罗医„2015‟44号
**县人民医院
关于修订《临床合理用药管理办法》的
通 知
各科室：
根据工作需要，经院办公会、药事管理与药物治疗学委员会研究决定，对医院《临床合理用药管理办法》进行了修订，现下发给你们，请认真组织学习，并严格遵照执行。 附件：1、临床合理用药管理办法(修订)
2、2015年度临床各科及各专业医生合理用药指标
分解表
**县人民医院 2015年 3 月 23 日
**县人民医院 2015年 3 月23 日印
附件1
**县人民医院
临床合理用药管理办法
(修 订)
第一章 总 则
第一条 为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行办法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》和《四川省综合医院评审标准(2012年版）》等法律、规章和指南，制定本管理办法，经医院药事管理与药物治疗学委员会、院长办公会研究通过。
第二条 本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。
第二章 组织管理
第三条 组织机构
医院药事管理与药物治疗学委员会成立“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。常设办公机构分别设于医教部和药械科。 1、临床合理用药管理督导组： 组 长： 副院长 副组长： 药械科主任 成 员：
常设办公机构分别设于药械科，鲁斌同志任办公室主任。 2、临床合理用药管理专家组： 组 长： 副院长 副组长： 医教部部长 成 员：
常设办公机构分别设于医教部，严德强同志任办公室主任。 第四条 职责 （一）督导组职责：
1、制定医院合理用药的目标和要求；
2、讨论药品使用管理和临床合理用药等事项； 3、开展合理用药培训；
4、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价； 5、向临床科室反馈临床用药中存在的问题；
6、 定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；
7、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。 （二）专家组职责：
1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议；
2、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议； 3、定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价；
4、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；
5、整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报临床合理用药管理督导组。
第三章 合理用药检查范围与判断标准
第五条 检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方(结合病历)，合理用药督导办公室在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。
第六条 用药合理性评价结论分为合理、不合理。 (一)用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：
1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症； 2、药物选择适当；
3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当； 4、符合《处方管理办法》规定；
5、符合《抗菌药临床应用指导原则》及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。
(三)用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。
1、出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方： （1）适应证不适宜的； （2）遴选的药品不适宜的；
（3）药品剂型或给药途径不适宜的；
（4）用法用量不适宜的； （5）联合用药不适宜的； （6）重复给药的；
（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）； （8）其它用药不适宜情况的。
2、出现下列情况之一的处方为超常处方： (1)无正当理由的大处方的； (2)无正当理由开具高价药的；
(3)无适应证用药，无正当理由超说明书用药的； (4)根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的； (5)其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的； (6)医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。
第四章 管理措施
第七条 管理方式以总量控制（全院、各科室及门诊各专业医生药品使用情况）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室抗菌药物、基本药物规范使用、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。
第八条 采购和使用基本药物品规及金额比例达到50%以上；抗菌药物各项指标达到规定标准；全院药品收入占总收入的比例控制在28%以内。
第九条 将合理用药纳入医疗质量考核，作为考核医师的
一项指标，并与年终目标考核挂钩。 第十条 分级管理
（一）医院药事管理与药物治疗学委员会根据实际情况确定各临床科室合理用药指标，提高基本药物使用比例同时，严格控制药品收入占业务总收入的比例，并成逐年下降趋势。 （二）各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。
（三）临床合理用药管理督导组负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组报告。 （四）临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
（五）临床医生不得随意扩大药品说明书的适应症和剂量范围，因医疗需要确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。
（六）使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。
（七）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现不良反应必须报告药械科及临床合理用药督导小组。 第十一条 检查考核
（一）临床合理用药管理督导组分月、季及年度公示各临床科室药品使用情况。
（二）临床合理用药管理专家组定期或不定期组织专家对门诊处方、运行病历、出院病历进行抽查。重点检查对象： 1、所有发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历；
2、当月药品使用指标超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师；
3、实行“双十制”管理，即每季度用量/金额前十位药品的品规和科室；
4、抗菌药物临床应用指标考核。
（三）医院每年抽取各科室病历进行公示评比。 （四）由临床合理用药管理专家组对抽查病历出现的问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，发整改通知书，同时由临床合理用药管理督导组审议作出相应的处罚决定。
第五章 奖 惩
第十二条 奖惩办法
（一）以年度为奖励考核单位，对于在考核年度内指标考
核要求的科室及医生个人，予以通报表扬，并将结果纳入科主任年度目标考核。
（二）药品比例以月、季度、年度为奖惩考核单位，按医院所定各临床科室及门（急）诊各专业医生药品比例标准进行严格考核：门（急）诊各专业医生、临床科室均按当月实际超出金额的50%暂扣罚科室（医生组），季度、年度考核达标者进行等额返还。
（三）处方点评以月为奖惩考核单位，一般缺陷处方每张扣5元，严重缺陷每张扣20元。对于典型不合理处方下发不合理用药处方整改通知单，限期整改。
（四）药(械）不良反应监测报告工作以月、年度为奖惩考核单位，上报每例奖励40元，漏报每例扣40元，年度未完成目标考核的每例扣80元。
（五）基本药物使用以月为奖惩考核单位，按各临床科室基本药物使用监测指标，高于规定指标的每1%，奖励10元，低于规定指标的每1%，扣罚10元，奖惩按百分比类推。
（六）抗菌药物奖惩考核严格按照医院《临床科室控制抗菌
药使用指标考核细则》执行。
（七）经专家组和督导组审议， 对出现不合理用药情况医师纳入年度个人医疗考核，因不合理用药导致严重后果和纠纷者按相关法律、法规、规章及医院相关规定执行。
（八）同一科室或医生在考核年度内连续出现三次考核不达标者，将对科室或医生予以通报批评，下发《药品不合理使用质询通知书》,并由分管院领导、医教部、药械科及临床相关科室主任组成领导小组对其进行约谈。
（九）每次医疗质量检查发现的不合理用药，按医疗质量考核办法处理。 第十三条 申 诉
对于“不合理用药”判定结果和处理有异议者，在接到处理通知五个工作日内，由所在科室向医教部提出书面申诉，逾期视同放弃申诉权。医教部将组织相关人员对申诉内容进行复核，并由临床合理用药管理督导组在十五个工作日内予以答复，超过十五个工作日未予答复，视为同意申诉意见。
第六章 附 则
第十四条 凡因不合理用药引发纠纷的或本办法未涉及的内容另行处理，与以前办法有不符或重复的按本办法执行。 第十五条 本办法从2015年04月01日起执行，罗医［2013］3号文件同时废止。
第十六条 本办法由医院药事管理与药物治疗学委员会负责解释。
附表： 2015年度临床各科及各专业医生合理用药指标分解表
备注：各项指标完成情况纳入2015年度目标考核。
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