水化治疗预防造影剂肾病的现状及护理进展
殷睿宏
连云港市第一人民医院心血管内科
[关键词]水化治疗；造影剂肾病
[Key words]hydration；contrast induced nephropathy
1 前言
随着现代医学的不断进步，造影剂的应用越来越广泛，而由此引发的造影剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN) 的发病率也随之增高[1]。综合国内外研究报道，使用造影剂的患者，整体CIN 发病率为1%~2%，冠心病患者及高危患者其发病率更是高达10%~40%[1,2]。CIN 的发生不仅延长了患者住院时间，而且增加了患者的死亡率，给患者及其家庭带来了经济、精神和身体上的多重伤害[3,4]。目前CIN 发病机制尚未完全明了，并无肯定有效的治疗方法，关键在于预防，尤其对于高危人群，有效的护理预防可降低ＣＩＮ的临床发生率[2,5,6]。预防CIN 的措施包括水化治疗、减少造影剂用量、应用抗氧化剂乙酰半胱氨酸、透析等，其中水化治疗是目前公认的有效预防CIN 的最基本措施[7]，因此对于水化治疗及其相关护理的研究具有及其重要的意义。
2 水化治疗现状
水化治疗的机制可归结为：造影前水化可有效纠正亚临床脱水；可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用，减缓肾脏血管的收缩、减轻肾脏缺血；可以降低血液中造影剂的浓度，增加尿量，减轻肾小管的阻塞；能够直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性[8]。
迄今为止，虽然多项研究表明水化治疗可有效预防CIN 的发生，同时也形成了一套传统水化治疗方法，但在具体水化方案的选择上仍存在争议[9]。因此水化治疗的具体补液方式、水化液的选择、水化时间、补液速度及剂量等方面的研究一直备受关注。
2.1 补液方式
水化治疗的补液方式主要有三种：口服、静脉、口服和静脉相结合。国内外学者就水化治疗的不同补液方式进行了研究。早期，Trivedi 等通过研究表明静脉补液组CIN 的发病率明显低于口服补液组的发生率[10]。但近年来，Roy Cho 等研究比较了采用经口水化和经静脉水化两种方法，CIN 发病率、住院时间、死亡率等指标，发现结果类似[11]。Wrobel W 等对102例患有糖尿病行冠脉造影者的对比研究发现， 口服矿泉水和静脉给予生理盐水的保护作用相当。因此对不便于建立静脉通路者可以采取口服水化预防CIN ，此外，口服水化能够缩短住院时间，节约医疗资源，提高患者舒适度，出院后可继续水化[11-13]。欧洲的一项调查表明对于CIN 高危人群，46%采用了静脉水化治疗，38%接受了口服水化治疗
[14]。可见，口服水化预防CIN 的方式已被认可, 并得到了推广应用。目前国内水化治疗补液方式多采用静脉补液或口服和静脉补液相结合[1]。
2.2水化液的选择
临床上对于最佳水化液的研究一直在进行，目前为止还没有确切的结论。氯化钠溶液是很长一段时间以来被广泛接受和应用的水化液，但究竟采用0.45%还是0. 9%的氯化钠溶液更有效，目前仍存在争议[15]。Waybill 等认为0.45%的氯化钠是最好的水化剂[16]。Mueller 等对1620例行PCI 的患者分别使用生理盐水和0.45%的氯化钠溶液水化，结果显示等渗水化组CIN 发生率显著低于半等渗组(0.7 %对2 %)[17]。还有研究表明伴肾功能不全患者和存在充血性心衰者，最好用0.45%氯化钠溶液[13,15,18]。近年来一些学者提出采用碳酸氢钠作为水化液能够有效预防CIN 的发生[19-23]，但对于碳酸氢钠水化和氯化钠水化疗效对比仍存在争议[24,25]。有研究发现碳酸氢钠的预防效果优于生理盐水[26]，也有研究发现碳酸氢钠的预防效果并不优于生理盐水[27]。此外，美国华盛顿医疗中心Clavijo 等的研究表明，造影前单次快速动脉内注射5%葡萄糖液1000 ml ，能降低高危患者造影剂肾病(CIN)的发生危险[28,29]。
2.3补液时间、速度及剂量
目前水化治疗的具体实施方案并没有固定规范或标准，因此具体的补液起止时间、补液速度及剂量大多源于各家经验，存在差异。多数采用0.45% 氯化钠以1 mg /( kg h) 的速度在造影前、后12 h静脉滴注[9]。郭敏等认为应从造影前
1~ 2 h 开始，维持1 mg /( kg h) 的速度持续至造影后24 h，若患者存在负氮平衡可适当增加补液速度[30]。郑华等提出术前2 h开始静脉输液，术后鼓励并督促患者饮水500ml 以上，使用静脉输液泵24 h 静脉补液量在1 ml/kg/h以上（1500~2000ml）。在患者心脏功能允许，速度以第1小时200ml/h，以后60~80ml/h左右维持[31]。还有学者指出采用等渗氯化钠注射液，补液速度应为1.0 ~1.5 ml( kg/ h)，于造影前3~12h开始并维持到造影后6~24h，保持尿量75～150ml/ h，对左心功能不全患者尤其要注意补液量及尿量，以防加重心衰；肾功能不全者术前4h 即开始增加肾脏灌流[1,9,32]。Maioli 等研究表明充足的静脉补液量可显著降低CIN 的发病率，最优补充剂量阈值为960ml [33]。造影剂安全组织推荐在用造影剂前后24h 水化的液体量分别至少500ml 和2500ml [12]。目前普遍认为口服水化应从术前2h 持续到术后第2d [1]。总体来说，补液起止时间、速度及剂量需依据患者具体情况，如心、肾功能，造影剂量等进行调整，做到个体化给药[8]。
2.5水化治疗疗效
大量研究表明水化疗法是目前预防CIN 的强有力措施。通过水化治疗,CIN 的透析率可下降至1%以下，但并不能完全预防造影剂肾病的发生[34]。 3 水化治疗护理进展
水化治疗一个很关键的环节就是相关护理，护理得当与否，直接影响水化治疗疗效。目前水化治疗护理包括以下几方面：
3.1 CIN 发生的预测
在患者入院即根据患者是否高龄、合并糖尿病、低血压、肾功能不全、贫血、造影剂用量等因素进行简单的CIN 风险评分，方法如图1。护士根据评分结果确定患者CIN 危险程度，从而进行对CIN 有预见性的护理[5,35]。
3.2术前心理护理
护士详细了解患者CIN 危险程度，患者血常规、出凝血时间、血糖、肾功能、肝功能等情况，术前由责任护士主动向病人讲解手术的目的、意义及可能出现的并发症，详细讲解术后有关的注意事项，耐心解答病人的疑惑，以减少患者的紧张焦虑情绪。此外，针对一些患者害怕术后卧床排尿便而不愿多饮水的心理，
从而影响水化治疗实施及病人预后，护士应向患者详细讲解水化疗法的作用以及必要性，并在术前一天督促患者进行床上排尿训练，增强病人的依从性[3]。
图 1 CIN风险评分系统[5,35]
3.3 健康宣教
CIN 护理预防措施的顺利实施与患者主动配合密切相关，因此做好患者的健康教育是CIN 护理关键环节，护士应主动与患者讲解使用造影剂的目的、意义、可能出现的并发症，并发放健康教育宣传册，解答患者的疑问，取得患者及家属的配合，增强患者的依从性，让患者掌握自护方法，如水化的目的、具体实施的方法、注意事项及术后饮食以流质、半流质为主等。同时，护士要观察并纠正患者的行为，确保CIN 护理预防措施的顺利实施[2]。因此，增强护士自身学习和做好水化治疗的健康教育很重要。金丽英等通过采取集中授课和阶段式个别强化教育方式相结合，并发放《水疗健康教育单》等方法提高了冠状动脉介入患者的自我管理能力、减轻了造影剂对肾的损伤[1,36]。
3.4 水化时间及水化量
由传统的术前禁食禁饮，到术前不禁食、不禁饮，将经口水化治疗的时间提前[1,37]。鼓励患者术后饮水800~1200 ml ，以促进造影剂的排出，减轻肾损害。补液总量根据病人心功能状况与术中造影剂用量而定。术中使用造影剂200 ml，
术后补液1500 ml; 术中使用造影剂300 ml，术后补液2000 ml; 术中使用造影剂400ml ，术后补液3000 ml[1,38]。
3.5 经口水化方法
陈建红等发现，因为患者饮水习惯不同，患者对“适量多饮水”的理解也不同。造成部分患者出现饮水量少或者不饮水，部分患者短时间大量饮水，引起胃部涨满、恶心甚至呕吐[1,39]。此外，加速大量饮水易出现水钠潴留，导致心力衰竭和加重肾脏负担，易出现腹胀、恶心等不适，因此合理水化方案十分重要[2]。为减轻胃部不适的副作用，有研究者建议每次饮水100～150 ml，不超过200 ml为宜，以免引起胃部不适[1,40]。高瑞雪提出，在造影剂检查后强化1h 、2h 、3h 后饮水各500 ml，24h 饮水不少于2000ml ，术后4h 尿量大于1000ml [41]。宋静开展的冠状动脉介入治疗后定时、定量饮水的研究显示：术后3 h 内根据造影剂用量指导饮水，可减轻冠状动脉介入术后患者造影剂相关肾损伤[1]。
3.6 严密监护
CIN 主要发生于接触造影剂后的24~72h，故术后72h 内应对患者加强巡视，严密监察患者情况[2]。
1) 监测患者的尿量和肾功能，倾听主诉，观察患者是否出现水肿、尿少、乏力等非少尿型急性肾衰竭症状。准确记录24h 出入量，必要时进行心电、血压监测。术后每日留取尿标本检测肾功能情况，直至其降至接近正常。若尿量＜1500ml/24h，及时通知医生，使患者得到早期的明确诊断。对于术前合并慢性肾功能不全、糖尿病患者，术后严密观察并准确记录每小时尿量，及时留取血、尿标本，以监测肾脏功能[3]。
2) 术后血压升高可直接导致肾血管收缩，减少肾血流，毒物长时间滞留在肾内，加重肾脏负担；糖尿病是引起CIN 的独立危险因素。因此必须严密监测血糖、血压水平，使其控制在正常范围, 减少对肾功能的进一步损害。
3）给予患者心电监测并指导卧床休息。研究表明，静息心率增加，肾损害加重，静息心率应低于84次/min[42]。
3.7 饮食护理
一般以高热量、高维生素的流质或半流质为主。补充水分，增加尿量，促进造影剂排出，减轻肾脏毒性[3]。术后24h 内尽量不食高蛋白饮食，低盐、低脂、低胆固醇，以利于造影剂的排泄。根据患者血糖及肾功能情况，适当调整。如糖尿病患者注意限制糖的摄入，肾功能不全患者采用优质低蛋白饮食，少尿期患者限制盐的摄入，多尿期可适当增加盐的摄入，以补充尿液中盐分的丧失[5]。 4 小结
水化疗法是一种简单、有效和经济的预防CIN 的方法，其预防作用得到了公认，但目前应用方法尚未统一。虽然多项研究表明静脉水化可有效预防CIN 发生，但口服水化以其独特的优势，如简便，不良反应少，能够缩短住院时间，节约医疗资源，提高患者舒适度，出院后可继续水化等，正逐渐成为临床常用水化治疗方法。此外，水化治疗的护理还尚未形成统一标准规范，对于某些具体的护理措施，仍需进一步研究，如：取消术前禁食禁饮的安全性；最佳的口服水化液的选择；考虑不同患者具体情况，经口水化最佳方法以及评价充分水化的指标是24 h 入量，还是尿量等等。因此对于口服水化治疗的护理方案及护理流程的规范化等方面的研究具有广阔的空间、重要的意义和广泛的应用前景。
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