西安市工伤保险医疗(康复)费用挂账通知单

西安市工伤保险医疗(康复)费用挂账通知单

挂账编号: 单位名称 经办人 职工姓名 工伤时间 挂账类别

□ 门诊

单位编号 联系电话 性别 工伤确认部位

□ 住院 □ 康复

办公室:

手机:

身份证号码

拟就诊医疗机构名称

申请单位 意见 (印 章) 年 月 日

工伤保险 经办机构 意见

经审核该单位足额缴费,职工正常参保,同意医院挂账管理。

(印 年 月

章) 日

定点医院 工伤保险 办公室 意见 年 备注

(印 月 1、 住院审批 7 日内到医院实行挂账管理; 2、 就医时还需同时携带工伤职工本人身份证原件。

章) 日

说明:此表由用人单位申请工伤医疗费用挂账时填写; 本表一式三联,参保单位、工伤保险经办机构、协议医疗(康复)机构各留存一联。


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