手术申请审批表

手术申请审批表

重大及疑难手术申报审批表

院 外 专 家 会 诊 申 请 书

患者 性别 年龄 科室 床号 住院号 入院诊断: 我自愿申请院外专家来院对

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患者进行会诊 1、申请院外专家会诊原因: (1)进一步明确诊断; (2)来院治疗、手术。 2、申请专家:

医师,职称。 3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。 申请人签字: 时间: 年 月 日 时 分 (患者家属请写明有效证件号码)

科室意见:

主治医师: 科主任:

时间: 年 月 日 时 分 医务科意见:

科主任:

时间: 年 月 日 时 分 院长意见:

签名:

时间: 年 月 日 时 分

常规手术审批表

审批日期: 年 月 日

医院特殊手术审批单

申报科室: 申报日期: 年 月 日

管理部门审核、院领导审批。异地行医手术,需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。


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