浙江省乙级政府采购代理机构资格审批申请书

乙级政府采购代理机构资格 认定申请书单 位 名 称 （ 盖 章 ）：__________________ 单 位 地 址：__________________ 人：__________________ 期： 年 月 日法 定 代 表 申 报 日浙江省财政厅制填 表 说 明1.本表填写后计算机打印，不得涂改；一式 2 份，首页加盖公章，印 章清晰。 2.申请人要如实逐项填报有关情况， 如有弄虚作假者按有关规定予以 处罚。 3.本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、％保留一位小数外，其余 均为整数。 4.技术经济方面专业人员名单按照同系列高、中、初级顺序填写。 5.表五至表八栏目不足者可另附页。 6.本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资质审查时必须携带。 7.申请人在提交申请书的同时， 应当提供 《政府采购代理机构资格认 定办法》中规定的材料，并按文中规定的顺序排列。表一、政府采购业务代理机构基本情况表机构全称 经济性质 业务联系人 营业地址 注册号码 营 业 执 照 注册资金 营业范围 （主营） 营业范围 （兼营） 开户银行 及账号 税务登记机关 从业人员总数 资金情况 人 资产总额 中级职称人员总数 人 万元 所有者权益 万元 负债总额 占从业人员总数比例 % 万元 万元 市 号（村） 注册地址 发证机关 （以营业执照为准） （以营业执照为准） 发证日期 有限责任公司□ 股份有限公司□ 集体所有制企业□ 国有企业□ 合伙企业□ 个人独资企业□ 联系电话 传真电话 县（区、市） 组织机构代码 上级主管单位 手机 电子邮箱 街（路、道、巷、乡、镇） 邮政编码是否依法缴纳税收 是否依法缴纳社会保障基金 近三年内有无重大违法记录 资质证明 批准时间 审批机关 等级 是否年检申请审批 政府采购代理业务范围单项政府采购预算金额 1000 万元以下的政府采购项目。说明： 1、表中财务指标根据会计事务所出具的验资报告或者上年度的财务审计报告填列。 2、人员总数应为专职人员人数。表二、主要负责人员情况（法定代表人）姓名 职务 身份证号码性别出生年月 文化程度 照 片 （二寸） 传真 手机职称或者执业注册资格 何时何校何专业毕业 联系电话身份证 复印件本人签字：表三、主要负责人员情况（技术经济负责人）姓名 职务 身份证号码性别出生年月 文化程度 照 片 （二寸） 传真 手机职称或者执业注册资格 何时何校何专业毕业 联系电话身份证 复印件本人签字：表四、主要负责人员情况（财务负责人）姓名 职务 身份证号码性别出生年月 文化程度 照 片 （二寸） 传真 手机职称或者执业注册资格 何时何校何专业毕业 联系电话身份证 复印件本人签字：表五、法律、经济和技术方面专业人员名单序 号姓名身份证号码学历专业职称或执业注册 资格证书号是否缴纳 社会 保障金是 否 外 聘是 否 兼 职证书号： 证书号： 证书号： 证书号： 证书号： 证书号： 证书号： 证书号： 证书号： 证书号： 证书号： 证书号： 证书号： 证书号： 证书号：注：职称类别分别为工程、会计、经济、统计系列。表六、政府采购业务代理机构营业场所、 设施、办公条件和管理规章制度情况表七、政府采购业务代理机构内部职能结构情况 （用框图表示）表八、政府采购业务代理机构简介