中国新医改之路回眸与展望
2012-09-29
摘要：《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》实施三年来，新医改成果卓著。2012年后新医改进入深入区，8月，国家发改委、卫生部等六部委正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。9月，国家发改委等三部委召开全国县级公立医院医药价格改革工作会议，要求300余个试点县破除“以药补医”机制。本文撷取了部分专家学者的观点，回顾了新医改三年来取得的成绩，深入评述近期医改的最新政策与举措，详细分析了新医改过程中遇到的问题，对“十二五”期间新医改的推进方向进行了展望。
一、回眸三年医改阶段性成果
2009年3月17日，中共中央、国务院向社会公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出了‚有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’‛的近期目标，以及‚建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务‛的长远目标。2012年6月国务院医改办公室起草《深化医药卫生体制改革三年总结报告》指出自《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》出台以来，新一轮医改统筹推进五项重点改革，如期全面完成了三年医改各项任务，交出了一张惠及全民的中国答卷，朝着实现人人享有基本医疗卫生服务的目标迈出了坚实步伐。
发展改革委副主任、国务院医改办主任 孙志刚 自2009年新一轮医改启动以来，医改五项重点任务取得明显突破和成效，基层医改取得重大突破，亮点频现，百姓所享受的实惠也逐年增多。
美国哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任、教授 刘远立 无论是横向的国际比较，还是纵向的历史比较，中国新医改已经取得了十分重要的阶段性成果，举世瞩目。随着覆盖全民的基本医疗保障制度的建立，老百姓医疗服务的利用率明显提高，“看病贵”的问题得到一定程度的缓解；政府对农村和基层卫生投入的增加使农村和基层卫生服务的“硬实力”得到加强，“看病难”在大部分农村
基层和城市社区已不是主要问题；另外，随着公共卫生服务项目的增加、覆盖人群的扩大，脆弱人群的健康状况得到改善，标志着中国卫生体系公平性得到改善。
中国医院协会副秘书长 庄一强 三年中基本医疗体系的变化可以总结为三个成绩，第一是覆盖率的增加，据卫生部公开数字，截止到2011年底，城乡居民医保的参保人数共达12.95亿人，覆盖全国95%左右的人口；第二是城镇居民医保的推行，新医改未开始之前，生活在城镇的无职业人群，均无医疗保障，随着新医改的推行，政府加大投入，将这部分人群纳入医疗保障体系；第三是新农合的覆盖更广了，农村居民几近全部纳入保障范围之内，参保人数达8.32亿人，覆盖率超过97%。
北京大学中国经济研究中心教授 李玲 制度设计是新医改实施三年来的最大创新，用“中国式办法”撬动了医改这个世界性难题。新医改是首先从“顶层”设计出发，即2009年出台相关方案，由政府主导，让各地探索实现医改目标的路径和方法，基层探索出好的经验后，再上升到国家政策向各地推广。
上海交通大学公共卫生学院院长 马进 中国新医改在几年时间内建立起全民医保体系，没有哪个国家能做到。这种制度上的创新，也充分表明我国社会主义集中力量办大事的巨大制度优越性，为下一步继续深化医改提供了宝贵经验。
华中科技大学同济医学院教授 姚岚 新医改在具体实施过程中也有许多创新之处。例如，新医改以老百姓最期盼的“药价降幅大、看病报销多”为出发点，积极强化基本药物制度、基层医疗卫生机构综合改革等政策的叠加效应。政府不断加大投入，整合各种资源，同时实施竞争性的用人制度，使得医疗服务回归公益性的本质，基层医疗卫生机构结束了几十年“以药补医”的历史，开始转轨到维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制，群众用药负担明显减轻。
二、新医改大事记与最新举措
1．新医改大事件回顾
● 2009年1月、2月，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，国务院副总理
李克强亲自挂帅，主持国务院深化医药卫生体制改革领导小组第一次全体会议，新一轮医改方案正式出台。
● 2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》发布，医药卫生体制改革进入全面实施阶段。
● 2009年8月，《国家基本药物目录管理办法(暂行)》和《关于建立国家基本药物制度的实施意见》发布，国家基本药物制度建设工作全面开展。
● 2010年1月，国务院医改办在安徽合肥召开实施国家基本药物制度现场经验交流会，‚安徽经验‛开始得到决策层重视。
● 2010年4月，国务院办公厅印发《医药卫生体制改革五项重点改革2010年度主要工作安排》。
● 2010年12月，国务院办公厅转发国家发改委、卫生部等五部委《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，促进非公立医疗机构发展。社会资本办医进一步得到决策层重视。
● 2011年3月，卫生部、国务院医改办公室在北京召开2011年公立医院改革试点工作会议，国务院医改办主任孙志刚指出，公立医院改革试点将是今年攻坚克难的主攻方向。
● 2011年5月，国务院医改办公室、卫生部联合召开加快推进基层医疗卫生机构综合改革电视电话会议，要求2011年底前，各地必须完成基层医疗卫生机构综合改革初步目标。
● 2011年7月，《国务院关于建立全科医师制度的指导意见》发布，国务院办公厅转发发改委、财政部、卫生部关于清理化解基层医疗卫生机构债务意见的通知。
● 2011年9月1日，国务院医改办公室宣布，中国基本药物制度初步建立。2011年内，基层医疗卫生机构综合改革必须完成。
● 2012年2月，国务院制定并发布《国家药品安全"十二五"规划》。《规划》指出，国家药品安全标准要参照国际标准，全面提高。
● 2012年4月，国务院办公厅印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知。
● 2012年8月30日，国家发改委、卫生部等六部委正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。这一旨在解决‚因病致贫、因病返贫‛的国家大病医保新政，提出大病实际报销比例不低于50%。而在广东的番禺，这一比例最高达到85%。
● 2012年9月19日，国家发改委等三部委召开全国县级公立医院医药价格改革工作会议，要求300余个试点县破除‚以药补医‛机制，取消县级公立医院‚药品加成‛政策，药品价格要降低15%左右，降低群众医药费用负担。
2．最新医改举措评述
8月30日，国家发展改革委等部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）。大病保险和基本医保是一个体系的内容。我国医疗保障体系中，基本医保是主体，商业补充保险是辅助，医疗救助来兜底。大病保险是根据政府要求量身订做的一种特殊保险业务，与基本医保的关系非常密切。在基本医保里面，利用基本医保基金来购买大病医保产品，提高了基本医保的保障水平，是基本医保有益的补充。
国务院医改办副主任 徐善长 我们现在的基本医保主要有三种保险制度，一是职工医保，二是新农合，三是城镇居民医保。政策范围内的报销比例逐年提高，达到了70%，但是实际报销比例大概在50%左右，新的政策实施后，在基本医疗保险报销以后，大病保险将再给予50%的报销，从而进一步解决老百姓的大病费用的负担。报销范围是这次大病保险政策的亮点，也是一个创新和突破。城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上，一般都会突破政策规定的范围，这是客观存在的。因此，文件中规定的大病保险的报销范围不再局限于政策范围内，而是实际发生的合理的高额医疗费用。
大病保险有一个原则，就是政府主导，专业运作。大病保险是政府为解决人民群众因病致贫、返贫问题，更好地保障人人病有所医而推出的又一项重大利民惠民举措，在基本政策制定、组织协调、基金筹集以及监督管理等方面，政府都发挥着主导作用。所以，大病保险不是一般的商业保险，实质是基本医疗保障制度的丰富和发展，是政府履职尽责，努力实现人人享有基本医疗卫生服务目标的具体体现。专业运作，通过政府购买大病保险的形式，由商业保险机构承办，充分发挥商业保险机构的专业优势。
这次出台的大病保险文件，是一个原则性的指导文件，在许多方面没有设定全国统一的标准和比例，比如，筹资标准、合规医疗费用、高额医疗费用等的界定，都由地方政府来确定。这是因为，各地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平等都不一样。因此，要求各地在国家确定的原则下，结合当地实际，因地制宜，制定开展大病保险的具体实施方案。
中国社会科学院保险研究室主任、中国保险学会常务理事 郭金龙 一直以来，国内的大病一直是老百姓经济上最大的问题，尤其是农村贫困与偏远地区。《意见》出台，将会帮助得大病的城乡居民度过经济难关。针对大病医保的覆盖面，未来将是全部覆盖，但是当前覆盖的范围还不可能一步到位，需要更多的政策与法规进行规范与约束，更好推进大病医保全覆盖。
此次改革无论从医保机制上、成本上，还是从百姓受益等方面都是一种大力创新。利用商业保险公司提供专业、高效服务，由政府通过原有医保剩下的基金来进行支付，这不单没有增加政府的医保成本，而是理应由政策出钱完成医保的前提下，让政府更好的利用这笔资金。
此次改革，针对保险业将是一次新挑战，更准确的说是对保险业风险管理一次挑战。迫切需要保险公司提高自己专业服务能力与水平，为今后开展养老等其他类似合作提供有力保障。保险公司应该好好利用此次改革良机，提供专业服务，为今后医保发展提供新方向。
中国社会科学院社会政策研究中心秘书长、研究员 唐钧 “大病医保”的推出，意味着“基本+补充”的社会保险模式在“体制外”的医疗保险领域正式确
立。其中的基本医疗保险，即城镇居民医保和新农合。如果加上城镇职工医保，如今已经覆盖了全国96%的城乡居民。但是，即便如此，疾病风险，尤其是大病的风险，仍然使“体制外”的城镇居民和乡村居民有后顾之忧。
《意见》中提出的“支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量”的做法很有新意。因为这是在中国的社会保障制度设计中，首次正式地引入商业保险和市场机制。如果我们把“大病医保”看作是补充医疗保险的话，这样的选择也可以说是符合国际惯例的。但其效率和效果还是需要继续观察和进一步研究。
发展改革委等三部门9月19日发布《关于推进县级公立医院医药价格改革工作的通知》，要求各地在推进县级公立医院改革过程中，坚持公立医院公益性质，切实落实政府办医责任，加大财政投入；推进县级公立医院医药价格改革，要与财政、医保等政策进行衔接，同步推进，充分发挥政策合力；建立考核奖惩制度，强化医药费用控制，确保改革后群众医药费用负担有所减轻。
三部门强调，调整医疗服务价格必须做到三个‚同步‛：提高医疗技术劳务价格与降低部分检查检验价格同步，促进医疗机构不断提高技术水平和服务质量；提高医疗服务价格与取消药品加成、降低药品价格、控制药品费用同步，促进医疗机构不断规范诊疗用药行为；提高医疗服务价格与提高医保支付水平、改革医保支付方式同步，确保患者医药费用负担有所减轻。
北京市卫生局局长 方来英 北京将探索公立医院供应链管理新模式，建立医保资金总额预付制，实现医疗费用硬约束。试点医院以上一年度发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，确定下一年度医保定额管理指标，节余奖励，超过定额的费用医院要按比例负担，超过费用越多医院分担的比例越高。同时推进按病种分组付费改革，确定108个试点病种组的定额支付标准，规范医疗行为和收费行为。
北京大学中国经济研究中心教授 李玲 国家财政投入是取消“以药补医”政策实施的关键。首先，取消“以药补医”，应加强中央财政对公立医院的投入，同时发达地区可以配套，欠发达地区由中央转移支付。其次，转变投入方式，着力提升医务人员的工资和福利待遇，建立合理的奖励机制。这几年医改的投入虽
然增加了，但主要是通过间接的方式投向居民医保和新农合中，医务人员还需要靠“创收”来挣钱，“以药补医”的机制没有扭转。其实从总支出上看，取消“以药补医”不会大幅增加财政负担。因为当前的医疗费用，大量消耗在过度检查、过度用药上，如果取消“以药补医”，节约的这部分费用就可以直接作为医务人员的工资和福利。
从基层医改的实践来看，取消“以药补医”后，公立医院的补偿机制应该是三部分：国家财政、医保和服务收费价格调整。当前我国卫生总费用占GDP的比例已达5%，相当于中等发展国家的水平，只要提高资金的使用效率，支出水平是可控的。
四川省医学科学院卫生政策与信息技术研究所所长 郑小华 目前，我国“重药轻医”的价格体系仍未根本改变，对医务人员提供的医疗服务定价过低。要从根本上解决公立医院“以药补医”问题，必须进一步提高医疗服务的收费水平。但药事服务费的标准应当定为多少，仍然需要探索。按处方价格确定药事服务费，可能导致医生多开价格昂贵的药物，少开价格低廉的药物；按照处方药品项目数确定费用标准则有可能带来大处方；根据药品类型确定费用标准则有可能导致选择性用药。根据国外收取药事费的做法，按就诊次数确定药事服务费较为合理。
三、尚存问题与未来之路
3年来，我国新一轮深化医药卫生体制改革已经取得初步成果，但是，目前我国的基本医疗保障体系仍不健全，‚看病贵‛‚看病难‛的现象仍然存在，医患矛盾突出。‚十二五‛时期，改革的重心逐步从基层上移到公立医院，涉及体制机制改革的问题更多更复杂，是利益格局调整的深水区，医药卫生体制长期积累的深层次矛盾在这一时期将集中暴露，需要逐一破解。‚十二五‛时期是建立基本医疗卫生制度的关键时期。
美国哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任、教授 刘远立 当前新医改中有两个焦点和难点问题需要引起决策者和社会有识之士的高度重视：一个是供需失衡，一个是医患矛盾。未来需要在加大对医疗卫生体系的投入、建立科学有效的预约和转诊制度、建立公平有效的冲突解决机制、充分调动医务人员的积极性和
创造性等方面下工夫。未来在“名义覆盖率”已基本实现全民覆盖的基础上，接下来应当着力提高“有效覆盖率”，在普遍提高保障力度的同时，还要关注特殊人群和特殊的服务需求。
北京大学光华管理学院经济学教授、国务院医改咨询专家 刘国恩 中国在医疗卫生领域的管制，价格无法起到调节供需的作用。如果价格机制足够灵活，能够反映医疗服务市场供需，当需求很旺盛且价格又很高时，潜在的利润就会刺激企业增加供应，企业之间竞争又会把价格降下来。所以“看病贵”、“看病难”的实质是计划经济体制中价格管制导致价格无法调节供需。“十二五”医改明确规定要推进三个方面的主要工作，完善基本医疗保障体制，巩固完善基本药物制度，以及公立医院改革。公立医院也许是目前最难攻克的。
中国人民大学医药整编项目组高级顾问 徐东 新医改首先将是医药流通业尤其是快批快配模式的冬天，基层医疗卫生体系的建设尤其是高速发展的农村医疗体系下，现在已经能完全确保一个乡镇一所卫生院，这使得快批快配模式诞生的土壤消失了。
国务院研究室社会发展司前司长 朱幼棣 虽然新医改明确提出了医药分业，但仅以连锁药店的品种供应保障基层医疗卫生机构是不够的，在一些缺少药店的偏远地区和农村，医疗卫生机构仍需要设立药房。
天津市医药集团有限公司董事长 张建津 中国的医改还存在许多问题，个人承担医药费比重比较高，“看病难”、“看病贵”的问题还没有得到根本性解决，以药补医问题还需要在今后的医改中认真加以解决。三年的改革，方向有了重大发展：首先，改革目标向健康回归，将健康作为医疗卫生体制改革、医疗卫生体系重构的最终目标。其次，将健康发展、医疗卫生制度发展纳入到宏观背景中，考虑健康对宏观经济和社会发展的作用。
四、小结
三年医改取得了重大阶段性成效，新医改一系列政策和措施表明，无论是在硬件，还是软件方面，无论是从体系建设还是投入资金量上，国家都将加速投入，促成新医改总体目标的达成，即：到2015年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制
度初步建立，基本医疗保障制度更加健全，公共卫生服务体系和医疗服务体系更加完善，药品供应保障体系更加规范，医疗卫生机构管理体制和运行机制更加科学，基本医疗卫生服务可及性显著增强，居民个人就医费用负担明显减轻，人民群众健康水平进一步提高。
我国医疗市场将迎来快速发展和变化的时代，要实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，深化医药卫生体制改革，除了坚持政府为主导，在医疗服务体系发展的各个环节加强政府宏观调控，也需要社会各界的共同努力。