1.0 概述
1.1 简介
在南航机务系统全面推广应用APS管理思想之际，我们搜集了2005年-2015年国内民航在机务维修及运行保障方面发生的473起典型不安全事件，根据不同类型事件，按照APS进行整理分析。希望通过本报告的分析，一是进一步增强全员对推行APS重要性的认识和APS对保障安全关键性作用的认识；二是深刻吸取事件教训，结合APS项目推进，为各维修单位能够系统梳理并完善差错预防措施提供帮助，有效缓解安全风险。
1.2 APS介绍
2014年5月13日，机务工程部提出“APS”（即生产有准备Arrangements、施工有程序Program、工作有标准Standard ）。APS作为一种管理思想，对当前的航空维修工作具有很强的指导性、实用性、可操作性。按照“全面、科学、规范”的精细化管理思路，APS通过细化梳理生产要素，规范制定工作指引，科学优化工作过程，整体提升机务维修及运行保障的管理水平，达到保安全、促正常、降成本、高效率的目的。
1.3 APS在安全管理中的重要指导意义
APS对做好安全管理具有很强的指导意义，实施和应用APS是解决当前安全突出问题（尤其是重复性问题）的需要。从统计数据来看，在473起不安全事件中，有79起事件与生产准备不充分有关；有183起事件与未严格执行施工程序有关，其中85.2%事件被定性为差错含以上等级事件；有211起事件与工作标准不落实有关，其中包括11起地面事故。
从“墨菲定律”来看，人们在做某一件事情，如果存在着一种错误的做法，迟早会有人按照这个做法去做，墨菲定律说明人为差错发生的客观性。但从“REASON”模型来看，如果采取有效管理措施，增强安全防御层面，将系统中某一层面上相关的缺陷消除或者有效控制，就能防止事故的发生。APS就是“REASON”模型在实际工作的具体应用。因此，这就提醒我们管理者或一线员工，在实际工作中应深入落实APS管理思想，提前做好生产准备，按施工程序进行操作，并落实相关工作标准，尤其在出现或遇到不安全状况下，谨记“墨菲定律”，绝对不能抱有侥幸心理。
2.0 事件归类与数据统计
2.1近十年来机务不安全事件趋势分析
2005年1月-2015年3月国内民航机务不安全事件趋势图
经不完全统计，此次累计收集整理涉及在机务维修及运行保障中发生的不安全事件案例累计473起，包括14起事故、事故征候40起和维修差错203起，其他不安全事件216起。这些案例主要是通过安全信息网、适航维修信息、局方/南航发布等信息渠道获得的，不包括机械原因、天气等意外等事件。从整体趋势来看，近几年来每年都会发生约47起具有一定影响的不安全事件；对于216起的其他不安全事件，都存在一定程度的人为因素，按现有差错或事故征候标准，90%以上已构成差错含以上等级事件。
2.2 按“APS”进行统计分析
从统计的不安全事件来看，许多事件的发生不是单一因素引起的，而是综合因素引起的，既违反了生产有准备的要求，也违反了施工有程序、工作有标准的要求。为了便于分析，以下将不安全事件的直接原因和主要原因作为分析对象进行分析。
1从事件原因来看
经统计，经统计，在473起不安全事件中，有79起事件的原因是生产准备（A）不充分，占事件总数的16.7%；有183起事件的原因是未按标准程序（P）施工作业，占事件总数的38.7%；有211起事件的原因是不落实工作标准，占事件总数的44.6%。
2从事件后果来看
经统计，473起事件中，事故14起，事故征候40起，差错203起。
1）生产准备（Arrangements）与事件后果的领结图 在实际维修及运行保障中，生产安排不合理、生产准备不充分，非常容易导致忙中出错。经统计，在473起事件中，涉及生产准备（A）不充分而引发等级事件有79起，主要包括2起地面事故、4起事故征候、27起维修差错和46起不安全事件。
2）施工程序（Program）与事件后果的领结图 经统计，在473起事件中，涉及未有效执行施工程序（P）而引发等级事件有190起，主要包括1起通用飞行事故、17起事故征候、128起维修差错和37起不安全事件。从统计数据来看，未按标准程序施工，事件性质严重，在183起事件中被定性的差错含以上等级事件有156起（主要包括错误拆装、漏检漏项），占85.2%。
3）工作标准（Standard）与事件后果的领结图 在实际维修运行保障中，通常需要频繁执行辅助工作任务，例如牵引飞机、移动工作梯、操作平台车/电源车、借还/清点工具等，建立和实施工作标准，做好相关辅助工作，显然对维修安全和地面安全起到很大的保障作用。经统计，在473起事件中，涉及未有效执行工作标准（S）而引发等级事件有211起，主要包括11起地面事故、19起事故征候、48起维修差错和133起其他不安全事件。
3.0 按各类型事件进行具体分析
经统计，在473起事件中，刮碰飞机199起，占42.5%；错误拆装62起，占13.1%；误放滑梯49起，占10.3%；漏拔销子/管套35起，占7.4%；工具丢失32起，占6.7%，上述五类事件累计占比例达80%。针对不同事件类型，应用APS统计分析，可以方便、准确地找到相关类型差错管控的侧重点或突破口。
3.1刮碰飞机典型案例统计与分析
经统计，在473起事件中，刮碰飞机事件199起（占事件总数42.1%），数量最多。相关类型刮碰事件数据统计分析如下：
1牵引飞机引发刮碰飞机事件分析
（一）从运行区域角度分析 在71起牵引飞机刮碰事件中，有54起发生在机坪运行区域（占76.1%）；9起发生在机坪与维修坪停机位转移区域；有8起发生在进出机库区域。
（二）从牵引飞机岗位责任角度分析
司机岗位：在71起牵引飞机刮碰事件中，有33起属于拖车司机违规操作，主要包括误踩油门、转弯角度过大、超速、倒车顶飞机、偏离牵引标线、在缺乏监护指挥下拖车靠近或驶离飞机等。
机务岗位：在71起牵引飞机刮碰事件中，有34起与机务岗位有关，包括指挥失误、监护不当、拖把连接与脱开、轮挡摆放与撤离、停留刹车设定与解除、转弯旁通销操作等。
（三）从信息沟通角度分析
在71起牵引飞机刮碰事件中，有28起存在信息沟通无效问题，包括指挥人员与监护人员、指挥人员与机上操作（含机组）、指挥人员与机组。
（四）从APS角度分析
2系统校验/测试（含试车）引发刮碰飞机事件分析
在系统校验/测试或地面试车工作中，发生过29起刮碰飞机事件。
3移动工作梯（含工作梯未归位摆放）引发刮碰飞机事件分析
在199起刮碰飞机事件中，因在飞机附近移动工作梯忽视观察或工作梯未归位摆放，发生过22起刮碰飞机事件。
4车辆/设施（含部件吊装）引发刮碰飞机事件分析
因在车辆/设备设施操作不当引发刮碰飞机有22起事件。
5顶升飞机引发刮碰飞机事件分析
在顶升飞机中操作不当引发刮碰飞机有15起事件。
6升降平台车操作引发刮碰飞机事件分析
因升降平台车操作不当引发刮碰飞机有14起事件。
7轮挡操作（摆放与撤离）引发刮碰飞机事件分析
因轮挡摆放与撤离时机不当或信息沟通不畅，引发刮碰飞机有10起事件。
8进出港指挥与监护不当引发刮碰飞机事件分析
因进出港指挥与监护不当引发刮碰事件有8起事件。
9大风天气（吹动工作梯等物品）引发刮碰飞机事件分析
在大风天气下，发生过3起刮碰飞机事件。
10飞机加油/装货引发刮碰飞机事件分析
3.2错误拆装典型案例统计与分析
经统计，在473起事件中，错误拆装事件62起（占事件总数13.1%），在数量上仅次于刮碰飞机事件，典型案例包括8起错误拆装引发的人为原因空停事故征候、1起空调管路卡箍错装引发客舱释压严重事故征候和1起通用飞机副翼钢索装反的飞行事故。相关数据统计分析如下：
1连接件未固定
因连接件未固定而引发的错误拆装事件有29起，占错误拆装事件的46.8%。主要包括螺栓、连杆、卡箍等连接件未按要求进行紧固安装，其中较严重的典型案例为HMU、VSV连接件安装不当引发的空停事故征候；还有15起因连接件未装好引发盖板、孔探口盖飞丢的差错事件，占错误拆装事件51.7%。
2装错部件
因装错部件而引发的错误拆装事件有13起，占错误拆装事件的20.9%。主要包括安装件号不正确的部件、部件位置（如传感器）或方向装错（如单向活门、壳体底座等）。
3封圈错装/漏装
因封圈错装/漏装而引发事件有6起，包括2起轮压传感器封圈漏装、3起发动机滑油、燃油封圈错装引发的空停事故征候、1起齿轮箱封严漏装。
4管路/插头接反
因管路/插头接反而引发事件有6起，包括4起刹车液压管路接反引起爆胎、1起主轮防滞活门电插头接反、1起主起落架收放作动筒收上/放下液压管路接反导致起落架无法收上的差错事件。
5漏装部件
因漏装部件而引发事件有5起，包括1起漏装离位件（救生筏）、1起漏装液压系统油滤、1起因排故串件未恢复在飞机起飞后返航、1起漏装起动机堵盖、1起漏装发动机EEC PB感压管AS59集水器。
3.3误放滑梯典型案例统计与分析
在473起事件中，误放滑梯事件有49起，占总数的10.4%。每年机务原因引发的误放滑梯事件。
3.4漏拔管套/销子典型案例统计与分析
在473起事件中，漏拔管套/销子事件有35起，占总数的7.4%，在此类案例中85.7%的事件被定性为差错（含）以上等级事件。其中漏拔起落架安全销23起；漏拔空速管套5起；漏拔反推锁定销5起和漏拔转弯旁通销2起。
1漏拔空速管套
因漏拔空速管套而引发事件有5起，有4起为局方通报的事故征候事件。主要原因是工作者未严格执行持卡检查程序。
2漏拔起落架安全销
因漏拔起落架安全销而引发事件有23起。从数据统计来看，主要有以下特点：一是每年都在重复发生相同或相似的事件，最多一年发生过5起事件；二是对于起落架安全数量和位置，在航线工作卡中都有明确标注，工作者未严格执行工卡检查制度；三是在23起事件中有4起存在销套和销芯分离的问题，在工作者拔取过程中，忽视对安全销状态的检查；四是在营运人运行手册中基本明确机务与机组交接的管理要求，还存在管理制度不落实的问题。
3漏拔反推锁定销
因漏拔反推锁定销而引发事件有5起，有2起是在定检/换发之后漏拔、3起是航后排故之后漏拔，均造成在次日航班运行中反推无法正常使用的后果，此类事件纯属于工作者违章，未严格执行排故程序或工作单卡中规定的要求。
4前轮转弯旁通销漏拔或未解除前轮液压旁通
此类事件均发生在飞机出港送机过程中，牵引飞机到达指定出港位置后，牵引飞机人员没有严格执行牵引飞机工作标准，导致前轮转弯旁通销漏拔或未按规定解除前轮转弯旁通。
3.5 丢失工具典型案例统计与分析
在473起事件中，丢失工具事件有30起，占总数的6.3%。7起工具遗留在轮舱、外涵道、附件舱区域，其中3起工具遗留在主轮舱内飞行被局方定性为事故征候等级事件。
经统计，容易丢失的工具种类包括解刀、手电、对讲机、扳手、保险钳等。从统计数据来看，极其容易丢失的是解刀、手电，分别占丢失工具事件总数的33.3%和26.7%。
3.6 漏检漏项典型案例统计与分析
经统计，在23起漏检漏项事件中，有17起维修漏检属于航线工卡中明确需要检查的项目，占73.9%; 另外6起事件是排故或定检中未按AMM/TSM手册或工卡施工程序进行检查测试。
3.7 违规放行典型案例统计与分析
经统计，在473起事件中有21起违规放行事件。
3.8人身伤害典型案例统计与分析
经统计，在473起事件中有15起人身伤害事件。
3.9 遗留/吸入异物典型案例统计与分析
经统计，发生过12起异物遗留飞机或发动机吸入异物事件。
3.10 误动手柄/电门事件的典型案例统计与分析
经统计，发生过9起机务误动手柄/电门事件。
3.11 机坪违规运行事件的典型案例统计与分析
经统计，发生过6起机务在机坪违规运行事件。
3.12 着火冒烟典型案例统计与分析
经统计，发生过5起着火冒烟事件。
3.13 加错油液典型案例统计与分析
经统计，发生过4起加错油液事件。
3.14 时控件/AD超期及导航数据库过期
经统计，分别发生过1起时控件超期、AD超期和导航数据库过期事件。
4.0 结论
总体来看，在473起不安全事件中均存在机务不同程度违反APS要求，在上述所有机务典型案例中，如果机务提前做好生产准备，按施工程序作业，严格执行工作标准，绝大多数事件可以避免发生。
因此，在安全管理中我们应深入贯彻落实APS管理思想，针对不同类型事件，找准突破口或侧重点，细化安全管理措施，并在实际维修及运行保障中予以落实，就可以有效缓解安全风险。
从统计数据来看，APS在安全管理中具有以下重要指导意义:
1生产有准备是前提
经统计，在473起不安全事件中均存在不同程度违反“APS”要求，其中有79起事件属于生产准备（A）不充分，占事件总数的16.7%。应提前做好生产准备，避免忙中出错而引发等级事件。 生产准备应遵循“全面”原则，选择科学合理方法（如4M1E），结合维修实际情况来说，从“人、机、料、法、环”五方面进行生产准备。 一是根据生产任务需要，合理安排人员，职责清晰明确，包括人员资质、能力、数量和班组搭配，特殊工作应考虑配备技术支援工程师、检验员等； 二是提前准备技术文件，包括TSM、AMM、IPC、WM、JOB CARD、SRM、EO、DRAWINGS等，对于首次执行的任务，需要提前安排培训或学习相关的技术文件资料； 三是准备工具设备，包括拆装工具、效验设备、梯子台架； 四是准备航材物资，包括器材、耗材等； 五是评估运行环境，包括机库、车间、机坪、夜间作业、照明等，根据运行环境实际特点，提前分析安全风险并采取有效的风险缓解措施。 通过科学合理、全面有效的生产准备，为顺利完成生产任务和缓解规避各类安全风险奠定基础。
2施工有程序是基础
经统计，在473起事件中有183起事件属于未按标准程序（P）施工作业，在A、P、S三个要素中，P引发等级事件概率最高，在183起事件中有156起被定性为差错含以上等级事件，比例高达85.2%。 在“施工有程序”方面，应重点考虑两个层面，一是强调执行力，必须不折不扣地执行维修工卡、技术手册中标准的施工作业程序，从统计的183起事件中，机务员工不按工作单卡逐项检查、不按技术手册标准施工和测试，均反映执行力问题，有的甚至故意违规，心存侥幸；二是强调检验复查，对于极其容易重复发生等级事件的维修项目，设定监督复查环节，让有经验或授权人员进行进行复查验证。
3工作有标准是保障
在实际维修运行保障中，工作标准执行情况直接关系到维修及运行保障的结果好坏。 经统计，在473起事件中有211起事件属于不落实工作标准，占事件总数的44.6%。 在工作有标准方面，应重点考虑以下三个方面：
一是有些维修运行保障工作具有明确的工作标准，例如工作单卡、AMM手册、MEL/SRM等，需要机务严格按标准进行工作，任何偏离都有可能直接导致等级事件的发生；
二是有些维修运行保障工作没有明确的工作标准，需要结合工作实际，组织专家或具有丰富经验的人员研讨并建立工作标准，从而减少因技能不足或工作随意性而引发各类等级事件，例如车辆或设备接近飞机，由于“接近”是一个动态过程，但到底多少米范围才可接受，采取何种风险缓解措施才可以避免刮碰，这些都属于尚未明确的工作标准；
三是需要持续监督工作标准的执行情况，任何工作标准在执行过程中容易存在一定的偏离，在SMS中涉及'Practical drift（实际偏离）'概念，也是强调工作标准需要持续监督执行并适时纠偏，避免偏离过大而引发等级事件。