医疗器械自查表

北京市医疗器械使用单位年度自查报表

本单位根据《医疗器械使用质量监督管理办法》的规定,开展自查,填报本表,保证所有填报内容真实、有效。

单位名称: (加盖公章)

填表人: (签字)

上报年度: 年 填报日期

联系人: 联系电话:

填 表 说 明

本自查表由医疗器械使用单位的医疗器械质量管理机构或者 质量管理人员进行填报。

医院级别医疗机构需在医疗器械使用监管系统中填写本表; 其他级别医疗机构及其他使用单位根据所在辖区食药监部门要求 网上填报或提交纸质报告。纸质报告不得手写,须打印并加盖单 位公章。打印后报送的自查表不得手写涂改。如有涂改,须加盖 单位公章或由单位负责人签字。

自查结果填写“是”或“否”,填写“否”时应同时注明原因; 如不适用该项目,可按缺项处理,填写“不适用”。

页面某项表格不够填写时,可另加附页。


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