《药品不良反应/事件报告表》填写说明
（一）、填写注意事项：
（1）药品不良反应/事件报告是在特定时间的某个具体的患者、使用某个批次的药品而出现的，《药品不良反应/事件报告表》的中的患者、药品名称、时间等填写内容应真实、完整、准确。
（2）《药品不良反应/事件报告表》是药品安全性监测工作的重要档案资料，其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。
（3）每一个病人填写一张报告表。
（4）尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。有些内容无法获得时，填写“不详”。
（5）对于报告表中的描述性内容，如果报告表提供的空间不够，可另附Ａ４纸说明。并将“附件”写在一张纸的顶部，所有的附件应按顺序标明页码，附件中必须指出继续描述的项目名称。
（6）如果报告的是补充报告，请填写与原始报告相同的编号，并在报告左上方注明“补充报告”，与原始报告重复的部分可不必再填写。补充报告也可不填写报告表，只需要对补充部分附纸说明即可。
（二）、填写详细要求
1、新的□ 严重□ 一般□
（1）新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。根据不良反应/事件损害的严重程度，不良反应/事件可能是新的严重的；也可能是新的一般。
（2）药品严重不良反应是指因服药引起以下损害情形之一的反应：⑴引起死亡；⑵致癌、致畸、致出生缺陷；⑶对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；⑷对器官功能产生永久损伤；⑸导致住院或住院时间延长。
（3）一般：新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。
2 、部门 应填写科室的标准全称，如：消化科、普通外科等。
3、电话 填写报告部门（即科室）的电话。
4、报告日期指上交不良反应/事件报告的时间。注意：新的或严重的药品不良反应/事件应于发现之日起3日内报告，死亡病例须及时报告。
5、患者姓名 填写患者真实全名；当新生儿被发现有出生缺陷时，如果报告者认为这种出生缺陷可能与孕妇在怀孕期间服用药品有关时，患者是新生儿。
6、联系方式最好填写患者的联系电话。如果填写患者的通信地址，请附上邮政编码。
7、家族/既往药品不良反应/事件
如果患者家族/既往确定没有发生过药品不良反应/事件，则选“无”；如果填写报告者、患者或家属不清楚，则选择“不祥”；如果选择“有”，则在报告的空白处用清晰的小字叙述。
8、不良反应/事件名称应填写不良反应中最主要、最明显的症状。9、不良反应/事件发生时间 填写发生或发现不良反应/事件的确切时间（具体到X 年X 月X 日）。
10、不良反应/事件过程描述及处理情况
（1）、不良反应/事件过程描述要规范：如患者从X 年X 月X 日开始口服（静脉滴注、肌肉注射、眼内用药、直肠给药、阴道用药等）X 药物， X g（ml 、片、粒等），X 次/日。X 年X 月X 日（或X 月X 日、或X 日、或X 时）患者
出现X 症状（具体描述）。注意：①不良反应/事件的开始时间和变化过程要用具体时间，如X 年X 月X 日，不要用“入院后第X 天”，“用药后第X 天等”。②不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体，如为过敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等；如为心率失常，要填写何种心率失常；如为上消化道出血，有呕血者需要估计呕血量的多少等；严重病例应注意生命体征指标（体温、血压、脉搏、呼吸）的记录。③与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写，如怀疑某药引起血小板减少症，应填写病人用药前的血小板记数情况及用药后的变化情况。如怀疑某药引起的药物性肝损害，应填写用药前后的肝功变化，同时要填写肝炎病毒学检验结果，所有检查要注明检查日期。④填写与不良反应/事件发生有关的患者病史：⑴高血压、糖尿病、肝/肾功能障碍等；⑵过敏史、怀孕史、吸烟史、饮酒史、药物滥用史等。
（2）、填写本次临床上发现的不良反应/事件的处理情况，主要针对不良反应/事件而采取的医疗措施（如停药；使用的药物、剂型、剂量及使用的方法），也包括为作关联性评价而采取的试验和试验结果，如补做皮肤试验的情况，也包括处理后的状况（好转、治愈、观察等）。
11、商品名称 如果没有或不知道商品名，填写不详。
12、通用名称 填写完整的药品通用名称，如全称“注射用氨苄青霉素”不能填写成 “氨苄”或“氨苄针”； “氧氟沙星注射液”不能写成“氧氟沙星”或“氧氟沙星针”等。监测期内的药品、进口药上市5年内药品应在通用名称左上角以*注明。
13、生产厂家 填写药品说明书上的药品生产企业的全称。如“山东鲁抗医药股份有限公司” 不能写成“鲁抗医药”、“鲁抗制药”或“山东鲁抗”等。
14、药品批号一般和药品的有效期、生产日期在同一位置。药品批准文号，如国药准字H44021518、国药准字Z10890019。ADR 报表需要正确填写的是药品的批号，而不是批准文号。
15、用法用量 填写用法用量和给药途径。如系静脉给药，需注明静脉滴注、静脉推注等。对于规定要缓慢静脉注射的药品应在报告表注明是否缓慢注射。
16、用药起止时间指使用药品的同一剂量的开始时间和停止时间。如果用药过程中改变剂量应另行填写该剂量的用药起止时间，并予以注明。用药起止时间大于一年时，填写X 年X 月X 日-X 年X 月X 日的格式；用药起止时间小于一年时，填写X 月X 日- X月X 日的格式；如果使用药品不足一天，可填写用药持续时间，例如：X 日X 时 – X时或一次或者静脉滴注一小时。
17、用药原因填写使用该药品的原因，应详细填写。例如：患者高血压病史，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反应，用药原因栏应填写肺部感染。
18、并用药品是指不良反应/事件发生时，患者同时使用的其他药品（不包括治疗不良事件的药品），如果报告人认为这些药品与不良反应/事件的发生无关，则可以不填写。并用药品的信息可能提供以前不知道的药品之间的相互作用的线索或提供不良反应的另外的解释，故应列出与怀疑药品相同的并用药品信息。
19、不良反应/事件结果
本次不良反应/事件经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的后果。患者的不良反应已经痊愈，应填“治愈”；经治疗后明显减轻在填写报告
表时没有痊愈，但是经过一段时间可以痊愈时，选择“好转”；经治疗后，未能痊愈而留有后遗症时，应注明后遗症的表现。后遗症即永久的或长期的生理机能障碍，应具体填写其临床表现，注意不应将恢复期或恢复阶段的某些症状视为后遗症；导致死亡时，应指出直接死因和死亡时间。对于不良反应/事件结果为有后遗症或死亡的病例，应附补充报告（病历资料）。
20、原患疾病即病例中的诊断，疾病诊断应写标准全称。如果“喘息性（哮喘性、细菌性）支气管肺炎”不能简单的写作“支气管肺炎”特别注意不能只写作“肺炎”。
21、对原患疾病的影响是指药品不良反应对原患疾病的影响。
22、国内、外有无类似的不良反应，直接查看该药品的说明书判定有无类似的不良反应；国外有无类似的不良反应，如果不能查到国外说明书则填写“不祥”，如果是进口药品按照规定都应该附中文说明书。
23、报告人职业和报告人签名，职业指自己从事的职业，如医生、护士或药师；签名是指报告该药品不良反应/事件的人员签名。
希望大家将报表保存在自己的模板上，以邮件形式或打印出来上交临床药学室。
感谢您对药品不良反应监测工作的支持！
附表 药 品 不 良 反 应/ 事 件 报 告 表（见下页）
药 品 不 良 反 应/ 事 件 报 告 表
新的□ 严重□ 一般□ （新的为药品说明书中未记录的） 医疗卫生机构 □ 个人 □
单位名称：铜川市人民医院 部门： 电话： 报告日期： 年 月 日
注：接收本单位药品不良反应地点：临床药学室 （联系电话：2159818） 联络员：李秋云、陈云