川乌中毒6例病例分析
菏泽市中医医院 宋述菊，宋凯
摘要：目的 分析6例中毒，2例死亡病例的致死原因。方法 通过6例中毒2例死亡病例的分析，讨论川乌草乌的毒性、导致中毒的原因和毒性表现。结果 其中4例为川乌草乌使用过量，2例为煎煮时间过短导致中毒。结论 为避免有毒中药中毒反应的发生，应因病施治，严格掌握用药剂量，并向患者交待使用注意事项。
关键词：川乌；草乌；毒性；病例
川乌、草乌同为毛茛科植物，川乌为乌头的干燥母根或较小的子根、草乌为附子同属的多种植物的干燥块根，功效同川乌，但毒性大于川乌，其性味辛、苦、热；有毒。归心、肝、肾、脾经。临床用其炮制品，功能为祛风除湿，温经止痛。主要用于治疗风寒湿痹、半身不遂、头风头痛、坐骨神经痛，寒疝腹痛和跌打肿痛等，但在治疗过程中，往往因服药过量，导致中毒，中毒时对神经系统和循环系统为主，其次是消化系统症状，如口舌、四肢麻木，流涎、恶心呕吐、疲倦、呼吸困难，肌肉麻痹，脉膊不规则，血压下降，面色发白，瞳孔散大，甚至突发死亡。现报道6例中毒事件，以提示临床慎用这两种中药。
例1：患者，女性，54岁，因风湿性关节炎，购买安徽亳州某药厂自制中药粉剂，装胶囊服用，厂家告知每次服两粒，一日三次，病人求愈心切，为求速效而每次服四粒，服药七天后，患者开始出现口周麻木、面部肌肉震颤、流涎、频繁呕吐、四肢麻木、乏力倦怠，胸闷等症状。家属请村医诊视，用药两天无效，遂将患者转送医院进行诊治。心电图显示窦性心动过速、频发室早，二联律，诊断为川乌、草乌中毒。立即给予，阿托品、利多卡因静脉注射，恢复为窦性心率，再给予吸氧，补液，心电监护，次日凌晨3点出现呼吸困难，呼吸频率13—16次/分，血氧饱和度下降至80%，遂给予可拉明，洛贝林静脉注射，血氧饱和度短暂上升后继续下降。8点左右，患者出现意识模糊，血压下降至85/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) ，呼吸表浅，心率52~73次/分，律不齐，遂转入重症监护病房，行经口气管插管，呼吸机正压辅助通气，静脉注射利多卡因5 0mg，快速输液 , 多巴胺维持血压抢救，患者反复出现心脏呼吸停止，2天后抢救无效死亡。死亡诊断：主要死亡原因为与服用中药有关的呼吸肌麻痹，心律失常。
例2：患者，男性，67岁，因恶心，呕吐咖啡样物1天，双上肢麻木、乏力、心慌、胸闷6小时入院。患者3天前因风湿性关节炎，腿痛，开始服某诊所处方汤药(内含川乌15 g)，服第三剂后1小时出现恶心，呕吐胃内容物及咖啡样物5～6次。经村卫生室对症治疗，症状减轻，但出现双上肢麻木、乏力、心慌、胸闷、行走不稳，转入我院。入院查体：T 36.4℃，P 72次/min，R 19次/min，BP 125/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，精神差，心肺(-)，腹软，胃脘部轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，腹水征(-)。神经系统：语言流利，智能正常。四肢肌力5级，肌张力降低，腱反射消失，双上肢呈长手套样浅感觉减退，上肢共济运动失调。呕吐物常规：红细胞++，OB(+)，血常规：白细胞13.4×109/L,血红蛋白106g/L,血小板156.2×109/L，肝功能：ALT 78 U/L，AST 96 U/L。心电图正常。诊断：急性川乌中毒，急性上消化道出血。入院后立即予止血，止吐，抑酸保护胃黏膜，保肝降酶，预防感染，维生素B1、维生素B12及补液支持治疗，病情渐好转，一周后痊愈出院。
例3：患者，男性 ,70岁，因恶心呕吐咖啡样物2小时入院。患者 2小时前饮含生川乌、草乌的药酒约 15 0ml （药酒浸泡十余天） , 半个多小时后感口舌麻木、胸闷、胃脘痛、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物及咖啡样物，夹有黑色血凝块，量约1000ml ，急诊接入我院。查体 :血压 110/70mmHg(1mmHg= 0 133kPa) , 神志清, 面色萎黄 , 双瞳等大 , 腹软，胃脘部压痛，心率68次/min , 律齐, Ⅱ度 1型房室传导阻滞。急查血常规：WBC11.6×109/L，血红蛋白98g/L，呕吐物常规：红细胞+++，OB(+)。诊断急性川乌、草乌中毒，急性上消化道出血。给予吸氧，心电监护，止血，止吐，抑酸保护胃黏膜，补液维持水电解质平衡及对症治疗,
七天后痊愈出院。
例4：患者，女性 ,81岁 , 因风湿性关节炎，腿痛，服某乡村医生处方川乌10g 、草乌10g 、服药后约1小时感心慌，胸闷，轻微憋喘，三小时后胸闷加重，喘促，呼吸困难，急来我院，入院时神志欠清，不能应答，呼吸急促，呼多吸少，口唇紫绀，四肢末端发凉，测血压140/50mmhg，双瞳等大等圆，直径约4mm ，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，满布干湿性罗音，心电图示快速性房颤，急给予50%GS20ml+西地兰0.2mg 静脉注射，5%GS250ml+氨茶碱0.5+地塞米松5mg 静脉滴注，送入重症监护病房。给予高流量吸氧，心电监护，监护示阵发性室性心动过速，再予利多卡因50mg 静脉注射，20分钟后呼吸微弱，呈叹气样呼吸，突然心电图呈直线，血压测不到，意识尙失，大动脉搏动消失，瞳孔散大，对光反射消失，给予胸外心脏按压，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，并给予付肾素1mg 、多巴胺40mg 、可拉明0.75静脉注射，后以5%GNS250ml+多巴胺200mg+可拉明3.75静脉滴注，血压仍测不到，无自主呼吸，监护示室颤，给予360J 电除颤两次无效，两小时后宣布临床死亡。死亡诊断：心律失常，呼吸衰竭，川乌草乌中毒？
例5：患者，男性，64岁，因风湿性关节炎，服用河南某药厂自制中药丸（内含川乌，草乌成分），厂家告知每次服6粒（约3克），一日三次，患者服药十余天后，开始出现心慌、胸闷、恶心、呕吐、全身及口周麻木、感觉异常等症状，来我医院就诊。门诊查心电图显示：心率46~58次/分，律不齐，频发室早，1度房室传导阻滞，诊断为川乌、草乌中毒。收住病房后立即先给予利多卡因静脉推注50㎎，继以1㎎－2㎎／分的速度静滴维持。阿托品3mg 静脉注射，继采取阿托品和利多卡因同瓶静滴静脉滴注，同时吸氧，心电监护，补液及对症处理，两天后心慌、胸闷、恶心、呕吐、全身及口周麻木、感觉异常等症状消失，七天后痊愈出院。
例6：患者女性，48岁，因风湿性关节炎，服用我市某乡镇个人诊所自制中药粉剂（内含川乌，马钱子成分），每次服一搪瓷（约6克），每日服三次，服五天后出现恶心呕吐，全身水肿，到县人民医院就诊，查肾功肌酐1052umol/L，尿素47.1mmol/L，诊为川乌，马钱子中毒，急性肾功能衰竭，建议透析治疗，转来我院。入院后完善辅助检查，给予保护胃黏膜，止吐，保护肾功能，利水消肿及对症处理，同时行血液透析治疗，诱导透析三次后，血肌酐降至452umol/L，尿素22.6mmol/L，再血液透析两次，每次透析4小时，根据水肿程度设定脱水量，肌酐降至168umol/L,，尿素17.2mmol/L，各种症状消失，停止透析，继以保护肾功能治疗，十二天后痊愈出院。
讨论
1．川乌、草乌中均含有多种生物碱，其中主要为乌头碱，属剧毒类，其中酯型乌头碱毒性最大。其毒性表现如下：
（1）心血管系统 胸闷、心悸，血压下降(甚至测不出) 和各种类型的心律失常，包括窦性心动过速、窦性停博、房颤、多源性室性早博、频发室性早博呈二联律、三联律、室性心动过速、室颤、房性传导阻滞、左束支传导阻滞，并可导致休克，甚至死亡。
（2）神经系统 对神经末梢及中枢神经系统均有先兴奋后抑制作用。表现为口舌、四肢及全身麻木，口腔或全身烧灼感，头晕、面色苍白，出汗，四肢厥冷，烦燥不安，继而四肢抽搐，强直，嗜睡，谵妄，神志不清等，个别病例出现四肢瘫痪。
（3）消化系统 流涎，吞咽困难，恶心呕吐，甚至口吐白沫，或呕吐咖啡样胃内容物，解黑色稀便；腹痛，腹泻，里急后重，类似痢疾的表现。有报道引起中毒性肝炎继发肝硬化腹水。
（4）呼吸系统 气短，呼吸困难，紫绀等，最终可因呼吸麻痹而死亡。
（5）泌尿系统尿少，排尿困难，尿闭，甚至急性肾功能衰竭。
（6）个别视物模糊，失明，耳鸣，尿闭。上述6例所表现的症状，是乌头碱中毒的典型
症状。
2．医生在处方时，应注意制川乌、制草乌的用量。而且由于两药同用时毒性可累加，所以还应注意到病人的个体差异，对初诊患者应按《中国药典》规定的最小剂量开始应用，根据其服药后的反应，逐渐增加用量。并嘱患者服药后若出现口唇发麻、恶心呕吐、心慌、胸闷、感觉异常等不良反应时，立即停药并及时到医院诊治。上6例患者所服药物中含制川乌、制草乌均超过《中国药典》规定的1.5～3.0 g之限量。
3．医生要在处方上标明另包先煎，并使患者掌握煎药和服药的方法。长时间煎煮可以将酯型乌头碱水解成毒性小的乌头原碱，其毒性仅为乌头碱的1/4 000～1/2 000。临床有超量使用而未发生中毒的报道［2～5］，都要求先用凉水浸泡1 h后，先煎0.5～1 h，再与其他药同煎。而此6例处方都未注明单包先煎，患者按常规与其他药一起煎，煎煮时间过短(0.5 h 左右) ，导致乌头碱水解不完全，引起中毒。
4．其中3例患者均在个体诊所取药，其所用药品进药途径不清楚，质量难以保证。生川乌、生草乌为国家规定的毒性中药管理品种，临床所用炮制品因炮制方法及炮制条件不同，毒性成分(酯型生物碱) 的含量相差较大。所以中药加工企业必须严格按照GMP 标准进行炮制，医药企业和医药单位在进货时也要通过正规的途径，严禁未加工的生品或炮制不合格的药品流入市场。
5．制川乌、制草乌等含有乌头碱的中药，使用恰当、切中病机，的确可以力挽沉疴，攻克顽疾，但必须认识到其毒性可危及患者生命。为了避免中毒反应的发生，安全合理地使用毒性中药，不仅要求医生对证下药，注意使用剂量，并应向患者交待煎药和服用方法；药房也应把好药品质量关，药师在调配处方时严格审方，对超剂量、不合理处方要拒绝投药，及时与处方医生沟通，并向患者说明用药的注意事项。医药人员共同运用现代科学技术，开展中药功效和不良反应的研究，才能确保中药饮片和制剂的质量，安全、有效、合理地应用，促进民族医药的发展。
参考文献：
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草乌是药更是毒
一、草乌的分类
乌头（RadixAconiti ）属植物品种繁多，世界上有250种之多，我国产约150种以上。同属于毛茛科植物，其中《中国药典》（2005年）收载主要有川乌（毛茛科植物乌头的干燥母根）、草乌（毛莨科植物北乌头的干燥块根）、附予（毛茛科植物乌头的子根的加工品）又称附片。其他同属植物如黄花乌兰又名关白附、竹节白附、黄乌拉花、百步草、山喇叭花、乌拉花等；白嵩乌头又名雪上一枝蒿、短柄乌头等。黄花乌头为毛茛科植物黄花乌头的块根；白荔乌头为毛茛科植物短柄乌头的块根。
二、草乌的毒性及危害
云南民间习用的草乌主要有黄草乌、小白撑（滇中以北地区）、雪上一枝蒿（滇西北）、大草乌（滇中及滇东北地区）等。都属于野生毛莨科乌头属植物，主要含二萜警生物碱，如双酯型的乌头碱、中乌头碱、次乌头碱、杰斯乌头碱、异翠雀碱等，此类生物碱毒性大，是乌头中主要的毒性成分。单酯类型生物碱如苯甲酰乌头碱、苯甲酰中乌头碱、苯甲酰次乌头碱，此类生物碱毒性仅为双酯型生物碱的1l00一l000。乌头碱的碱性不稳定，不耐热，水煮或浸泡后水解成毒性较弱的乌头次碱或乌头原碱。药理作用为：一是类异丙肾上腺样作用，增强心脏异位起搏点的兴奋性。引起室早和室速。二是兴奋迷走神经，引起传导系统减慢而致传导阻滞。患者中毒原因为乌头碱分解不彻底，未完全水解为毒性较弱的苯酰乌头原碱和乙酸。生品不作内服。人中毒量川乌为3—90g ，草乌为3—4.5g ，黄花乌头15—24g ，乌头碱口服0.2mg 或乌头酊5mL 可发生中毒反应；乌头碱2—4mg 或乌头酊20ml 可致死亡。据报道用黄酒冲服乌头生粉0.3g 即可中毒；饮草乌药酒l0-20ml 致急性骨衰竭；一患者服草乌60g 后3小时死亡；服用黄花乌头3g 多致死。该药主要损害心脏（多见心律失常）及神经系统。
三、中毒症状
乌头类药物均含乌头类生物碱，对心脏毒性大。其中以雪上一枝蒿毒性最剧烈，口服150ml 即可中毒，是川乌、草乌毒性的几十倍。草乌的毒性大于川乌，附子为川乌的子根加工品，其毒性小于川乌。附子药用有三种规格，盐附子毒性大干蒸制过的黑附片、白附片。
乌头碱对中枢神经有强烈兴奋作用。直接作用于心肌，先兴奋，后抑制，用量过大可导致心肌麻痹而死亡。
中毒表现为唇、舌、颜面、四肢麻木及流涎、呕吐、烦操、心慌、心率减慢或心动过速、肤冷、血压下降、早期瞳孔缩小后放大、肌肉强直、呼吸痉挛、窒息而危及生命。
四、注意事项
1、内服用炮制品，禁用生品。
2、掌握适应症，防止滥用。
3、严防超量用药，二次用药需保持一定间隔时间。
4、切忌与酒同服，以免增加吸收。
5、有肝肾疾患及心肌疾患病人慎用；体弱者应减少剂量，阴虚、热症、房室传导阻滞者禁用，孕妇禁用。
出院后备阿托品，急性中毒，5片即可短时间内解毒。