微山县人民医院 患者安全目标实施方案
为认真落实卫生部患者安全十大目标，保障患者安全，提高医疗质量，根据医院临床工作实际，结合安全信息定期分析结果，开展落实《患者安全目标》活动，经研究决定特制定本实施方案：
一、指导思想
通过落实《患者安全十大目标》活动，提高我院医务人员的安全意识，健全规章制度和措施，进一步落实医患沟通和查对制度，改进医院管理模式，提高医疗服务质量。
二、组织领导
严格贯彻落实卫生部患者安全十大目标，提高医疗质量，有效防范风险，消除医疗护理隐患，更好地保障患者和医务人员健康安全，成立实施安全管理工作领导小组，成员组成如下： 组 长：万照林
副组长：刘锁超 史振涛 依沙克 李建业
成 员：侯东亮 冯永荣 李冬香 曾晓芸 丽娜 沙浒 王军 闵学军 柴泳林 王凤琴 马彩玲 李玉华 王新梅 张述平 彭丽娟 张荣
成立实施安全管理目标督查组
组长：李建业
成员:各职能科室主任
三、任务目标
（一）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；
（二）加强特殊药物的管理，提高用药安全；
（三）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。
（四）建立临床“危急值”报告制度；
（五）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；
（六）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；
（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件的发生；
（八）防范与减少患者压疮的发生；
（九）妥善处理医疗安全（不良）事件；
（十）鼓励患者参与医疗安全。
四、主要措施
（一） 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1、在标本采集、给药、输血或血制品、提供任何其他治疗和操作时患者身份确认核对，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、住院号、床号、腕带等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）；重点部门应严格施行腕带识别制度。
2、实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
3、完善关键流程：急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施，严格执行转科交接登记制度。
（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
1、正确执行医嘱，一般病人不执行口头或电话通知的医嘱。
2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、执行护士应向医生重述，在实施双重核查后方可执行。
3、医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
4、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检验结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师处理。
（三）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
1、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
2、有围手术期相关管理制度，有手术部位识别标示相关制度与流程，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的
规定。患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
3、有手术安全核查制度及流程，严格执行手术患者交接记录。
（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
1、根据《医务人员手卫生规范》制定手部卫生管理相关制度和实施规范。
2、手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
3、职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性培训、考核、督导、检查、总结，不断提高洗手正确率、知晓率。
4、医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
5、在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。
6、使用合格的无菌医疗器械。
7、遵循医院感染控制的基本要求处置手术后的废弃物。
8、对有创操作的环境消毒遵循的医院感染控制的基本要求，加强急诊、重症医学科、新生儿病房、儿科、手术室、产房、中心供应室等重点科室管理。
（五）提高用药安全。
1、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
2、有健全的高危药物使用制度，有配制细胞毒性药物的安全防护管理，有高敏体质患者治疗风险评估及安全防范预案及流程。
3、药柜内药品管理：注射、内服、外用分开放置，定期检查。
4、开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
5、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，有预防输液反应措施。
6、有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
7、对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。
8、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
9、建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
10、临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。
（六）建立临床“危急值”报告制度。
1、制定临床危急值报告制度与工作流程。
2、医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表，培训医护人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
3、信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
4、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
5、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
6、临床“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。
7、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。
（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。
1、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
2、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识、床挡等办法防止患者跌倒事件的发生。
3、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录，认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情
认定制度。
4、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
5、医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
6、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序，提高知晓率。
（八）防范与减少患者压疮发生。
1、认真实施有效的压疮风险评估与报告制度、工作流程与措施。
2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。
3、护理人员掌握操作规范。
4、对发生压疮案例有分析、总结及改进措施。
5、落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。
（九）主动报告医疗安全（不良）事件。
1、有医疗安全（不良）事件的报告制度、程序与流程。
2、有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训，增加知晓率。
3、有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件，有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件，对重大不安全事件进行根本原因分析。
4、对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。建立有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度。
5、严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》。
（十）鼓励患者参与医疗安全。
1、有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
2、针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。
3、宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
4、患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。
5、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前，或使用药物治疗前，或输液输血前等，告知其目
的和风险，有具体措施与流程。
6、鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询，邀请患者参与用药时的查对。
7、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。
8、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。
五、工作步骤和任务
（一）组织学习，深入领会（5月1日—31日）
1、召开全院科主任、护士长会议，要求各科室做好安全医疗的宣传、学习工作。各科室组织全科医生、护士认真学习安全目标，查找科室落实安全目标方面存在问题，结合本科实际情况，制定实际具体安全质量目标及措施。
2、老年患者安全目标的范围为所有年龄大于65岁的老年人，静脉输液治疗医疗安全实施的范围为所有实施静脉输液的科室。相关专科为各专科目标实施的范围，即手术安全为手术室专科范围。
（二） 深入实施阶段：（6月1—8月31）
1、各科室针对安全目标，认真进行检查安全隐患，落实、改进。
2、层层督促，狠抓落实，加强各级医务人员将患者安全目标落实在平时医疗护理工作中，提高医疗护理安全意识，保障患者安全。
（三）整改提高阶段：（9月-11月）
1、各督查小组每月督查，要以“患者安全”为基础，以“十大安全目标”为主线关注患者安全的各项措施落实情况，对不能落实和落实不到位之处给予指导、帮助。安全管理领导小组每季度督查一次，及时发现和解决存在问题，建立长效管理机制。
2、出现患者安全方面缺陷，要求科室组织医务人员一同分析发生缺陷的原因，可能存在的风险，今后的改正措施。
（四）检查总结阶段：（12月）
对落实“患者安全目标”工作进行认真总结，并将书面材料报医务科，针对今年的工作情况制定明年的相关改正计划。