人工耳蜗手术后的听觉语言康复训练 [转贴 2006-03-19 09:48:06]
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近几年人工耳蜗技术在我国发展很快，给重度
聋、极重度聋甚至全聋患者带来了福音，许多经过康复训练的小儿取得很好的效果，以进入普小和普幼学习。成功的手术是使这些聋儿回到有声世界的基础，术后长期科学的康复训练是使他们回归和参与社会的必备条件。
聋儿的听觉言语训练应符合小儿语言发展规律，按聋儿“听力年龄”分阶段从浅到深逐步进行。大体可分为三个阶段，即听觉训练阶段，词汇积累阶段，言语训练阶段。
听觉训练阶段主要是利用聋儿的残余听力去倾听各种声音，唤醒其“沉睡状态”，并经常给予刺激，反复训练，反复强化，使聋儿逐渐适应日常各种声音，步入有声社会。
术后听力训练过程大致遵循声音观察、分辨、确认和理解几个阶段。 声音观察是指让小儿感觉声音是否存在，即声音的“有”与“无”。在开机后的最初一个星期，家长开始注意小儿对声音的反应。分辨是指分辨两组声音是否相同，“一样”与“不一样”。在有选择或无选择的情况下，确认是什么声音，如封闭项试和开放项测试。可在有选择的情况下确认数目（一、二、三）、形状、颜色、大小、长短、多少、高低、万位等，以后逐渐过度在无选择的情况下进行开放式训练。中国聋儿康复研究中心总结多年语训的经验在听觉训练阶段基本遵循以下几个过程：察觉声音的存在，即有声无声；分辨声音；确认，能说出听到的生字、句子；理解，既能明白所确认生字或句子的意思，理解是听觉学习的核心，它是其他的基础，不管如何分解、组合，对听觉进行研究，没有理解是无意义的。理解能力的训练包括聆听和思考能力的训练，可有交往形式的对答，增加听力记忆等。
词汇的积累阶段是在听觉训练基础上辅佐以视觉和其他感觉使他们知道更多社会事物，把看到触到的东西与声音信号结合在脑子里形成信号，使他们逐渐理解言语含义。
语言训练阶段是在词汇积累的基础上，训练聋儿多说，由单字到短句，由简到繁，由少到多，逐渐做到能听懂别人的语言，使别人能听懂自己的语言。 人工耳蜗在未来的十年孕育着数方面的突破。首先，目前最紧迫的问题是解释和预测人工耳蜗存在的大量个体差异，尤其是如何能在术前预测术后的效果，以减轻植入者的心理压力和对植入效果有个理性的期待。除了对耳聋病因、年龄和时间等因素的分析外，使用术前的蜗外电极刺激测量到的电生理和心理物理参数也能帮助预测术后的植入效果。其次，未来的十年里，语音处理器的设计将会因人而异，着重于如何提高效果不好病人的语音识别率，以及对效果好的病人如何增进在噪声中的语音识别率和如何提高声音的质量，包括欣赏音乐在内。未来的人工耳蜗调配，首先是要解决每个病人所能承受的最大通道数目，然后针对个体特征在决定语音处理器和刺激蜗内电极的数目。未来的十年里，大规模集成电路的发展将导致人工耳蜗的微型化，使全植入式的电子耳蜗成为可能。全植入式的电子耳蜗可能使用病人本身的鼓膜作为麦克风，利用人体的生物电或体内埋藏电池作为运转体内语音处理器的动力。听觉系统可分为外周和中枢处理两部分，人工耳蜗绕过外周系统，直接刺激连接中枢的听神经。未来人工耳蜗可作为一项极有效的研究工具帮助理解正常听觉功能。 很多家长看到人工耳蜗可以提供这么好的听觉补偿条件，以为孩子自然地就能听会说，不再用进行什么训练了。其实这是非常错误的，很多孩子为此耽搁了宝
贵的时间。由于语前聋儿对声音，特别是语音没有什么感受，其听神经长期处于休眠状态，因此在接受人工耳蜗术后，都要通过训练才能学会听取和分辨声音。对于年龄较大，且完全依赖看话交流的孩子，这一过程会更长一些，难度也会更大一些。让聋儿家属正确认识、了解人工耳蜗及相应的训练方法是非常重要的。就语言的发展来说，人工耳蜗和助听器的训练方法没有什么差异。二者的区别在于人工耳蜗术后更侧重于全面细致的听力训练，这是由于人工耳蜗提供的听觉信息与助听器提供的听觉信息不同决定的。应投入大量精力，帮助聋儿养成聆听习惯,培养辨听声音和语音细微差异的能力。
人工耳蜗使用者至少要发展两项听觉能力，才能最好地利用电刺激引发的听觉。一个是对韵律的知觉，包括振幅、音长等方面的信息；另一个是对音调分辨的知觉能力，包括第一、第二共振峰的信息。这两方面的能力要综合发展，其过程大体包括以下几个阶段：
1．察觉：以游戏形式进行听声条件反射训练。
2．分辨：包括音长、节奏、共振峰等的分辨。如分辨元音。元音的主要区别在第二共振峰。舌位靠前的元音第二共振烽频率较高，如i；舌位靠后的元音第二共振蜂频率较低，如0。
3．确认：包括对超切分成分和切分成分的确认。超切分成分包括音长、响度、声调、语气等；切分成分包括音节数量、音素等方面的差异。在这一阶段，聋儿能复述出听到的音、词、句。
4．理解：能明白听到的声音的含义，并能进行交流。
下面介绍具体的训练步骤和方法。
一、感知声音的有无
对声音感知的训练要求比助听器要精细得多。因为人工耳蜗可以察觉到非常细小、广泛的声音。训练步骤主要包括以下几个方面：
1．自然环境声响的感知：要改变戴助听器时只是听鼓声、敲门声等声响的方法，要引导他感受日常生活中所有的声响，如：电话铃声、流水声、杯盘碰击声、音乐声等。
2．语音的感知：观察他能否感受人讲话的声音。开始往往只能在表情、动作上做出反应。要注意给他不同频率、响度、语调、节奏、音长的丰富的语音刺激，而不能是单调乏味的声音。这有利于吸引孩子的注意力，并能培养他分辨特征差异。如：喵——；喵；喵—喵—喵———
训练初期培养良好的学习习惯是非常重要的。要学会聆听、目光接触、共同关注、轮换表达的技巧等。
二、感受声音的差异
在能够察觉声音的存在之后，很多孩子还不能体会各种声音间的差异，经过相应的训练后，才能明白各个声音是不同的，而且不同的声音有不同的含义。例如让他听几种动物的叫声，每种叫声之后分别出示该动物的玩具。反复演示后，他会逐渐把不同声音与不同的动物建立联系，知道它们代表不同的事物。
在这一时期，还可让他感受两个声音是相同，还是不同。这时不需要他表明每个声音代表什么物体，只要能感受声音之间是否有差异就行了。如果在训练中发现这一步骤进行非常困难，应考虑是否需要重新调机。
三、封闭式辨听
训练初期先进行封闭式辨听，也就是给出选择范围，让他听取其中的内容。选择范围应由少到多，开始只是从两、三个里面选择，以后逐渐增加。辨听
内容要遵循以下由易到难的顺序：
1．音节数量不同的词，如：猫一小白兔。
2．音节数量相同的词，如：苹果一香蕉。
3．比较相近的词，包括韵母识别(如：白一拔)、声母识别(如：马一打)、声调识别(如：看书一看树)等。
4．句子辨听，句子由短到长，关键词由少到多。
5．辨听小的故事段落；能听取两个以上句子的言语内容。
四、开放式复述
没有选择范围，训练者任意说一个内容让聋儿复述。开始可以给他提示，提示分为直接提示和间接提示两种，给提示时可以让他看口型。
1．直接提示：提示词就是辨听内容中的一部分。如：先告诉他“洗”，然后让他听“洗脸”。
2．间接提示：提示词不在辩听内容里出现，但有密切关系。如：告诉他“会飞的”，再让他听“小乌”。进一步可以不用语言提示，让他看一幅画，说一些相关的内容。
3．没有任何提示的复述：任意说一个内容，让他复述。
五、开放性对话交流
这时已不再是单纯的模仿，而是在听到和听懂并能表达的基础上进行交往。这是最高的水平，也是每个人工耳蜗植入者的长远发展目标。我们不能期望短期内达到这一水平，而要做好长期训练的准备。这一步骤包括两个层次：
1．相关内容的对话：所问话语之间前后相互关联，由前一句话可以推想后面的内容。这在开放性对话中是比较容易的水平。如：问“你今天去哪儿了?”回答“动物园。”再问“动物园里有什么?”“你喜欢猴子吗?”
2．无关内容的自由对话：每句话之间没有联系，不能猜测，只能靠听。如：“妈妈去哪儿 了?”“你爱吃什么水果?”“外面下雨了吗?”
以上这些听力训练的步骤不是绝对分割独立的，我们可以根据孩子的训练需要，灵活掌握，及时调整。例如：也许他还不能在封闭式辨听中正确指出“刀”或“包”，但已能进行“你叫什么名字?”“你几岁了?”这种开放式简单对话；也许在开放式复述中他常把两个词混淆起来，那么就应回到前面的阶段，让他仔细辨听这两个音的异同。所以这些步骤是可以交叉进行的。
在这里应该强调几点人工耳蜗术后听力训练的原则：
1．设立正确的期望值，确立合理的阶段目标，会很好地促进聋儿康复水平的提高，目标制定不切实际，只会阻碍其发展。由于接受人工耳蜗的孩子之间存在个体差异(耳聋发生年龄、手术年龄、听神经存活数量、电极插入情况、术前持续配戴助听器时间、术前接受康复训练的情况，以及个体认知水平、性格等因素)，训练进度和效果不可能完全一致。因此不要把他们做横向对比，而应根据不同情况设置针对性的发展目标。
2．坚持鼓励引导，要帮助聋儿接受这一新事物，喜欢它并树立信心，而不要对其施加压力。
3．训练初期要提供安静的环境，适当时候开始噪声环境的训练，信噪比可以从十10dB逐渐递减。
4．从熟悉的内容着手，在他听觉水平还比较低时，要用他最熟悉、最喜欢的内容进行训练。
5．提供丰富多采的声音，让他适应各种声音。
6．定期评估，有助于清楚了解聋儿的进步水平，将各阶段进行比较，找出薄弱环节。
参考文献
1．中澳小儿人工耳蜗培训中心：《人工耳蜗教师手册》。
2．香港伊利沙伯医院：《人工耳蜗复康手册＞。
3．吴海生、蔡来舟主编：(实用语言治疗学)，人民军医出版杜，1995。