写在课前的话
发生纠纷的最主要的原因是医师没有与患者进行沟通。目前，有些医师认为只要把患者的病看好了，是否沟通无所谓。这种观点是错误的，医患之间完整的沟通过程，包含了观念、疾病信息和情感等方面的内容。即医师不仅通过语言手段掌握诊治疾病所需的个人、家庭、社会信息，而且还要给予患者必要的情感关怀。
一、案例讨论 案例：王某，女，因感觉心脏不适，到某大医院挂了专家门诊号。患者太多，她怕耽误医师时间，事先把自己的病情归纳好，把准备向医师咨询的问题也事先列好。进入诊室后，她用最简洁的语言对医师讲述了病情。医师听完后，用听诊器听了听她的心脏，就低头开处方。王女士问要不要做个心电图，医师不答话，仍旧写处方，王女士急了，问：“我的心脏到底怎么了”？医师抬起头，把处方递给王女士，“是更年期综合症，都写在病例上了”。王女士是来看心脏病的，没想到心脏病没看好，又多了更年期的病，她心里很紧张，希望医生能给她解释一下，是心脏不好影响了更年期症状，还是更年期加重了心脏病。可医师一句话都不说，拿起了下一个患者的病例本，在旁边等候的患者，立刻让王女士起身。王女士一边站起来，一边急急匆匆的问了一句，“药方里有没有激素，我有子宫肌瘤”。医师摇摇头，开始看下一个患者，王女士只有出来自己看病例。不看还好，一看更生气。医师写的几行字，她一个也不认识。于是王女士将此医师工作不认真，投诉到该院的医务科。
此案例中，纠纷的最主要发生原因是医师没有与患者进行有效沟通。目前，有些医师认
为只要把患者的病看好了，是否沟通无所谓。这种观点是错误的，医患之间完整的沟通过程，包含了观念、疾病信息和情感等方面的内容。即医师不仅通过语言手段掌握诊治疾病所需的个人、家庭、社会信息，而且还要给予患者必要的情感关怀。由于各种原因医护人员与患者的沟通内容仅限于了解病情，而这种了解较多地依靠各种检查诊断仪器，连最基本的看家问诊，也很少用，这样不仅失掉了患者，而且最终失去的将是医师自己。因此在临床工作中，医师应重视与患者之间的沟通。
二、门诊诊疗过程中的医患沟通
（一）门诊工作的特点
1. 诊疗工作的繁重性和时限性。在门诊，特别是在大型综合性医院的门诊，接诊患者比较多，医务人员的诊疗工作十分繁重。有的普通门诊，医师一上午要接诊几十位患者，而专家门诊医师有的也要接诊二十多位患者，甚至有的医师接诊一名患者的时间不到五分钟，时 间非常紧迫。在有限的时间内要完成诊治 ，特别是疑难患者，从询问病史到体格检查，阅读既往诊治的资料，分析病情，作出处置意见，解答患者提出的问题，完成诊治过程中的一系列工作实在不是一件容易的事。
右图的图片是凌晨 6 点在北京同仁医院门诊拍摄的，由此可见，门诊工作的繁重性。
2. 接诊过程的不连贯性和风险性。由于参加门诊工作的各专科医师，多采取定期轮换的方式，不能长期固定在门诊工作，各位专家也是按规定时间参加门诊。而且还有临时公派执行任务、休假等因素，导致门诊医师人员流动相对频繁。因此对来诊的患者，特别是多次复诊的患者，往往会有不同医师的接诊，客观上造成了接诊医师不能全面了解患者诊治的全过程，风险性增强，也造成个别患者沟通上的障碍，因而产生医患矛盾。
3. 就诊环节的关联性和复杂性。从就诊过程来看（见下图），门诊诊疗全过程涉及到导医、分诊、挂号、候诊、交费、检查、治疗、取药等许多环节。患者到医院来就诊，通常必须经过上述环节，因而每个环节都必须设置合理，环节之间必须紧密相连，保证流程顺畅，否则在任何一个环节出现问题，都会影响患者的整个就诊过程。
（二）门诊病人的心理行为特征
由于门诊诊疗全过程过于复杂，以及患者对门诊环境的生疏，加之疾病的痛楚，常使患者产生复杂的心理活动。
1. 焦急心理。患者在候诊时焦虑烦燥的心理最为明显，特别是病情较重，自我诊断不清时，更是迫切希望就诊，以明确诊断，及时治疗。患者常表现坐立不安、来回度步、不断询问就诊的号码。围观医师的诊疗，遇到和自己疾病相类似的患者又急于知道其诊断结果，往往喜欢偷听、偷看诊疗过程以探听医师的医术是否高明。
2. 恐惧心理。门诊患者多是因为感到不适，自觉就诊的。从健康人进入患者的角色，角色的改变和疾病的不确定性，造成患者行为退化，患者容易表现出紧张、焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪。怀有这种心理的一般是儿童或很少看病的成年人，尤其是儿童患者惧怕打针，担心疼痛，看见穿白大衣、戴口罩的医护人员，多表现为哭闹，消极不合作。成人表现为肌肉紧张。
3. 被尊重和被重视心理。病人几乎都具有被尊重和被重视的心理需要。病人认为自己患病了，能力下降，情感脆弱，社会适应力下降，应该受到医务人员的重视和关怀。因此对不紧不慢、随随便便的医护人员非常不满。
4. 择优心理。寻求名医诊治的心态是大多到门诊就医的患者的共有特点，希望尽快明确诊断，采取最佳的治疗方案。担心医务人员的技术贻误病情，带来伤害。因此他们对医务
人员的一言一行都很关注。医务人员稍不符合他们想象的言谈举止，就会引发患者心理的强烈变化，这样不仅会影响治疗效果，而且会引起医疗纠纷。
既然我们已经学习了门诊工作的特点以及门诊病人的心理行为特征，那
我们在门诊与病人进行沟通时需要注意什么呢？
（三）门诊医患沟通的途径与方法
1. 候诊时的医患沟通。患者来到医院在门诊大厅候诊的一段时间，主要表现为焦虑、不停地看表，或者站起来活动腿脚，或到门口探听就诊进展，询问护士自己还要等待多久。既害怕没听到护士报号，错过号再次排队，又害怕个别患者插队，延长时间，耽误检查。此时，作为门诊的医护人员要善于掌握患者的不同心理特点，与患者进行有效沟通，减轻患者的紧张、焦虑心理。
可以采取以下方面的一些措施：（ 1 ）改善候诊环境。如右图所示，是一家医院的候诊室，给病人舒适、温馨的感觉。虽然目前我国绝大多数医院不能提供如图中所示的就诊环境，但这是医院未来发展的方向。（ 2 ）护士应及时通报各诊室的情况，缓解患者焦虑的心情。（ 3 ）有些医院在候诊区设置电子显示屏，除滚动播放就诊引导外，还随机播放各类宣教的知识。（ 4 ）采取其他的一些方法，例如有一家医院在元宵节前夕，在医院的候诊区挂上一盏盏灯谜，患者可以边猜灯谜边候诊，这种轻松、愉快的小活动，可以在一定程度上缓解患者就诊时焦虑、紧张的心情。
2. 门诊诊疗中的医患沟通。
（ 1 ）用非语言沟通。非语言沟通是指通过面部表情，身体姿势、声音、手势、抚摸，眼神交流等与患者沟通。非语言信息是一种不清楚的信息，但它往往比语言性信息更真实，
因为它更趋向于自发和难以掩饰。医务人员的表情、眼神，甚至是否抬头正视患者，都会对患者心理产生巨大的影响。曾经发生这样的一起案例。一个患者投诉一位医生，说那位医生在整个接诊过程中都没有抬头好好地看我一眼，居然就把处方开出来了。院方查看病例，发现医生记录了病人的主述要点，用药也对症，从诊断病情到处方都是正确的。
医院病人太多是挑战当今医患难沟通的一大客观因素，作为医
生应该如何办呢？
（ 2 ）语言沟通。医学之父-希波克拉底曾经说过，医生有三宝语言、药物和手术刀。通过这句话我们可以知道，西伯克拉底认为，语言、药物和手术刀在治疗中具有相等的效力。语言是交流的工具，是建立良好医患关系的重要载体。医护人员必须善于应用语言艺术，达到有效沟通。使病人能积极配合治疗。因此医护人员一定要重视语言在医患沟通中的重要作用。在细心聆听患者陈述的基础上，评价患者提供各种资料的相关关系和重要性，询问出完整的疾病资料，抓住重点，深入询问，尽量引证、核实，观察患者的面容表情、言谈举止，领会患者关注的问题，对疾病的看法，对诊断和治疗的期望。在问诊方法上要因人而异，如对少言寡语者要耐心有序、循序渐进地询问，对滔滔不绝者要规范言语，巧妙转问，化整为零的询问。在临床实践中，医护人员应熟练运用安慰性语言、鼓励性语言、劝说性语言，积极地暗示性语言。
下面重点来看一下这几种语言：
第一个是安慰性语言。医务人员对病人在病痛之中的安慰即温暖式、沁人肺腑的，所以医护人员应当学会讲安慰性语言。如在面对一个较长时间无人来看望的老年病人，医生一方面通知家属、亲友来看望。一方面对病人说您住进医院有医护人员的帮助，您的家人们就会放心。现在社会竞争压力很大，他们的工作也很忙，过两天就会来看您了。
第二个是鼓励性语言。医务人员对病人的鼓励实际上是对病人的心理支持。对调动病人与疾病做斗争的积极性是非常重要的，所以医护人员应当学会对不同的病人说不同的鼓励性语言。例如对即将入院的病人说，我们这里经常治您这种病，比您重得多的都治好了，您这
病一定能很快治好的。对病程中期的病人则说，治病总得有个过程，贵在坚持。对即将出院的病人可以说，出院后要稍加休息，您肯定能恢复的。
第三种是劝说性语言。病人应当做，而一时不愿意做的事，往往经医务人员的劝说后顺从。例如有一位 52 岁的男性早期胃癌患者，因害怕不肯接受手术，家人再三劝说无效。而医生的一席话，却让他愉快地接受了手术。医生说做手术只是临时几天的痛苦，过四五天就没什么大问题了，我虽然参加工作才三年，但在这个病房里处理过大约八九十位像您这样的病人，他们恢复得都很好，有很多身体条件不如您的，都顺利做完了手术。刚刚张老师还来做术后复查呢。他现在都恢复正常工作了。我把他叫过来跟您聊聊。当然，榜样的力量是无穷的，最后结果颇佳。
第四种是积极的暗示性语言。积极性的暗示性语言，可以使病人有意无意的在心理活动中受到良好的刺激。比如看到病人精神比较好，医生就暗示说，看来您的气色越来越好，这说明治疗很有效，只要您坚持，病肯定会好的。
（ 3 ）提出合理的治疗方案，及时与患者沟通。
首先，告知患者病情的风险程度，有些疾病，发展变化急剧，病人家属不能接受。如肾病综合征的病人，初期高度水肿，治疗中尿量明显增多，但此时脱水、高凝、易发生栓塞，如脑梗塞、心肌梗塞等，病情再次转危，因此要让家属、患者了解所患疾病风险，使之有足够的心理准备，以配合进一步的治疗。
第二个方面，征求患者对治疗方案的认同。有些疾病治疗方案的确定，要依据患者本身的病情、病理类型来确定，由于目前同类药品的可选择性、费用的差别，医生要综合考虑并反复向病人及其家属做解释和交代。例如对于急进性肾炎的患者，应根据病理类型选择最佳治疗方案，如为抗肾小球基底膜新月体肾炎，除须血液透析，还需血浆置换，减轻体内抗原抗体反应。费用极为高昂，但由于该病病情凶险，预后差，死亡率高。而肾脏生存率低，因此患者所付费用与预后并不一定成正比，所以医生要与患者及家属积极沟通，提出可行的若干治疗方案，并对这些方案产生的效果给予科学的预测，要尊重病人和家属对治疗方案的选择权，提出合理建议，以确定最终的治疗方案。
第三个方面是引导患者配合治疗。医生以扎实的医疗专业知识，通俗易懂的语言，向病
人讲解其治疗方案的科学依据，使病人可以安心接受治疗，例如中末期肾脏病患者进行血液透析或腹膜透析治疗，医生需要实事求是向病人和家属交代病情，谈疾病的程度，谈该治疗的必要性，谈正确的对待疾病，讲治疗效果好的病例，增强患者的信心，谈进行透析或移植虽然需要雄厚的经济基础，但毕竟技术比较成熟，可以挽救生命，谈不要有病乱投医，选择正规治疗，把钱花在刀刃上。同时医生要充分认识病人身心痛苦和经济负担，给予同情和安慰。鼓励病人能够积极面对现实，保持最佳的生存状态。
关于改善候诊室的医患沟通，以下不正确的做法是（） A. 允许医师的熟人插队
B. 改善候诊环境
C. 护士应及时通报各诊室的情况
D. 在候诊区设置电子显示屏
正确答案：A
解析：改善候诊环境、护士应及时通报各诊室的情况、在候诊区设置电子显示屏以及采取其他的一些方法，都可以缓解患者的紧张情绪，改善医患沟通。反而，允许医师的熟人插队，会造成患者的紧张、焦虑，故答案为A。
三、住院诊疗过程中的医患沟通
此部分内容主要包括住院患者的心理特点及在住院诊疗过程中医患沟通的途径和方法以及沟通时应注意的事项，在临床上常见忽视患者心理的现象。
（一） 住院患者的心理特点
住院患者的心理特点表现为以下几个方面：
1. 不安全感。患者患病住院治疗，意味着病情较为严重，或较为复杂，因此可能产生不安全感。病危的患者还面临着死亡的威胁，忧心忡忡。
2. 孤独感。患者离开自己熟悉的家庭环境与工作环境，来到陌生的医院病房，心情抑郁、情绪低沉，易产生孤独感与寂寞感。
3. 牵挂感。患者住进医院还常常牵挂家庭生活的安排，子女的教育与自己的工作等问
题。这无疑增加了患者的心理负担，影响了患者的情绪稳定。针对上述患者入院的心理特点，医务人员与家属要安慰与鼓舞患者，激发他们与疾病做斗争的积极性，增强他们战胜疾病的信心，医务人员应主动接触患者，尽量表示亲切和热情。根据患者病情给予指导，家属要在医院规定的探视时间内来探视患者，这些都有助于消除患者的不安全感、寂寞感和孤独感。
（二） 临床上常见的忽视患者心理的现象
1. 在患者面前谈论病情。在我国各家医院都有医疗查房制度。科主任或者是专家带领一个或几个年轻医师在患者面前谈论病情，甚至采用很多让患者听不懂的医学术语，未顾及这种做法对患者会产生什么样的影响。
2. 轻视病情相对较轻患者的心理活动。一个病区住着一类疾病的患者，症状有轻有重，对医务人员来说，更重视躯体疾病较重的患者。有的患者虽然躯体疾病症状不重，但是心理承受能力差，心理改变的程度重。因此医务人员应重视这类病人的心理变化，给予适当的心理引导。
（三） 在住院诊疗过程中医患沟通的途径和方法
1. 办理入院手续时的沟通。当患者办理住院手续，补缴预交款，进行结算，查询费用时，住院处工作人员应当向患者介绍本院的物价执行标准，并说明费用发生的原因和记帐流程，以消除患者的误会。其次，病区工作人员，无论是谁，发现患者新来入住，均应主动热情上前招呼，并联系值班护士，予以接待。值班护士接待新患者后，在安排病床以后，及时向患者告知住院须知，注意事项，生活指南。确定经治医师、责任护士后，应当告知患者经治医师、责任护士的姓名及称呼，并在床头卡上予以注明。
2. 入院初期的沟通。当班医生发现新患者入住，应主动与患者打招呼。告知住院诊疗程序，消除着急、紧张情绪，取得患者的配合，护理程序一经结束，当班医生立即开始诊疗程序。接诊前应向患者介绍自己的姓名，态度要热情、诚恳，首次病程记录书写完成以后应立即与患者和家属就初步诊断可能的病因、诱因、诊疗原则和进一步检查的内容、饮食、休息、注意事项等情况进行初步沟通。
3. 入院三天内的沟通，医护人员在患者入院三天内必须进行正式沟通。医护人员应向患者介绍疾病诊疗情况，主要诊疗措施，取得的预期效果，以及下一步治疗方案，需要患者
在哪些方面予以配合。以及患者对诊疗的意见，等进行广泛的沟通。
4. 住院期间的沟通。医务人员如果发现患者病情发生变化，以及在做有创检查、风险处置前后、变更诊疗方案，贵重药品的使用、欠费，及重症患者、及重症疾病的转归，以及术前、术中改变手术方式，麻醉前、输血前、以及使用超医保范围药品项目时，与患者进行沟通。
5. 出院时的沟通。医护人员除正常开具出院证、出院记录外，应向患者明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱、以及出院的注意事项、随诊以及随诊的时间。需要时应向患者出具诊断证明，以及病例复印件。
（四）沟通时的注意事项
1. 沟通时应力求使用表达贴切的通俗语言，可借助于实物、图谱、标本、模型等对照讲解，以便于患者的理解。
2. 沟通要注意内容的层次性，要根据病情的轻重缓急，复杂程度及预后，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者及其亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式进行沟通。
3. 对于疑难、危重患者，由患者所在科室或小组共同与家属进行正式沟通。对于治疗风险大、效果理想、及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后，由科主任为主集体与患者进行沟通。
4. 对于医疗活动中可能出现问题的患者，应立即将其作为重点对象有针对性的进行预防性沟通。
5. 诊断不明或者病情恶化时，科室内医护人员应先进行讨论，统一协调后再行沟通。避免患者的不信任或产生疑虑。
6. 要做好沟通记录，医务人员的每次沟通都应做病程记录，或护理记录中有详细记载，记录的内容有时间、地点、参加的医护人员，及患者、亲属姓名，实际沟通的内容，沟通的结果，重要的沟通记录应当由患者签署意见，并且签名。
（五） 案例讨论
患者，男，52 岁，因反复发热、咳嗽、咳痰三年，症状加重，伴发热一周入院。无吸烟史，患者三年前因受凉后出现发热、咳嗽、咳黄浓痰，而首次入住本院呼吸科。入院后检
查白细胞总数及分类中性粒细胞增高，胸部 X 光片提示，左下肺炎。经敏感抗生素治疗两周后，肺炎吸收，临床症状好转而出院，出院时仍有轻度咳嗽和咳痰。此后的三年内患者一直有咳嗽、咳痰，有时痰中带血，症状时轻时重，每应发热都需要住院治疗，每次住院摄片均显示不同部位的肺部炎症。每次经感染治疗数周，肺部炎症吸收、症状缓解而出院。本次又因咳嗽、咳痰加重伴痰中带血一周而再次入院。入院后，胸片及 CT 检查提示两下肺纹理增多，右下有片状阴影，显微支气管镜检查提示，弥漫性支气管慢性炎症。痰涂片、抗酸杆菌三次均阴性，诊断为肺炎。均抗菌、消炎、止咳、化痰治疗症状部分缓解，肺部感染灶也明显吸收。病情虽有好转，但是患者对自己反复肺部感染，反复住院十分不理解，意见很大。认为自己的病越来越重，住院时间越来越长，治疗效果越来越不好，与医生的治疗方案不好，抗生素停用过早和医生没有经验有关。要求医生和呼吸科给个说法。
我们思考以下两个问题。由于病人反复住院，病人的心理行为发生哪些
改变？作为医务人员如何和病人进行沟通？
1. 案例评析
首先，分析一下病人的心理变化。第一个表现是焦虑。患者从三年前的健康人到近三年经常出入医院，这一转变除了给他生理上带来伤害外，也严重影响了他的工作和生活，为此患者表现出烦燥和焦虑。第二个表现是悲观。三年来的肺部感染，反复治疗，周而复始的过程，让患者对疾病治愈产生了怀疑。日久便渐渐悲观起来，认为自己的病可能治不好了。第三个是不满。最初对肺部感染较好的治疗效果，患者是心存感激的。但随着病情的反复和肺炎间隙期常年的咳嗽，咳痰和咳血，患者对医生的这种治疗产生了怀疑。同时他将自己的病情与以后肺炎患者比较，认为其他人的治疗好转，而且并没有像自己一样反复发作，医师对此也没有令人满意的解释，故心生不满，终于在本次入院后造成了纠纷。
病人提出问题后，病区十分重视，立即组织全科医生进行会诊。讨论的主要问题是“患者中年男性，无特殊嗜好，为何反复肺部感染？”。追溯病史，患者近三年来，常感口干、眼干、泪液分泌减少，经过充分讨论，集思广益，考虑到患者的反复腹部感染，极有可能是全身性疾病的肺部表现。复习文献发现，反复肺部感染是原发性干燥综合症的重要临床表现之一，遂给予患者查血清抗 SSA 和抗 SSB 均为阳性。泪液滤纸实验阳性，下唇黏膜活检显示灶性淋巴细胞浸润，结合病史修正诊断为原发性干燥综合症。按该病治疗投以激素，一周后症状缓解，一月后咳嗽、咳痰症状基本消失，随访至今，患者再无肺部感染出现。随着病情的好转，病人情绪也明显好转，并主动为自己的不理智言行表示道歉。医师们也进行了适当的自我批评，双方沟通良好。
2. 此案例沟通要点
第一点，必须针对患方的意见进行沟通。该例纠纷的引发主要是治疗效果不好，诊断不明了。医方积极主动组织会诊，最终明确了诊断，进行针对性的治疗并取得了很好的疗效，解决了病人的问题，因此纠纷也就迎刃而解了。相反如果不是这样，无论医方如何做工作，也无论怎样解释，都不能解决问题。
第二点，预防医疗纠纷最好的方法是对每一位患者负责。该案例的诊疗过程医方存在着几点不足：其一，病史询问不详细，疏漏了干燥综合症的相关病史。其二，医生的责任心不够。患者多次入院治疗，主要每次经治的医生不一，但是医生应该将病人的屡次入院联系起来看，调阅病人的既往病例，就会发现其中的问题。提出会诊，讨论，从而尽早、进行进一步的检查，该例纠纷是可以避免的；其三，医生的临床经验不足。该例在长达三年的治疗中，历任管床医生均没有很好的研究病情，只是简单作为肺部感染来处理。作为呼吸科、专科医生而言，当病情不符合一般规律时，应该想到其他问题。至少问题的提出应该是医生，而不
是病人。作为专科医生，必须要有过硬的专业基础，方能为病人解决问题，才能最大限度地减少纠纷的发生。
四、小结
本次课程共涉及两个方面问题：第一，关于门诊诊疗过程中的医患沟通。讲述内容包括门诊工作的特点，门诊病人的心理行为特征，在门诊诊疗过程中医患沟通的途径与方法；第二，住院诊疗过程中的医患沟通。讲述内容包括住院患者的心理特点，临床上常见的忽视患者心理的现象，在住院诊疗过程中，医患沟通的途径与方法，以及沟通的注意事项。其中，在门诊诊疗过程中，医患沟通的途径与方法以及在住院诊疗过程中，医患沟通的途径与方法，及沟通的注意事项是本节的重点。
本节课的主要内容是关于门诊诊疗过程中的医患沟通和住院诊
疗过程中的医患沟通。门诊诊疗过程中的医患沟通讲述内容包括门
诊工作的特点，门诊病人的心理行为特征，在门诊诊疗过程中医患
沟通的途径与方法。住院诊疗过程中的医患沟通，讲述内容包括住
院患者的心理特点，临床上常见的忽视患者心理的现象，在住院诊
疗过程中，医患沟通的途径与方法，以及沟通的注意事项。其中，
在门诊诊疗过程中，医患沟通的途径与方法以及在住院诊疗过程中，
医患沟通的途径与方法，及沟通的注意事项是本节的重点。