老百姓的负担。 　　除了儿科，安徽省实行以病种为切入点，积极构建分级诊疗服务新模式。同时，在城市以三级医院为龙头、在县域以县级医院为龙头，分别与二级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务机构建立多种形式的医联体，进一步优化医疗资源配置，引导患者到基层就医。 　　据统计，全省共成立城市医联体1570个，参与的县级医院326家，社区卫生服务机构282个。2015年，二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊23240人。 　　“我们医改的目的，就是要让90%的问题在基层解决”，谢瑞瑾介绍道，“基层的问题是‘活’的问题，服务能力还是比较弱，老百姓还是不太信任。为了搞活基层，省委省政府去年提出了一个医共体的概念，医疗服务共同体，让县级医院和乡镇村建立紧密的利益联系。” 　　2015年起，安徽省首批15个县启动“县域医疗服务共同体”试点，以县级医院为龙头，“牵手”乡镇卫生院和村卫生室组建医共体，实行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗机制，提升基层医疗服务能力。 　　“组建医共体，关键在于改革支付方式。通过改革，各成员之间有了利益关系，从而真正建立起长期的合作”，谢瑞瑾解释着医共体的概念，“我省首创的县域医共体与其他省市最大的差别是‘共同’二字，更多的是一个利益共同体，同时也是责任共同体和发展共同体”。 　　改革中，每年年初医保资金预留10%风险金后，实行按人头预算包干，超支原则不补，结余全部留用。在这种资金管理模式下，医院从医保资金获得的补偿费用由原来的“医院收入”变成“医院成本”，只有实现县外病人回流县内、县级医院的小病和常见病向乡镇卫生院转移，新农合按人头预算给医共体的资金才会产生结余，回流、下转病人越多，资金结余也就越多。这大大激发了县级医院将病人留在县域内的内生动力，从“要我留下病人”转变为“我想留下病人”，为推行分级诊疗打下良好基础。 　　谢瑞瑾给《决策》算了这样一笔账：假设一个胆结石手术，在县医院做大概要5000块钱，但是到乡镇卫生院，可能只要2000块钱，节约的3000块钱全部属于医共体，大家在同一个锅里吃饭，老百姓看病的责任也共同承担，这不仅节约了成本，更能减轻患者奔波求医之苦和医疗费用的负担。 　　医改牵一发而动全身，涉及多方利益，正如专家所说：“涉及卫生领域改革的问题，不光中国难，一些有经验的西方国家也难。”为什么要改？为的就是让6900万安徽人的健康能够得到切实的保障，更是为了让更多的人能够平等地享有基本医疗服务，最终让每个人都能享受健康的生活。